Неврология

Терапия

Dr.Reddy's

Боль в пояснице часто маскирует разные причины — от истинной радикулопатии до миофасциальных синдромов и нестабильности крестцово-подвздошных сочленений. В материале разобран практический алгоритм, который помогает отличить эти состояния на основе клинического и нейроортопедического обследования.

Боль в спине встречается у 80% взрослых хотя бы раз в жизни1, а её причины могут варьироваться от радикулопатии до миофасциальных синдромов и нестабильности крестцово-подвздошных сочленений (КПС).

Как отличить одно от другого?

Алгоритм диагностики радикулопатии пояснично-крестцового отдела

Клиническое обследование с оценкой неврологического статуса — основа диагностики радикулопатии2. Необходимо оценить2:

локализацию боли: L4 — передняя поверхность бедра, L5 — наружная поверхность бедра до большого пальца, S1 — задняя поверхность бедра до пятки и мизинца;

чувствительные нарушения: онемение, покалывание в соответствующих дерматомах;

рефлексы: коленный (L4) и ахиллов (S1) — снижены или отсутствуют;

тесты натяжения: прямой и перекрёстный Ласега — боль усиливается при подъёме выпрямленной ноги.

Отсутствие изменений в рефлексах и чувствительности снижает вероятность радикулопатии и требует дополнительной дифференциальной диагностики2, например, миофасциального болевого синдрома (МФБС) грушевидной и малой ягодичной мышц, а также нестабильности КПС.

Дифференциальная диагностика

Определение зон боли и триггерных точек помогает в проведении дифференциальной диагностики.

Пальпация грушевидной мышцы может провоцировать два типа боли — миофасциальную (от триггерных точек — ТТ) и нейрогенную (ишиас).

Медиальная ТТ: расположена примерно в 5 см от края крестца по грушевидной линии. Боль чаще локализуется в ягодице и по задней поверхности бедра.

Латеральная ТТ: определяется на 10–15 см ближе к большому вертелу. Боль чаще ощущается в зоне КПС.

Обе точки могут вызывать боль в КПС, ягодице и по задней поверхности бедра.

Ведущее значение при диагностике МФБС малой ягодичной мышцы или, как его еще называют, псевдоишиас, отводится нейроортопедичексому обследованию. Выделяют:

латеральные ТТ: локализуются над тазобедренным суставом, боль распространяется по внешней поверхности ягодицы и может доходить до лодыжки;

задние ТТ: расположены ниже гребня подвздошной кости, в 9-10 см; боль напоминает ишиас, с распространением вниз по ноге, но не иррадиирует дальше икроножной мышцы.

Нестабильность КПС также может быть ошибочно интерпретирована как радикулопатия. Для диагностики данного состояния можно пользоваться алгоритмом3:

боль в зоне Фортина (область площадью около 5 см2, расположена на 10 см ниже spina iliaca superior posterior);

наличие трех и более положительных провокационных тестов (чувствительность 91%, специфичность 78%);

положительный результат при диагностической блокаде КПС с анестетиком и гормоном;

изменения КПС на МРТ или рентгенограмме.

Важно: при нестабильности КПС нет неврологической симптоматики, и данные МРТ или рентгена не всегда коррелируют с выраженностью боли.

1.	Инъекционная и таблетированная формы теноксикама имеют биодоступность – 100%.

2.	Теноксикам имеет длительный период полувыведения (Т0,5 – 72ч). Препарат применяется 1 раз в сутки, при длительном применении кумуляция не наблюдается.

3.	Теноксикам оказывает противовоспалительное действие по нескольким механизмам: 

блокирует синтез простаноидов на уровне ЦОГ-1, -2. Наиболее активным простаноидом и медиатором воспаления является ПГЕ2;

подавляет мембранную ПГЕ2-синтетазу-1 (мПГЕС-1), активируемую воспалением, – фермент, благодаря которому происходит конечный синтез ПГЕ2;

помимо этого, теноксикам проявляет дополнительную противовоспалительную активность через:
—	ингибирование фагоцитоза,
—	ингибирование высвобождения гистамина (десенсибилизация) и хемотаксис лейкоцитов,
—	снижение продукции свободных радикалов в зоне воспаления4

Источники

Материал предназначен для специалистов здравоохранения.Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2VtzquoHbrP

Дифференциальная диагностика радикулопатии, миофасциальных синдромов и нестабильности крестцово-подвздошных сочленений

Авторы