Эффективно ли фармако-эндоскопическое лечение гастроэзофагеального варикоза

Кровотечение из варикозно расширенных вен — одно из самых грозных осложнений цирроза печени. Оно возникает из-за разрыва варикозно расширенных вен в результате повышенного напряжения стенки, увеличения диаметра варикозно расширенного сосуда и уменьшения толщины стенки.

Краеугольный камень первичной профилактики варикозных кровотечений — неселективные β-адреноблокаторы (НСББ), такие как пропранолол, надолол и карведилол.

НСББ снижают портальное давление, уменьшая сердечный выброс (эффект β1) и вызывая сужение внутренних органов (эффект β2), тем самым уменьшая портальный кровоток.

Первичная профилактика с помощью НСББ показана пациентам с небольшим варикозным расширением вен и признаками высокого риска (например, класс C по Чайлд-Пью).

Еще один способ профилактики кровотечений — эндоскопическое лигирование вен желудка и пищевода (ЭЛВ).

Выбор между НСББ и ЭЛВ зависит от предпочтений пациента, противопоказаний или побочных эффектов НСББ. Но ЭЛВ не влияет на портальную гипертензию, поэтому не уменьшает и не предотвращает другие осложнения, что подтверждает общее предпочтение НСББ.

Кого исследовали и что определяли

В этом ретроспективном исследовании участвовали пациенты с циррозом печени и гастроэзофагеальным варикозным расширением вен, получавшие первичную профилактику НСББ. Они наблюдались в амбулаторной клинике отделения внутренней медицины и гепатологии с 2012 г. до 2019 г.

Пациентов, получавших первичную профилактику НСББ, обследовали с помощью фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) через год после начала терапии.

ФГДС выполняла группа эндоскопистов той же больницы, чтобы выявить увеличение размера варикозного расширения вен и развития красных признаков.

Критерии включения были следующими: 

• Цирроз, диагностированный с помощью биопсии печени или клинических, биохимических, ультразвуковых и/или эндоскопических данных;
• Возраст >18 лет; 
• Постоянная первичная профилактика варикозного кровотечения с помощью НСББ;
• Эндоскопическое выявление варикозного расширения вен.

Пациентов лечили в соответствии с предпочтениями гепатолога (один врач поддерживал только фармакологическую терапию, второй врач выбрал комбинированный подход НСББ и ЭЛВ) и разделили на две группы: 

1. Пациенты, принимавшие только фармакологическую терапию (n = 56);

2. Пациенты, которым проводилась ЭЛВ на фоне фармакологической терапии (n = 45); этим больным проводили эндоскопическое наблюдение в соответствии с рекомендациями, а в случае рецидива варикозного расширения вен повторяли новый цикл ЭЛВ (n = 2).

Пациенты находились под наблюдением в течение 30 месяцев или до окончания исследования, трансплантации печени или смерти.

Первичной конечной точкой исследования была частота варикозного кровотечения, определяемого как кровавая рвота и/или мелена вместе с эндоскопической визуализацией крови, выделяемой из варикозно расширенных вен пищевода; наличие варикозного расширения вен вместе с кровью в желудке и отсутствие другого источника кровотечения.

Вторичной конечной точкой была 30-месячная смертность.

Результаты исследования

В исследовании участвовало 67 мужчин (34 группе НСББ и 33 в группе НССБ+ЭЛВ) и 34 женщины (22 в группе НСББ и 12 в группе НССБ +ЭЛВ).

Средний период наблюдения за всеми пациентами составил 18,5 ± 11,5 месяцев (16,8 ± 12 месяцев в группе НСББ и 20,3 ± 10,6 месяцев в группе НССБ + ЭЛВ).

Никаких различий в отношении распределения типа и средней дозы используемых НСББ между двумя группами не наблюдалось.

В группе только НСББ наиболее часто применялся бета-блокатор пропранолол (82,2%) в средней дозе 43,1 мг/сут; надолол применялся у 8,9% больных в средней дозе 48 мг/сут; карведилол применяли у 8,9% больных в средней дозе 31,3 мг/сут.

Точно так же в группе НСББ+ЭЛВ пропранолол был наиболее часто используемым бета-блокатором (70,5%) в средней дозе 45,8 мг/день; надолол применялся у 11,4% больных в средней дозе 44 мг/сут; а карведилол применялся у 18,1% больных в средней дозе 25 мг/сут).

В течение 30 месяцев наблюдения 9 (16,1%) пациентов в группе только НСББ и 6 (13,3%) в группе НСББ+ЭЛВ подверглись трансплантации печени.

В течение периода наблюдения кровотечение из варикозно расширенных вен возникло у 10 пациентов в группе, получавшей только НСББ, и у 2 пациентов, получавших НСББ+ЭЛВ.

По сравнению с пациентами, получавшими только НСББ, у пациентов группы НСББ+ЭЛВ 30-месячная вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен была значительно снижена (рисунок 1).

Рис. 1

За время наблюдения умерли 18 пациентов в группе только НСББ и 13 пациентов в группе НСББ+ЭЛВ.

При сравнении двух групп по методу Каплана-Мейера 30-месячная вероятность выживания была одинаковой (59,6% у пациентов, получавших только НСББ, 65,7% у пациентов, получавших также ЭЛВ; P = 0,61, рисунок 2).

Только один пациент в группе НСББ+ЭЛВ умер из-за осложнений варикозного кровотечения.

Рис. 2

Выводы

• В группе НСББ+ЭЛВ количество эпизодов кровотечения через 30 месяцев было значительно ниже, чем в группе, получавшей только НСББ, в то время как показатель выживаемости был почти одинаковым в двух группах. Но небольшое улучшение в группе НСББ+ЭЛВ наблюдалось через 30 месяцев.
• Первичная профилактика варикозных кровотечений с помощью НСББ+ЭЛВ эффективна для снижения вероятности первого кровотечения и может также быть эффективной в снижении смертности.
• Если преимущество НСББ+ЭЛВ подтвердят в рандомизированных исследованиях, потребуется пересмотреть эндоскопический скрининг варикозно расширенных вен, который в настоящее время не рекомендуется, если пациенту проводится первичная профилактика НСББ.