3.1 Общие принципы лечения острого и хронического геморроя
Лечение острого и хронического геморроя преследует следующие цели:
1. нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта;
2. купирование симптомов заболевания;
3. профилактика обострений и осложнений;
4. воздействие на раневой процесс.
3.1.1 Диетотерапия
Учитывая главенствующую роль нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта (диарея, запор) в этиопатогенезе заболевания, всем пациентам с острым или хроническим геморроем целесообразно потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон. В тех случаях, когда не удалось нормализовать стул при соблюдении диеты, возможно применение слабительных средств с целью формирования у пациентов оформленного регулярного стула [13, 1.16-1.19].
Рацион пациентов должен включать в себя продукты, богатые растительной клетчаткой, и достаточное количество жидкости. Доказано, что ежедневный прием 25 граммов пищевых волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами. Употребление жидкости до 1,5 - 2 литров в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету. В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде и в форме фармакологических препаратов. Также, для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта применяют слабительные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого или препараты на основе макрогола, которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации. Дозы препаратов подбираются индивидуально. При этом, консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3-4 стадии заболевания [1].
3.1.2 Консервативное лечение
- Всем пациентам с острым и хроническим геморроем рекомендуется фармакотерапия с целью [1.1-1.4]
1. купирования симптомов острого геморроя;
2. предотвращения осложнений;
3. профилактики обострений при хроническом течении;
4. подготовки пациента к операции;
5. послеоперационной реабилитации.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в базисную фармакотерапию геморроя входят как системные, так и местные лекарственные средства, которые применяются в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев и направлены на купирование симптомов заболевания.
Из системных препаратов следует отметить препараты из группы биофлавоноидов (C05CA), а также нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты при выраженном болевом синдроме, гемостатические средства при острых кровотечениях. Классификация основных лекарственных препаратов, использующихся при фармакотерапии геморроя, представлены в Приложении А3 (Табл. 1, 2, 3).
Биофлавоноиды оказывают достоверное положительное влияние на симптомы геморроя, снижают риск развития кровотечений, прогрессирования заболевания и возникновения осложнений. Данную группу лекарственных средств рекомендуется использовать в соответствии с инструкцией по применению препарата [1-4, 1.20-1.25].
3.2 Лечение хронического геморроя
3.2.1 Консервативное лечение
- Всем пациентам с хроническим геморроем с целью симптоматической терапии и при отказе от предложенного хирургического лечения, а также в качестве комплексного подхода к лечению рекомендуется проведение консервативной терапии в соответствии с общими принципами лечения геморроя (см. пункт 3.1 Общие принципы лечения острого и хронического геморроя) [1.1-1.4].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2.2 Малоинвазивные хирургические методы
- Всем пациентам с внутренним геморроем 1-3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии, рекомендуется выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией, деструкция внутренних геморроидальных узлов с использованием лазерных технологий [1.26, 1.27, 1.58, 1.61, 1.64, 1.77, 1.79].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя, предпочтения пациента, опыта хирурга и технического оснащения медицинского учреждения. Несмотря на минимальную послеоперационную травму, послеоперационные осложнения после применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя отмечают в 1-6% случаев: дизурия, тромбоз наружных геморроидальных узлов, выраженный болевой синдром, кровотечение, гнойно-воспалительные осложнения и т.п. После применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя описаны такие осложнения, как гангрена Фурнье, тазовый перитонит, непроходимость, абсцессы печени и другие [1-4, 1.26-1.77].
- Пациентам с кровоточащим внутренним геморроем 1-2 стадии рекомендуется инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов [1.35, 1.39, 1.40].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: инфракрасная фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Эффективность метода при начальных стадиях хронического внутреннего геморроя достигает 71%. Возможные послеоперационные осложнения: тромбоз геморроидальных узлов, болевой синдром, некроз слизистой геморроидального узла, кровотечение.
Метод также показан для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени и/или невозможности проведения радикального хирургического вмешательства [1-4, 1.36-1.40].
- Пациентам с кровоточащим внутренним геморроем 1-3 стадий рекомендуется склеротерапия внутренних геморроидальных узлов [26, 35].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: склерозирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности: тромбоз геморроидального узла, острый парапроктит. Эффективность данного метода составляет 76-91%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома. Частота развития послеоперационных осложнений не превышает 9%. Наиболее частыми из них являются: тромбоз и отек геморроидальных узлов, выраженный болевой синдром, некроз и изъязвление слизистой геморроидального узла в зоне инъекции [1, 1.26, 1.31-1.35].
Метод также показан для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени и/или невозможности проведения радикального хирургического вмешательства. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используют препараты для лечения варикозного расширения вен - натрия тетрадецилсульфат и лауромакрогол-400 [1-4].
- Пациентам с внутренним геморроем 2-3 стадии и наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами рекомендовано лигирование геморроидальных узлов [1.26, 1.35, 1.38-1.43].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: лигирование геморроидальных узлов считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако, болевой синдром после лигирования более выражен, чем после склерозирования и инфракрасной коагуляции.
Лигирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, циркулярным геморроем, отсутствием четких границ между наружным и внутренним компонентом. Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов и, в редких случаях, могут возникать воспалительные осложнения. При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели. Хорошие результаты лечения отмечаются в 65-85% случаев [1-4, 1.26, 1.35, 1.38-1.45].
- Пациентам с внутренним геморроем 2-3 стадии рекомендуется деструкция геморроидальных узлов с использованием лазерных технологий [1.27, 1.60, 1.61, 1.77].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: одним из современных и актуальных направлений в лечении хронического геморроя является применение лазерных технологий.
На сегодняшний день в мировой литературе существуют значительные разногласия в терминологии, описывающей применение данных технологий: «субмукозная деструкция внутреннего геморроидального сплетения», «лазерная термоабляция», «лазерная облитерация», «лазерная геморроидопластика», «лазерная внутритканевая коагуляция», «laserhemorrhoidoplasty (LHP)», «трансмукозная деструкция», «субмукозная лазерная термооблитерация», «hemorrhoid laser procedure (HeLP)» и др. Соответственно, присутствует проблема унификации метода и обобщения существующих литературных данных. При описании одних и тех же методик используют лазерное излучение различной мощности и длины волны, что также свидетельствует об отсутствии разработанных рекомендаций по использованию данного метода в лечении хронического геморроя.
Мы постарались обобщить существующие данные мировой литературы. Деструкция геморроидальных узлов с использованием лазерных технологий не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Наиболее эффективно лазерное воздействие у пациентов со 2 и 3 стадией заболевания. При 2 стадии заболевания эффективность метода достигает 91-100%, при 3 стадии – составляет 69-70% [1, 1.27, 1.60, 1.61, 1.76, 1.77].
- Пациентам с хроническим геморроем 2-4 стадии и наличием границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами рекомендуется дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с/без мукопексией(-и) [1.26, 1.27, 1.43, 1.45, 1.47, 1.50, 1.56-1.58].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов со 2 и 3 стадией заболевания, эффективность методики достигает 81%. К возможным послеоперационным осложнениям метода относят: выраженный болевой синдром (12 - 13%), тенезмы, острая задержка мочеиспускания (5-8%), кровотечения (0,9-2,2%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). Метод рекомендуется дополнять мукопексией с целью уменьшения степени пролапса внутренних геморроидальных узлов.
При выполнении дезартеризации внутренних геморроидальных узлов производят прошивание и перевязку ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки на уровне 2-4 см выше аноректальной линии. При выполнении мукопексии осуществляют фиксацию слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки [1-4, 1.26, 1.27, 1.43-1.59].
3.2.3 Хирургическое лечение
- Всем пациентам с хроническим геморроем 3-4 стадии при неэффективности и/или технической невозможности применения малоинвазивных хирургических методов в комбинации с консервативной терапией рекомендуется выполнение удаления геморроидальных узлов (геморроидэктомии) A16.19.013 [1.26, 1.27, 1.64, 1.77, 1.79, 1.81, 1.84, 1.87, 1.90].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя. Вместе с тем, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик.
Наиболее часто используют удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомию) при помощи традиционного хирургического инструментария и/или диатермокоагуляции, скальпеля ультразвукового хирургического, контролируемой биполярной коагуляции и др. Раны после удаления геморроидальных узлов могут ушиваться или не ушиваться (открытая и закрытая геморроидэктомия). Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими. Выбор метода геморроидэктомии, главным образом, определяется опытом хирурга и техническим обеспечением медицинского учреждения. Применение современных и высокотехнологичных инструментов при геморроидэктомии позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства, уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств и других осложнений. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.
Основными недостатками геморроидэктомии являются длительный период реабилитации (до 40 дней) и высокий процент послеоперационных осложнений: дизурия – 15-24%; выраженный болевой синдром - 34-41%; кровотечение - 2-3%; гнойно-воспалительные осложнения - 2-3%; стриктура - 1-2%; недостаточность анального сфинктера - 1,8-4% [1-4, 1.26, 1.27,Ошибка! Источник ссылки не найден.-1.92].
- Пациентам с хроническим геморроем 2-4 стадии в сочетании с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендуется трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки различными степлерами [1.26, 1.64, 1.66, 1.67, 1.69, 1.70, 1.77].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки различными степлерами (операция Лонго), несмотря на сохранение геморроидальных узлов после вмешательства, не является малоинвазивным хирургическим вмешательством, что связано с полноценными хирургическими рисками: болевой синдром - до 60 %; несостоятельность анастомоза - до 6%; выраженное кровотечение до 48%. Описаны такие осложнения, как: ректвагинальные свищи, гангрена Фурнье, обширные гематомы полости таза, стриктура прямой кишки, острая кишечная непроходимость и т.п. При трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки отмечают снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациентов по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, частота послеоперационных осложнений как при трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинакова.
Целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. Внутреннее и наружное сплетения в результате трансанальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки не удаляются [1-4, 1.26, 1.41, 1.45, 1.49, 1.50, 1.55, Ошибка! Источник ссылки не найден.-1.78].
- Всем пациентам с наружным геморроем при неэффективности консервативного лечения рекомендуется выполнение иссечения наружных геморроидальных узлов (удаления геморроидальных узлов) [1, 93].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: чаще всего пациенты с наружным геморроем предъявляют жалобы на невозможность осуществления адекватных гигиенических процедур и/или на косметический дефект, а также на возникновение частых тромбозов наружных геморроидальных узлов (более 1 обострения за 2 - 3 месяца). Как правило, изолированный наружный геморрой встречается крайне редко и «геморроидальные бахромки» являются следствием ранее перенесенного острого тромбоза наружных геморроидальных узлов.
Оперативное вмешательство может быть выполнено как в условиях стационара в комплексе с другими малоинвазивными процедурами, направленными на ликвидацию симптомов внутреннего геморроя, или радикальными операциями (при наличии комбинированного геморроя), так и в условиях стационара дневного пребывания (изолированный наружный геморрой).
3.3 Лечение острого геморроя
3.3.1 Лечение тромбоза геморроидальных узлов
- Всем пациентам с тромбозом геморроидальных узлов 1-3 степени рекомендуется проведение консервативной терапии в соответствии с общими принципами лечения геморроя (см. пункт 3.1 Общие принципы лечения острого и хронического геморроя) [1-4, 1.94-1.100].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Всем пациентам с тромбозом геморроидальных узлов 1 степени и выраженным болевым синдромом, а также отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии рекомендуется иссечение тромбированного геморроидального узла или тромбэктомия (эвакуация тромба) [1-4, 1.94-1.100].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при остром тромбозе геморроидального узла(-ов) консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса, рекомендована при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей, а также, если сроки от начала заболевания до момента выбора тактики лечения превышают 72 часа. К данной терапии относят: местное использование комбинированных препаратов, содержащих местные анестетики (например, лидокаин**, бензокаин), антитромботические средства (гепарин натрия** и другие препараты) и кортикостероиды, а также системное применение биофлавоноидов.
К настоящему времени выполнено весьма незначительное число исследований, посвященных сравнению различных видов лечения тромбоза наружных геморроидальных узлов, а те, что имеются - обеспечивают низкий уровень доказательности. В связи с этим, выбор тактики лечения данной группы пациентов решается индивидуально с учетом опыта хирурга, предпочтений пациента и возможностей медицинского учреждения.
Хирургическое вмешательство может быть предпочтительнее консервативной терапии в связи с более быстрым купированием симптомов заболевания. Большинству пациентов, которые обращаются срочно (т.е. в течение 72 часов), может помочь тромбэктомия или иссечение тромбированного геморроидального узла под местной анестезией. При этом, в большинстве случаев можно ожидать самопроизвольного рассасывания или эвакуации тромба, однако, в таком случае возникает более высокая частота рецидивов по сравнению с хирургическим лечением. Частота рецидивов через год после геморроидэктомии составляет 6,4% против 25,4% после консервативной терапии. Таким образом, выбор тактики лечения определяется с учетом выраженности болевого синдрома, пожеланиями пациента, опытом хирурга и техническими возможностями медицинского учреждения [1-4, 1.20-1.25, 1.94-1.100].
- Пациентам с тромбозом геморроидальных узлов 1-3 степени во время беременности и лактации рекомендуется проведение консервативной терапии в соответствии с общими принципами лечения геморроя (см. пункт 3.1 Общие принципы лечения острого и хронического геморроя) в том случае, когда польза от терапии превышает риск для плода [1, 1.101-1.107].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)
- Пациентам во время беременности и лактации с тромбозом геморроидальных узлов 1 степени и выраженным болевым синдромом, а также отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии рекомендуется выполнение иссечения тромбированного геморроидального узла или тромбэктомии (эвакуации тромба) в том случае, когда польза от вмешательства превышает риск для плода [1, 1.101-1.107].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –4)
Комментарий: у беременных частота развития геморроя значительно возрастает в сравнении с общей популяцией до 25,7%, а в послеродовом периоде достигает 49,8%. При этом удельный вес острого тромбоза геморроидальных узлов достигает 73%.
Цель лечения беременных и кормящих женщин с геморроем - назначение адекватной консервативной терапии, которая не вредит здоровью матери и ребенка и не повышает риски для жизни плода.
Тем не менее, в настоящее время отсутствуют данные об абсолютной безопасности каких-либо схем для лечения геморроя во время беременности и кормления грудью.
Основными принципами консервативной терапии у беременных и кормящих являются: нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта; купирование болевого синдрома путем использования препаратов, не запрещенных для применения у беременных и в период грудного вскармливания (см. инструкцию по применению препарата, зарегистрированного в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации); применение биофлавоноидов; профилактика рецидивов [1-4, 1.101-1.107].
Показанием для иссечения тромбированного геморроидального узла или тромбэктомии под местной анестезией во 2 - 3 триместре беременности является длительно существующий тромбированный узел, сопровождающийся выраженным болевым синдромом и не поддающийся консервативной терапии.
3.3.2 Лечение острого кровоточащего геморроя, осложненного развитием анемии различной степени тяжести
- Всем пациентам с геморроем, осложненным продолжающимся или состоявшимся кровотечением, рекомендуется проведение консервативной терапии в соответствии с общими принципами лечения геморроя (см. пункт 3.1 Общие принципы лечения острого и хронического геморроя) [1-4].
Уровень убедительности рекомендаций –С (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарий: пациентам с геморроидальными кровотечениями возможно использование местных препаратов с компонентами, обладающими кровоостанавливающими и/или сосудосуживающими свойствами в виде мазей и суппозиториев (гемостатические средства и другие препараты для местного лечения геморроя и анальных трещин симпатомиметики, сумма алкалоидов белладонны и психолептики), биофлавоноидов, а также системных гемостатических средств.
- Всем пациентам с геморроем, осложненным продолжающимся кровотечением, и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии рекомендуется выполнение инфракрасной фотокоагуляции или склерозирования внутренних геморроидальных узлов или лигирование/прошивание кровоточащего узла в экстренном порядке (см. пункт 3.2.2 Малоинвазивные хирургические методы) [1-4, 1.26, 1.35].
Уровень убедительности рекомендаций –В (уровень достоверности доказательств –2)
Комментарий: следует помнить, что целью экстренного оперативного вмешательства является не удаление кровоточащего узла, а остановка кровотечения. После чего, при необходимости, компенсируют развившуюся постгеморрагическую анемию (см. соответствующие рекомендации) и проводят лечение заболевания в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению хронического геморроя (см. пункт 3.2. Лечение хронического геморроя).
3.4 Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения
- Всем пациентам после хирургического лечения геморроя в случае наличия обширных ран, нарушений иммунного статуса у пациентов, рекомендуется назначение кишечных противомикробных препаратов. Препараты могут вводиться парентерально или перорально [1-3].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)