Генная терапия, новые горизонты для антикоагулянтов и неожиданные итоги профилактики СН — ключевые итоги недели

Минувшая неделя принесла ряд значимых новостей для кардиологического сообщества.

Впервые опубликованы результаты генной терапии при сердечной недостаточности (СН), подтверждена эффективность новых подходов к профилактике тромбозов, а также представлены убедительные данные в пользу семаглутида и тирзепатида у пациентов без сахарного диабета.

Параллельно проведено сравнение методов лечения аортального стеноза и анализ долгосрочных исходов при использовании имплантируемых устройств, что формирует новую основу для принятия клинических решений. Ниже — наш подробный обзор.

Генная терапия и новые препараты при СН: шаг в будущее

Кардиологи получили первые обнадеживающие данные о применении генной терапии у пациентов с тяжелой неишемической СН. В исследовании фазы 1 оценивали внутрикоронарное введение геннотерапевтического препарата AB-1002 у 11 пациентов с фракцией выброса левого желудочка от 15 до 35% и III функциональным классом по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) [1]. Обе дозы — 3,25×10¹³ и 1,08×10¹³ вирусных геномов — оказали положительное влияние на симптоматику и фракцию выброса. Участники первой когорты также продемонстрировали улучшение пикового потребления кислорода и увеличенную дистанцию в шестиминутном тесте ходьбы. Побочные эффекты были преимущественно легкой степени тяжести, серьезных нежелательных явлений, связанных с терапией, не зарегистрировано.

Параллельно опубликован расширенный анализ применения омекамтива мекарбила у пациентов с СН со сниженной фракцией выброса (СНнФВ). В исследовании GALACTIC-HF, включившем 8232 пациента, препарат снижал риск сердечно-сосудистой смерти или первого эпизода СН (HR=0,92; p=0,03) [2]. Эффект сохранялся независимо от возраста, включая пациентов старше 65 лет. Профиль безопасности также не зависел от возрастной группы.

Еще одно исследование подтвердило долгосрочные преимущества акорамидиса при транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии (ATTR-КМ). За 30 месяцев терапии отмечено снижение совокупного риска сердечно-сосудистой смерти или повторной госпитализации (HR=0,51; p<0,0001), а при непрерывном применении препарата в течение 42 месяцев — снижение общей смертности по сравнению с переходом с плацебо (HR=0,55; p=0,0011) [3].

В обновленном анализе исследования DANISH, посвящённого имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам (ИКД), при длительном наблюдении (13,2 года) ИКД снижали риск внезапной сердечно-сосудистой смерти (HR=0,54), особенно у пациентов моложе 70 лет (HR=0,38; p=0,01), однако не влияли на общую смертность [4].

Антикоагулянты и ЗУЛП: оптимизация стратегии

Сравнение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) и двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) после закрытия ушка левого предсердия (ЗУЛП) продемонстрировало преимущество ПОАК по показателям безопасности. В исследовании ANDES, включившем 510 пациентов, частота тромбоза, связанного с устройством, составила 1,5% в группе ПОАК и 4,1% в группе ДАТТ (p=0,11). При этом комбинированная конечная точка безопасности была значительно ниже в группе ПОАК: 22,5% против 34,9% (p=0,003), а частота кровотечений — 17,4% против 24,9% (p=0,038) [5].

Дополнительно, в пилотном исследовании новой системы ЗУЛП успешная имплантация была достигнута у 90% пациентов, а на 45-й день у всех наблюдалась полная эндотелизация без признаков тромбоза или воспаления [6].

Сравнительная эффективность: TAVR и хирургия, агонисты рецепторов ГПП-1 и СН

Результаты 7-летнего наблюдения за пациентами с низким хирургическим риском и тяжелым аортальным стенозом показали, что транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) и хирургическая замена аортального клапана (SAVR) обеспечивают сопоставимые клинические исходы. Частота комбинированной конечной точки (смерть, инсульт, повторная госпитализация) составила 34,6% в группе TAVR и 37,2% в группе SAVR (разница -2,6 п.п.; 95% ДИ от -9,0 до 3,7) [7]. Частота отказа клапана, инсульта и смертности статистически не различалась между группами.

В ключевом анализе SELECT семаглутид снижал риск основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (МНСО) у 17 604 пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) без сахарного диабета. Каждые 5 кг меньшей массы тела на исходном уровне были связаны с 4% снижением риска МНСО (p=0,001), аналогично — каждые 5 см меньшей окружности талии (p=0,004). При этом 33% эффекта семаглутида объяснялось уменьшением окружности талии [8].

Дополняет картину исследование тирзепатида, в котором препарат снижал риск развития новой СН на 47% (HR=0,53; p<0,001), риск госпитализаций по поводу СН — на 54% (HR=0,46), а риск МНСО — на 45% (HR=0,55) [9].

Безопасность и диагностика: фокус на технологические решения

Машинное обучение продолжает внедряться в клиническую практику. Модель XGBoost продемонстрировала высокую точность прогнозирования удлинения QTc ≥500 мс у пациентов, начинающих приём потенциально опасных препаратов: площадь под кривой (AUROC) составила 0,869, что значительно превосходило показатели моделей RISQ-PATH (0,701) и шкалы Tisdale (0,770) [10]. Положительная прогностическая ценность составила 61,5% против 28,3% у традиционных моделей.

Новая нейросетевая система QTcNet повысила точность измерения QTc: средняя абсолютная ошибка (MAE) снизилась с 23,4 до 13,4 мс, а среднеквадратическая ошибка (RMSE) — с 40,1 до 22,1 мс [11], что делает её перспективным инструментом как в амбулаторной, так и в стационарной практике.

Безопасность импульсной абляции при фибрилляции предсердий (ФП) подтверждена в анализе 1076 процедур: частота осложнений составила всего 1,7%, преимущественно за счёт сосудистых событий [12].

Другие важные находки недели

• Вынужденная баллонная ангиопластика или стентирование (БААС) после неуспешной тромбэктомии при окклюзии крупных сосудов снижали уровень инвалидизации (отношение шансов — ОР=1,34; p=0,02) и частоту повторных инсультов (4% против 13%; p=0,006) [13].
• При стабильной стенокардии более выраженный коллатеральный кровоток был связан с меньшей интенсивностью ишемической боли (коэффициент Сомерса D=0,341; вероятность = 0,999), несмотря на выраженность стеноза [14].
• Новые данные по врождённым порокам сердца: при синдроме Дауна дефекты атриовентрикулярного канала встречаются в 1000 раз чаще, а ген HMGN1 играет ключевую роль в их развитии [15].
• В экспериментальной модели катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии показано, что ингибирование кальпаина в митохондриях снижает аритмогенность и повреждение органелл [16].
• Генетический анализ субклинического каротидного атеросклероза показал, что носительство аллеля A в rs2228145 повышает риск инфаркта миокарда (ИМ) на 28% у пациентов с эндотипом 4 [17].
• Пятилетние результаты по самораскрывающемуся транскатетерному клапану Portico: отказ клапана — 2,7%, умеренное ухудшение гемодинамики — 0,9%, параклапанная регургитация ≥2 степени — 1,9% [18].
• Исследование половых различий при правожелудочковой дисфункции показало, что у самок сохранение ангиогенеза через путь гуанилатциклазы 1 (GC1) и эстрогена предотвращает декомпенсацию при перегрузке давлением [19].

Практические выводы

Коллеги, поделитесь вашим мнением:

• Какие критерии вы используете для выбора между ПОАК и ДАТТ после ЗУЛП?
• Как вы оцениваете перспективы генной терапии в лечении СН в ближайшие 5 лет?
• С какими сложностями вы сталкиваетесь при интерпретации QTc в условиях многокомпонентной терапии?