Инновации в лечении сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца: главные акценты недели

На минувшей неделе сразу несколько исследований обозначили новые направления в терапии сердечной недостаточности (СН), желудочковых и предсердных аритмий, а также в стратификации риска внезапной сердечной смерти (ВСС).

Кроме того, были представлены важные данные по безопасности таргетной терапии в онкологии, роли иммунной системы в патогенезе фибрилляции предсердий (ФП) и генетическим регуляторам атеротромбоза.

Некоторые из этих исследований имеют непосредственное значение для клинической практики российских кардиологов — от оценки микрососудистого сопротивления до эффективности семаглутида после аблации ФП.

Особого внимания заслуживают результаты по комбинированной терапии СН с сохранённой и умеренно сниженной фракцией выброса, новые подходы к аблации желудочковой тахикардии (ЖТ), а также подтверждение прогностической значимости глобальной продольной деформации миокарда.

Также обсуждаются вопросы безопасности современных методов визуализации и персонализированного ведения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Прорывы в терапии сердечной недостаточности: акцент на комбинированный подход

Кардиологи получили убедительные данные о критической важности раннего и многокомпонентного лечения при сердечной недостаточности с умеренно сниженной или сохранённой фракцией выброса (СНусФВ/СНсФВ).

Согласно крупному моделированию, одновременное применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2i) и нестероидных антагонистов минералокортикоидных рецепторов (nsMRA) снижает риск сердечно-сосудистой смерти или первого эпизода ухудшения СН на 31% (отношение рисков [ОР] 0,69; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,59–0,81) [1].

Добавление ингибитора рецепторов ангиотензина и неприлизина (ARNI) к этой схеме усиливает эффект, особенно у пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <60% — риск снижается на 39% (ОР 0,61; 95% ДИ: 0,48–0,77).

У 65-летних пациентов такая стратегия обеспечивает дополнительно до 4,9 лет без прогрессирования СН или смерти [1]. Эти данные особенно актуальны для российской практики в условиях расширяющегося доступа к SGLT2i и ARNI.

В контексте трансплантации сердца анализ 4125 случаев показал, что предшествующая имплантация левого желудочкового вспомогательного устройства (LVAD) повышает риск тяжёлой первичной дисфункции трансплантата до 12,7% по сравнению с 7,4% у пациентов без LVAD (p < 0,001).

Однако годичная смертность оказалась ниже у пациентов с LVAD — 28,8% против 40,7% (p = 0,025), что подчёркивает важность стратификации риска и тщательного мониторинга [2].

Ритмология: новые горизонты аблации и иммуномодуляции

Впечатляющие результаты продемонстрировало первое в мире исследование по высоковольтной фокусной пульсирующей аблации (ПФА) у пациентов с рубцовой ЖТ. У 24 из 26 больных был достигнут острый процедурный успех (92%), а индуцируемость ЖТ снизилась с 88% до 6% (p < 0,001).

Нагрузка ЖТ/желудочковой фибрилляции (ЖФ) уменьшилась на 98%, а свобода от рецидивов ЖТ/ЖФ или разрядов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) составила 81,8% [3].

При этом серьёзные нежелательные явления (кардиогенный шок, госпитализация по поводу СН) были зафиксированы у 11,5% пациентов.

Параллельно в экспериментальной модели HOMER было показано, что деплеция B-клеток приводит к пятикратному снижению частоты ФП.

Воздействие на гуморальный иммунитет может стать новым направлением терапии у пациентов с аутоиммунным компонентом ФП [4].

Интересные перспективы открывает также применение семаглутида у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) после аблации ФП.

Участники, получавшие препарат (n=437), продемонстрировали снижение риска рецидива предсердных аритмий (ОР 0,68; 95% ДИ: 0,49–0,95; p = 0,030), более выраженное снижение массы тела (–8,2% против –4,6%; p < 0,001) и уровня гликированного гемоглобина HbA1c (–1,3% против –0,6%; p < 0,001) [5].

Эти данные особенно актуальны при ведении пациентов с выраженными метаболическими нарушениями.

Сравнительные исследования: визуализация, контроль ритма и стратификация риска

Выбор метода визуализации перед аблацией ФП стал темой рандомизированного исследования с участием 1810 пациентов.

Внутрисердечное эхокардиографическое исследование (ВСЭ) оказалось не менее эффективным, чем чрезпищеводное (ЧПЭ), при этом обеспечивало меньшую частоту серьёзных кровотечений (0,2% против 1,2%; p = 0,03), сокращение времени флюороскопии (4,2 против 9,3 минут; p < 0,001) и меньший уровень тревожности у пациентов (24,6% против 37,5%; p < 0,001) [6].

В другом когортном исследовании (n=15 603) было показано, что даже у бессимптомных пациентов с ФП контроль ритма снижает риск комбинированных неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистая смерть, инсульт и др.): ОР 0,37 (95% ДИ: 0,23–0,60), аналогично данным у пациентов с симптомами (ОР 0,52) [7]. Это аргумент в пользу пересмотра подходов к ведению таких больных.

Отдельного внимания заслуживает роль глобальной продольной деформации (GLS), определяемой по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.

У 2009 пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) снижение GLS на 1% повышало риск ВСС (отношение субдистрибутивных рисков 1,12; 95% ДИ: 1,06–1,22; p < 0,001).

Включение GLS в прогностические модели Европейского общества кардиологов (ESC) и Американской кардиологической ассоциации/Американского колледжа кардиологов (ACC/AHA) повышало их точность (AUC с 0,72 до 0,77 и с 0,71 до 0,76 соответственно) [8].

Безопасность терапии: онкология, кардиология и иммунология

Анализ ретроспективной когорты пациентов с хроническим лимфолейкозом, получавших ибрутиниб, выявил частоту ВСС 801 на 100 000 пациенто-лет — в 2–4 раза выше, чем в общей популяции [9].

У 19% бессимптомных пациентов при кардиологическом обследовании были выявлены ранее неизвестные аритмии, что привело к отмене терапии у части из них.

Эти данные подчёркивают необходимость регулярного кардиологического наблюдения при применении ингибиторов тирозинкиназы Брутона (BTK).

Также получены новые данные о том, что ингибиторы иммунных контрольных точек (ИКТ), широко применяемые в онкологии, активируют IFNγ-продуцирующие PD-1(+) T-клетки, способствуя формированию воспалительных очагов в атеросклеротических бляшках [10].

Это объясняет повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у онкологических пациентов на фоне ИКТ и требует особого внимания при их кардиологическом наблюдении.

Другие важные находки: от генетики до микрососудистой дисфункции

Генетический анализ выявил 49 функционально значимых вариантов, регулирующих экспрессию генов в сосудистых гладкомышечных клетках и связанных с риском коронарной артериальной болезни [11]. Регуляторные эффекты были подтверждены с использованием технологии CRISPRi.

В анализе UK Biobank методом менделевской рандомизации были выявлены 48 белков, связанных как с артериальной гипертензией (АГ), так и с ишемическим инсультом и ИБС. От 30,5% до 77,2% их эффекта опосредовано через повышение артериального давления [12].

В педиатрической практике одобренный FDA стент Minima продемонстрировал эффективность при коарктации аорты и стенозе лёгочной артерии: успешная имплантация была выполнена у 97,6% детей, медианное увеличение диаметра сосуда составило 131%, а проходимость просвета сохранялась у 89% пациентов спустя 6 месяцев [13].

В области немедикаментозной терапии метаанализ CaReMATCH (n=4975) подтвердил, что физическая реабилитация снижает риск госпитализации (ОР 0,68) и улучшает качество жизни, особенно у пациентов с низкой ФВЛЖ и сниженной физической выносливостью, хотя не влияет на общую смертность [14].

Для пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и необструктивными коронарными артериями (INOCA) предложена неинвазивная оценка микрососудистого сопротивления по закону Мюррея. Значения μR ≤145 обладают отрицательной прогностической ценностью более 99%, а значения ≥500 — положительной предсказательной ценностью 88% [15].

Наконец, в экспериментальной работе показано, что нарушенная передача механической силы через микротрубочки способствует повреждению ядер кардиомиоцитов при мутации гена LMNA, что открывает новые терапевтические мишени [16].

В другом исследовании продемонстрировано, что митохондриальный кальций по-разному влияет на адаптацию правого и левого желудочков к нагрузке, что может объяснять устойчивость ЛЖ и прогрессирующую дисфункцию правого желудочка (ПЖ) при СН [17].

Практические выводы