Каротидное стентирование, TAVI и алгоритмы тромбоэмболии: неделя решений с последствиями для практики

На минувшей неделе кардиологическое сообщество получило сразу несколько ответов на давно обсуждаемые клинические вопросы. Каротидное стентирование при бессимптомном стенозе вновь выходит на передний план, демонстрируя преимущество по эффективности по сравнению с эндартерэктомией. В области структурных вмешательств — прорыв в трансапикальной замене митрального клапана и уверенное расширение показаний для транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) при аортальной регургитации. Параллельно новые молекулы и технологии — от перорального агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) до экстраваскулярных имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) — подтверждают свою клиническую значимость. В диагностике — совершенствование алгоритма Европейского общества кардиологов (ESC) 0/1 часа и ускоренная магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, а в фундаментальной науке — перспективные подходы к модуляции воспаления при атеросклерозе и лечению гипертрофии миокарда на молекулярном уровне.

Главный вывод недели: инновации выходят за рамки ангиографического подхода, охватывая профилактику, клеточную терапию и алгоритмизацию принятия решений. Ниже — подробный разбор ключевых направлений.

Каротидное стентирование: возвращение в клиническую практику

Результаты крупного международного анализа при бессимптомном стенозе сонной артерии ≥70% показали, что добавление стентирования к медикаментозной терапии снижает частоту инсульта и смерти по сравнению с одной лишь медикаментозной тактикой [1]. За 4 года частота первичных неблагоприятных исходов в группе стентирования составила 2,8% против 6,0% в группе медикаментозной терапии (p = 0,02). При этом частота осложнений в первые 44 дня была выше в группе стентирования: зарегистрировано 7 инсультов и 1 летальный исход, тогда как в группе медикаментозной терапии подобных событий не наблюдалось.

Сравнение с каротидной эндартерэктомией не выявило статистически значимого преимущества: 3,7% против 5,3% через 4 года (p = 0,24), при этом число ранних инсультов оказалось выше после хирургического вмешательства (9 против 3). Эти данные могут изменить приоритеты в выборе метода реваскуляризации у пациентов с бессимптомным высоким стенозом.

Расширение показаний для TAVI и замены митрального клапана

Два исследования подтвердили эффективность и безопасность TAVI в новых клинических ситуациях. В исследовании ALIGN-AR транскатетерная имплантация клапана Trilogy у пациентов с нативной аортальной регургитацией и высоким хирургическим риском завершилась техническим успехом в 95% случаев [2]. Через 1 год смертность составила 7,7%, а через 2 года — 13,3%, что значительно ниже пороговых значений (p < 0,0001). Среди осложнений — необходимость имплантации кардиостимулятора в 21,6% случаев и инсульт в 1,7%.

Пятилетние данные по транскатетерной замене митрального клапана (TMVR) системой Intrepid продемонстрировали устойчивое снижение митральной регургитации и стабильную гемодинамику: у 100% пациентов отсутствовала паравальвулярная утечка, 84,6% находились в I–II функциональном классе по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), при этом госпитализация по поводу сердечной недостаточности (СН) отмечена у 55,4%, а общая смертность составила 66,7% [3]. Это подчеркивает как высокую клиническую нагрузку, так и эффективность метода в контроле митральной недостаточности.

Физиология, визуализация и алгоритмы: новая эра диагностики и стратификации

Три исследования сосредоточены на влиянии точности диагностики на выбор лечения и клинические исходы. В китайском исследовании FAVOR III применение квантитативного соотношения кровотока (QFR) при планировании чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) обеспечило физиологическую согласованность в 92,3% случаев против 67,2% при ангиографическом подходе (p = 0,002), что сопровождалось меньшим числом неблагоприятных событий [4].

В исследовании OCCUPI было показано, что оптимизация стентов под контролем оптической когерентной томографии (ОКТ) при сложных поражениях снижает риск неблагоприятных исходов с 7,5% (при ангиографическом контроле) до 2,9% (при использовании ОКТ, p < 0,001) [5].

Диагностика ишемии также ускоряется: ускоренное стресс-МРТ выявило ишемию с точностью, сопоставимой со стандартным протоколом, при сокращении времени сканирования на 24 минуты (p < 0,001) [6].

В отделениях неотложной помощи алгоритм ESC 0/1 часа показал сопоставимую эффективность по сравнению со стандартной тактикой при подозрении на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: частота крупных неблагоприятных событий составила 1,4% против 1,7%, при этом доля пациентов, выписанных из отделения, достигла 60% против 35% (p < 0,001) [7].

Молекулы и клетки: от ожирения до воспаления и аритмий

Пероральный агонист рецепторов ГПП-1 орфорглипрон продемонстрировал дозозависимое снижение массы тела у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа: до –9,6% при дозе 36 мг по сравнению с –2,5% в группе плацебо (p < 0,0001) [8]. Также отмечено улучшение показателей гликемического контроля, включая уровень гликированного гемоглобина. Однако профиль безопасности требует внимания: прекращение терапии из-за побочных эффектов составило 9,9%, а в группе орфорглипрона зафиксирован один вероятно связанный летальный исход.

В области атеросклероза новый подход с использованием Т-регуляторных клеток с химерным рецептором к окисленным липопротеинам низкой плотности (OxLDL CAR Tregs) в доклинической модели привел к снижению формирования атеросклеротических бляшек и количества пенообразующих макрофагов без зарегистрированных побочных эффектов [9].

В фундаментальной кардиологии две работы выделяют молекулярные мишени. Белок OTUD7a, активирующий TAK1, оказался ключевым фактором развития патологической гипертрофии миокарда. Удаление OTUD7a или ингибирование TAK1 (с использованием 5Z-7-оксозеанола) приводило к уменьшению гипертрофии в модели сужения аорты [10]. В другом исследовании на модели торакоабдоминальной аневризмы и диссекции аорты показано, что недостаточность белка BMAL1 увеличивает риск разрыва, тогда как его активация препаратами ISX-9 и SR9009 снижает этот риск даже при отсроченном применении [11].

Реваскуляризация, инфекционный эндокардит и пожилые пациенты: нюансы тактики

Национальный анализ пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным Staphylococcus aureus, показал, что хирургическое лечение снижает годовую смертность до 21% по сравнению с 45% при медикаментозной терапии (p значимое) [12]. При этом у оперированных пациентов чаще наблюдались крупные вегетации, сепсис и эмболии, но реже встречались сопутствующие заболевания.

Документ Американской кардиологической ассоциации акцентирует внимание на необходимости индивидуализированного подхода к реваскуляризации у пациентов старше 75 лет с учетом когнитивного статуса, хрупкости и соматической нагрузки [13]. Это особенно актуально в условиях прогнозируемого удвоения числа пожилых пациентов к 2060 году.

Другие значимые данные недели

В Китае заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в 2023 году составила 620 на 100 000 населения, при этом мужчины и жители сельской местности демонстрировали более высокие показатели (p < 0,001) [14].

Модель машинного обучения на основе компьютерной томографии (КТ) коронарных артерий (алгоритм XGBoost) показала наилучшие результаты в прогнозировании серьезных событий по сравнению с традиционными моделями: площадь под кривой (AUC) составила 0,899 против 0,753 (p < 0,001). Наиболее значимым фактором риска оказалась липидная нагрузка атеросклеротических бляшек [15].

В педиатрии применение неонатальных кардиопрогениторных клеток при синдроме гипоплазии левых отделов сердца позволило снизить частоту тяжелых событий и госпитализаций (p = 0,013 и p = 0,035 соответственно) [16].

Новая экстраваскулярная система ИКД обеспечила успешную дефибрилляцию в 94% случаев и отсутствие серьезных осложнений у 95% пациентов на 30-й день наблюдения [17].

Фетальная магнитокардиография превзошла электрокардиографию по точности регистрации комплексов QRS и интервалов RR, PR и QT у 340 беременных (p < 0,01), открывая перспективы более точной пренатальной диагностики аритмий [18].

Практические выводы для клинической практики

Коллеги, поделитесь вашим мнением:

• Какие критерии вы используете при выборе между стентированием и эндартерэктомией у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии?
• Как в вашей практике меняется тактика TAVI при высокой вероятности необходимости имплантации кардиостимулятора?
• С какими трудностями вы сталкиваетесь при внедрении алгоритма ESC 0/1 часа в отделениях неотложной помощи?