Основной метод лечения кист челюстно-лицевой области – хирургический. Оболочку кисты удаляются в пределах здоровых тканей, ориентируясь на их оболочку.
3.1 Консервативное лечение. Терапевтическая подготовка к хирургическому лечению
- Рекомендуется у зубов, вызвавших развитие корневой кисты, пломбирование корневых каналов, а так же проведение резекции верхушек корней [6,19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Пломбирование корневого канала необходимо до уровня резекции верхушки корня, не менее чем на 2/3 его длины, проводится до хирургического вмешательства. При визуализации корня в кисте при оперативном вмешательстве проводить резекцию верхушки корня уже запломбированного зуба [19].
- Рекомендуется у зубов, прилежащих к кисте, при отсутствии реакции на ток при ЭОД, пломбирование корневых каналов [6,19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии [30]:
Значение показателей электроодонтометрии при различных патологиях зуба
Значение диагностического тока, мкА | Диагноз | Увеличение значений ЭОМ по отношению к физиологи- ческой норме |
---|
2-8 | Интактный зуб | - |
9-14 | Кариес | в 2-3 раза |
15-24 | Глубокий кариес | в 3-4 раза |
25-44 | Пульпит | в 4-6 |
45-80/реакции нет | Периодонтит | более чем в 6 раз |
3.2 Методы хирургического лечения кист челюстей
Критерии начала хирургического лечения:
Подписанное согласие пациента на лечение.
Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.
- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом «кисты челюстно-лицевой области и шеи» проведение предоперационного выбора метода и техники анестезии в соответствии с объемом оперативного лечения и учетом сопутствующей патологии, по показаниям проведение консультации врача-анестезиолога-реаниматолога, для исключения возможных операционных осложнений [36].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом «нагноившаяся киста челюсти» проведение вскрытия и дренирования одонтогенного абсцесса (цистотомия) для предупреждения распространения воспалительного процесса и осложнений [6,19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти» при соблюдении ряда условий выбор оперативного вмешательства «цистэктомия» как наиболее оптимального [6,7,19,34].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При цистэктомии полностью вылущивают оболочку кисты. После резекции передней костной стенки, в отличие от цистотомии, полностью вылущивают и удаляют всю кистозную оболочку вместе с ее содержимым. Цистэктомию выполняют при кистах, оболочку которых можно удалить без опасности повреждения ближайших анатомических образований: соседних зубов, сосудисто-нервных пучков (нервов), стенок верхнечелюстной пазухи и полости носа [6,7,19].
При проведении цистэктомии возможно замещение дефекта при помощи остеопластических материалов [34].



При наличии дефекта нижней или верхней челюсти при цистэктомии возможно проведение костно-пластических операций:
Выбор методики реабилитации зависит от величины дефекта [34]
Тип дефекта | МЕТОДИКА |
---|
1\4 | НКР с коллагеновой мембраной, одномоментная имплантация |
2\4 | НКР с коллагеновой мембраной, нерезорбируемой мембраной |
3\4 | НКР с нерезорбируемой мембраной, титановой сеткой |
4\4 | НКР с нерезорбируемой мембраной, титановой сеткой, костные блоки(инлэй,онлэй), дистанционный остеогенез “Graftless solutions” |
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти» выбор оперативного вмешательства в объеме «цистостомии», как наиболее оптимального [6,7,19,20,33].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Цистостомия — оперативное вмешательство, целью которого
является создание соустья между полостью кисты и ротовой полостью.
Основными показаниями к операции являются:
1) киста, в полость которой проецируется 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель;
2) большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;
3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома [33].
Эта операция рекомендуется при опасности повреждения нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, а также в случаях врастания кисты в верхнечелюстную пазуху, полость носа [6,7,19,20].
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти» проведение марсупиализации (двухэтапной операции, первым этапом которой является цистостомия), как метод выбора, для снижения травматичности вмешательства и снижения риска осложнений [7,25].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Метод марсупиализации основан на эффекте аппозиционного роста костной ткани после декомпрессии замкнутой полости. Кистозную полость промывают через фиксированную эластичную трубку, введенную через свищевой ход или лунку удаленного зуба, затем удаляют остатки оболочки кисты и иссекают свищевой ход. Принято считать, что восстановление костной ткани челюстей после цистотомии происходит посредством аппозиционного роста. После операции происходят ретракция оболочки кисты и сморщивание фиброзной капсулы. Длительность этого процесса зависит от величины дефекта и состояния организма больного. Затем необходимо выполнить полное удаление оболочки кисты и иссечь свищевой ход [25].
- Рекомендуется пациентам с диагнозом киста челюсти проведение удаления зуба при невозможности его эндодонтического лечения /ретроградного пломбирования, а так же других условиях, для профилактики дальнейшего рецидивирования [7,19,20].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Подлежат удалению во время органосохраняющих операциях следующие «причинные» зубы:
– все временные зубы;
– постоянные зубы, которые явились причиной появления кисты, в том случае, когда не может быть проведена резекция верхушек корней ;
– постоянные зубы, корни которых более чем на ½ выступают в полость кисты [19,20];
- подвижность зуба и атрофия альвеолярного отростка в области его корней превышает II-III степень;
- коронковая часть зуба разрушена настолько, что её невозможно восстановить ортопедическими способами;
- значительное искривление корней зуба [7].
- Рекомендуется пациентам с диагнозом киста челюсти с проникновением в верхнечелюстную пазуху проведение операции цисториносинусостомии (цистэктомия с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе) для улучшения результатов лечения и сокращения сроков реабилитации [6,7,19].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Проведение операции цисториносинусостомии показано:
- при интрасинусальных кистах, верхний полюс которых оттесняет дно верхнечелюстного синуса вверх на 1/3 его высоты и более, т.е. при кистах среднего и большого размера;
- при интрасинусальных кистах малого размера с резким истончением костной перемычки между кистой и синусам, из-за высокой вероятности возникновения перфорации дна синуса во время отслойки оболочки кисты [32].
3.3 Методы хирургического лечения кист мягких тканей
Общепринятые хирургические методы
Критерии начала хирургического лечения:
Подписанное согласие пациента на лечение.
Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «нагноившаяся киста мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» проведение операции цистотомии или проведение пункции гнойного очага для эвакуации гнойного содержимого для снижения риска гнойно-воспалительных осложнений [8,12].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «срединная киста шеи» проведение экстирпации срединных кист и свищей шеи с резекцией тела подъязычной кости для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений [8,12].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Лечение срединных кист шеи только хирургическое. Операция выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Выделение кисты проводят тупым инструментом, стремясь не повредить в ходе операции оболочку кисты. Разрез кожи при срединных кистах и свищах шеи — горизонтальный по ходу естественных кожных складок на уровне подъязычной кости. При рубцовом изменении области наружного свищевого отверстия горизонтальный разрез целесообразно дополнить элипсовидным вокруг свищевого отверстия. После отслойки кожных покровов по обе стороны от кисты или свищевого хода, на расстоянии не менее 2—3 см проводится выделение патологического образования до тела подъязычной кости. Последнюю клиновидно резецируют на расстоянии 0,5 см по обе стороны от свищевого хода. В целях иссечения тела подъязычной кости используют ножницы тупоконечные вертикально изогнутые или бормашину [6,22,23].
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «боковая киста шеи» проведение операции удаление кисты (цистэктомии) для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений [8,12].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Лечение боковых кист шеи только хирургическое. Операция выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Разрез следует делать по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы или по верхней шейной складке. Первый разрез считается более безопасным, т. к. в этом направлении проходят крупные сосуды и вены, а второй разрез – более косметический [34]. Операция завершается послойным ушиванием раны. В рану вводят выпускник из перчаточной резины, который удаляют на 2—3-и сутки после операции [6,22,23].
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста подъязычной слюнной железы» проведение цистэктомии для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений [22].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста подъязычной слюнной железы» проведение марсупилизации или цистэктомии с удалением слюнной железы (подъязычной или поднижнечелюстной) для снижения риска рецидивов [22].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При значительном размере ранулы или при повреждении оболочки кисты во время оперативного вмешательства, удаление ее полностью не представляется возможным. Таким образом можно применить методику оперативного вмешательства -«марсупилизация». Производят иссечение «купола» кисты, сшивание стенки кисты и слизистой оболочки подъязычной области, фиксируют турунду в полость кисты. Так же возможно применение методики цистэктомии с удалением слюнной железы (подъязычной или поднижнечелюстной).
3.4 Малоинвазивные хирургические методы
Критерии начала малоинвазивного лечения
Подписанное согласие пациента на лечение.
Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.
- Рекомендуется пациентам старше 16 лет с диагнозами «боковая киста шеи» при отсутствии свищевого хода, «дермоидная киста боковой области шеи» при наличии технического оборудования в стационаре проведение операции: удаление опухоли мягких тканей шеи с использованием видеоэндоскопических технологий или роботассистированное удаление опухоли мягких тканей шеи для улучшения результатов лечения, снижения травматичности, сокращения сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации [21,27,28,29,39,40].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Операция выполняется под комбинированным эндотрахеальный наркозом. Доступ через разрез в заушной и затылочной областях (ретроаурикулярный доступ «RAHI» - retroauricular hairline incision, доступ по типу «face-lift»). В заушной области производится отслойка кожного лоскута, в боковой области шеи - «субплатизмальная» отслойка. Визуализируется наружная поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диссекция, выделение и удаление оболочки кисты осуществляется под контролем эндоскопа (хирургического робота) [21,27,28]. Возможно проведение операции по удалению боковой кисты шеи через линейный разрез в волосистой части затылочной области с формированием «тоннельного» доступа. Диссекция, выделение и удаление оболочки кисты осуществляется под контролем эндоскопа (хирургического робота). Операция завершается ушиванием раны. В рану вводят вакуумный дренаж, который удаляют на 1—2-е сутки после операции [21,27,28].
- Рекомендуется пациентам старше 16 лет с диагнозом «киста поднижнечелюстной слюнной железы» при наличии в стационаре технического оборудования проведение операции: удаление опухоли мягких тканей шеи с использованием видеоэндоскопических технологий (цистэктомия), роботассистированное удаление опухоли мягких тканей головы (цистэктомия) или цистэктомия вместе с удалением слюнной железы для улучшения результатов лечения, снижения травматичности, сокращения сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации [21,27,28,29].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Операция выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Объём операции (цистэктомия или цистосиалоаденэктомия цистэктомия вместе с удалением слюнной железы) зависит от размеров и локализации кисты. Может быть использован доступ через разрез в заушной и затылочной областях (ретроаурикулярный доступ «RAHI» - retroauricular hairline incision, доступ по типу «face-lift»). Также может быть использован минимально инвазивный доступ через линейный разрез в волосистой части затылочной области с формированием «тоннельного» доступа. Диссекция, выделение и удаление оболочки кисты или слюнной железы осуществляется под контролем эндоскопа (хирургического робота). Операция завершается ушиванием раны. В рану вводят вакуумный дренаж, который удаляют на 1—2-е сутки после операции [21,27,28,29].
3.5 Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения:
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти и мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи», имеющим показания к хирургическому лечению, проведение профилактики инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ), а также обезболивающей и противоотечной терапии при наличии соответствующих показаний [1,2,6,47-57].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В виду ограниченного количества прямых исследований по оценке режимов ПАП у пациентов прооперированных по поводу кист ЧЛО и шеи, как у взрослых, так и у детей - профилактика ИОХВ должна быть реализована в соответствии с национальными рекомендациями «СКАТ», «НАСКИ» и международными рекомендациями по проведению ПАП [44,47-57].
- Рекомендуется всем пациентам при проведении ПАП назначить дозу антибактериального препарата системного действия (Код АТХ: J01) в соответствующей разовой терапевтической дозе данного препарата [44,47-49].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется всем пациентам при проведении ПАП производить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия (Код АТХ: J01) при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, а также при массивной интраоперационной кровопотере [44,47-49].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется однократное введение антибактериального препарата системного действия (Код АТХ: J01); при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции, даже при наличии дренажа [44,47-49].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: учитывая наличие нескольких отягощающих факторов, повышающих риски развития и пролонгирующих контаминацию операционной раны за счёт длительного сообщения с полостью рта, вероятности попадания слюны, неблагоприятными особенностями микробиоты полости рта, возможно продление длительности проведения ПАП до 48 - максимум 72 часов аналогично протоколам ПАП при выполнении кардиохирургических и ортопедических операций.
- Рекомендуется разрабатывать локальные протоколы назначения АМП для профилактики ИОХВ (таблица 1) [44,47-49].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Таблица 1- Антибактериальные препараты для ПАП ИОХВ [70,71]
Тип оперативного вмешательства | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Категория рекомендаций |
Хирургическое лечение, без риска сообщения операционной раны с полостью рта («чистая рана») | Не рекомендуется | Не рекомендуется | В |
Хирургическое лечение, при наличии риска сообщения операционной раны с полостью рта или околоносовых пазух | 1#Цефазолин** + 2#Метронидазол** или 3Амоксициллин+ [Клавулановая кислота]** | 4#Клиндамицин** | А |
¹Цефазолин** (J01DB04) + 2Метронидазол** (J01XD01) – назначаются в/в детям от 1 месяца для профилактики интраоперационных инфекций. Режим дозирования согласно инструкции.
3#Клиндамицин** (J01FF01) – назначают взрослым в дозе 600-900мг в/в перед операцией [44,47-57,59,64,65,70,71].
1#Цефазолин** (J01DB04)+2#Метронидазол** (J01XD01) – назначают взрослым 2 г #цефазолина** + 500 мг #метронидазола** за 60 мин до операции внутривенно [44,47-57,59,64,65,70,71].
3Амоксициллин+[Клавулановая кислота]** (J01CR02) взрослым и подросткам старше 12 лет назначают в/в для профилактики послеоперационных инфекций. Режим дозирования согласно инструкции.
- Рекомендуется при наличии у пациента IV типа раны «инфицированная» - при застарелой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, начинать антибактериальную терапию (АТХ J01) антибактериальными препаратами системного действия до хирургического вмешательства, т.е. соблюдать принципы назначения антимикробных препаратов в рамках проведении ПАП [44,68,69].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательства – 5)
Комментарии: В послеоперационном периоде пациент должен получать терапевтические дозы препаратов согласно инструкции по медицинскому применению, с учетом веса, возраста пациента, функции почек и печени. При выборе схемы антимикробной терапии рекомендовано учитывать тяжесть инфекционного процесса, риск наличия резистентных возбудителей и данные локального микробиологического мониторинга. Всем пациентам с «инфицированной» раной целесообразно выполнять микробиологическое исследование.
В качестве препаратов выбора рекомендовано использовать:
- J01CR Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз
- J01D Другие бета-лактамные антибактериальные препараты
-J01EE Комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая производные
- J01FF Линкозамиды
- J01GВ Другие аминогликозиды
- J01M Антибактериальные препараты производные хинолона
- J01XA Антибиотики гликопептидной структуры
- J01XD Производные имидазола
- J01XX Прочие антибактериальные препараты
- Рекомендуется всем пациентам для купирования болевого синдрома назначать наиболее часто используемые группы препаратов – анальгетики (N02) и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A) [60-63] с учётом возможных противопоказаний и возрастных ограничений.
Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: возможно применение лекарственных препаратов для обезболивания при подготовке и/или выполнении любых хирургических вмешательств в области головы и шеи с позиций современной концепции «Pain management» в хирургии по принципу «off-label».
- Рекомендуется пациентам при наличии нарушения целостности стенок верхнечелюстного синуса и при оперативных вмешательствах в области носа в послеоперационном периоде рекомендуется назначение деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения (Код АТХ: R01A) с целью уменьшения отёка слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и соустья с полостью носа для улучшения его дренажной функции и профилактики воспалительного процесса [1,2,6,66].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: назначение препаратов должно осуществляться с учетом наличия возрастных ограничений и противопоказаний к применению.
- Рекомендуется пациентам при наличии показаний проведение противоотечной терапии препаратами из группы Глюкокортикоидов (Код АТХ: H02AB) [1,2,6,66,67].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: назначение препаратов должно осуществляться с учетом наличия возрастных ограничений и противопоказаний к применению.
- Рекомендуется проведение местной терапии препаратами из группы «Антисептики и дезинфицирующие средства» (D08A) для профилактики инфекционных осложнений [72,73].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2)
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста нижней челюсти» проведение диетотерапии, включающей челюстную диету для снижения риска патологического перелома челюсти и снижения риска гнойно-воспалительных осложнений [1,2,6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста подъязычной и поднижнечелюстной, околоушной слюнной железы» проведение диетотерапии с исключением приёма слюностимулирующей пищи, с целью снижения риска гнойно-воспалительных осложнений [1,2,6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии • 0
Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите на портал