Хирургия

Травматология и ортопедия

Ревматология

Dr.Reddy's

Мениск обладает ограниченными возможностями к заживлению, которые зависят от его зоны кровоснабжения. Европейские рекомендации ESSKA разделяют травматические разрывы и дегенеративные изменения мениска как разные состояния, требующие разных подходов: травматические разрывы по возможности восстанавливают, тогда как при дегенеративных предпочтительна длительная консервативная терапия.

Мениск — фиброзно-хрящевое образование, покрывающее более 50% суставной поверхности коленного сустава1.

Он играет важную роль в распределении нагрузки, стабилизации, смазке и питании суставного хряща.

По составу мениск на 65-70% состоит из воды, на 20-25% — из коллагена1. Анатомически он делится на три зоны1:

красно-красная: хорошо васкуляризирована, содержит фибробласты и коллаген I типа;

красно-белая: умеренное кровоснабжение;

бело-белая: аваскулярная, бедная на клетки и капилляры, состоит, в основном, из коллагена II типа и фиброхондроцитов.

Лишь 10-23% периферии мениска имеют прямое кровоснабжение, питание остальных зон происходит путем диффузии из синовиальной жидкости, что и определяет их способность к заживлению1.

В зависимости от зоны различают два механизма заживления1:

внешний — через капилляры, характерен для красно-красной зоны;

внутренний — за счёт диффузии и регенерации через синовиальную жидкость.

Травматический разрыв ≠ дегенеративное повреждение

В соответствии с рекомендациями Европейского общества спортивной травматологии, хирургии колена и артроскопии (ESSKA — European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy), травматический разрыв и дегенеративное повреждение мениска (ДПМ) — это два разных клинико-морфологических процесса, требующих различного подхода2.

Травматический разрыв — результат резкого движения, ротации или осевой нагрузки. Начало внезапное, боль выражена, чаще диагностируются вертикальные или радиальные разрывы2.

ДПМ — медленно нарастающее изменение структуры мениска у лиц старше 35 лет, без выраженной травмы в анамнезе2.

У 6% пациентов с острыми травмами колена диагностируются разрывы мениска. Из них в 75% случаев — медиальный мениск2.

У 16% женщин 50-59 лет и более чем у 50% мужчин старше 70 лет выявляются признаки ДПМ по данным МРТ3.

Как лечить травматические разрывы?

Существует три основных подхода2:

оставление разрыва без вмешательства;

частичная менискэктомия.

ESSKA подчёркивает: если мениск можно сохранить — его нужно сохранять2.

Когда показано восстановление2:

продольные и радиальные разрывы в зонах Купера 1–2;

разрывы типа «ручка ведра» или «ручка ковша»;

нестабильные двойные продольные разрывы;

изолированные разрывы медиального мениска;

повреждения корня мениска длиной &gt;10 мм.

Когда допустима частичная менискэктомия2:

при лоскутных и многофрагментных разрывах;

при высокой степени дегенерации;

при стабильных разрывах латерального мениска во время реконструкции передней крестообразной связки;

при невправимых разрывах (например, «ручка лейки»).

Восстановление ассоциировано с большей частотой повторных операций (20,7% против 3,9% после менискэктомии), но выигрывает по долгосрочным функциональным и структурным исходам2.

Лечение дегенеративных изменений: не резать!

Артроскопическая частичная менискэктомия (АЧМ) долго считалась «решением по умолчанию» при ДПМ. 

Однако данные РКИ последних лет (2017) говорят об обратном3.

АЧМ не превосходит физиотерапию, НПВП или даже «фиктивную» операцию по показателям боли, функциональности и качества жизни3.

По мнению B. Reider4, высказанному еще 10 лет назад:

«Неудивительно, что мы, ортопеды, любим проводить ортопедические операции… но как этичные врачи мы хотим делать это только тогда, когда это наилучшим образом отвечает интересам наших пациентов».

Первым этапом лечения ДПМ должна быть консервативная терапия3:

не менее 3-6 месяцев наблюдения;

Хирургия допустима только3:

при выраженных механических симптомах (например, блокировка колена) более 1 недели;

при отсутствии остеоартрита на рентгенограммах;

после безуспешной консервативной терапии в течение 3-6 месяцев.

Мениск и остеоартрит: причинно-следственные связи

Повреждение мениска запускает цепную реакцию1,2:

↑ воспалительные цитокины (ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6);

↓ миграция и активность фиброхондроцитов;

↑ пиковая нагрузка на хрящ и субхондральную кость.

Согласно исследованиям, через 20 лет после травмы мениска у 50-89% пациентов развивается остеоартрит1.

Но повреждение мениска — полбеды. 

Полное или частичное удаление мениска увеличивает риск остеоартрита в 132 раза5.

Терапия воспаления — важный элемент лечения

Поскольку воспаление — неотъемлемый компонент патогенеза повреждений мениска, его фармакологическое подавление (например, препаратом Тексаред®) имеет решающее значение.

Ингибирование цитокинов может служить потенциальной профилактической мерой против дегенерации мениска после травмы1,6.

Тексаред® (теноксикам) обладает выраженной противовоспалительной активностью и удобным профилем применения7:

1.	Инъекционная и таблетированная формы теноксикама имеют биодоступность – 100%.

2.	Теноксикам имеет длительный период полувыведения (Т0,5 – 72ч). Препарат применяется 1 раз в сутки, при длительном применении кумуляция не наблюдается.

3.	Теноксикам оказывает противовоспалительное действие по нескольким механизмам: 

блокирует синтез простаноидов на уровне ЦОГ-1, -2. Наиболее активным простаноидом и медиатором воспаления является ПГЕ2;

подавляет мембранную ПГЕ2-синтетазу-1 (мПГЕС-1), активируемую воспалением, – фермент, благодаря которому происходит конечный синтез ПГЕ2;

помимо этого, теноксикам проявляет дополнительную противовоспалительную активность через: 

 ингибирование фагоцитоза, ингибирование высвобождения гистамина (десенсибилизация) и хемотаксис лейкоцитов, снижение продукции свободных радикалов в зоне воспаления.

Источники

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2VtzquyGKJZ

Лечение поврежденного мениска: стратегия сохранения — ключ к профилактике остеоартрита

Авторы