Лечение поврежденного мениска: стратегия сохранения — ключ к профилактике остеоартрита

Мениск — фиброзно-хрящевое образование, покрывающее более 50% суставной поверхности коленного сустава¹.

Он играет важную роль в распределении нагрузки, стабилизации, смазке и питании суставного хряща.

По составу мениск на 65-70% состоит из воды, на 20-25% — из коллагена¹. Анатомически он делится на три зоны¹:

• красно-красная: хорошо васкуляризирована, содержит фибробласты и коллаген I типа;
• красно-белая: умеренное кровоснабжение;
• бело-белая: аваскулярная, бедная на клетки и капилляры, состоит, в основном, из коллагена II типа и фиброхондроцитов.

Лишь 10-23% периферии мениска имеют прямое кровоснабжение, питание остальных зон происходит путем диффузии из синовиальной жидкости, что и определяет их способность к заживлению¹.

Как мениск заживает?

В зависимости от зоны различают два механизма заживления¹:

• внешний — через капилляры, характерен для красно-красной зоны;
• внутренний — за счёт диффузии и регенерации через синовиальную жидкость.

Травматический разрыв ≠ дегенеративное повреждение

В соответствии с рекомендациями Европейского общества спортивной травматологии, хирургии колена и артроскопии (ESSKA — European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy), травматический разрыв и дегенеративное повреждение мениска (ДПМ) — это два разных клинико-морфологических процесса, требующих различного подхода².

• Травматический разрыв — результат резкого движения, ротации или осевой нагрузки. Начало внезапное, боль выражена, чаще диагностируются вертикальные или радиальные разрывы².
• ДПМ — медленно нарастающее изменение структуры мениска у лиц старше 35 лет, без выраженной травмы в анамнезе².

У 6% пациентов с острыми травмами колена диагностируются разрывы мениска. Из них в 75% случаев — медиальный мениск².

У 16% женщин 50-59 лет и более чем у 50% мужчин старше 70 лет выявляются признаки ДПМ по данным МРТ³.

Как лечить травматические разрывы?

Существует три основных подхода²:

• восстановление (шов);
• оставление разрыва без вмешательства;
• частичная менискэктомия.

ESSKA подчёркивает: если мениск можно сохранить — его нужно сохранять².

Когда показано восстановление²:

• продольные и радиальные разрывы в зонах Купера 1–2;
• разрывы типа «ручка ведра» или «ручка ковша»;
• нестабильные двойные продольные разрывы;
• изолированные разрывы медиального мениска;
• повреждения корня мениска длиной >10 мм.

Когда допустима частичная менискэктомия²:

• при лоскутных и многофрагментных разрывах;
• при высокой степени дегенерации;
• при стабильных разрывах латерального мениска во время реконструкции передней крестообразной связки;
• при невправимых разрывах (например, «ручка лейки»).

Восстановление ассоциировано с большей частотой повторных операций (20,7% против 3,9% после менискэктомии), но выигрывает по долгосрочным функциональным и структурным исходам².

Лечение дегенеративных изменений: не резать!

Артроскопическая частичная менискэктомия (АЧМ) долго считалась «решением по умолчанию» при ДПМ.

Однако данные РКИ последних лет (2017) говорят об обратном³.

АЧМ не превосходит физиотерапию, НПВП или даже «фиктивную» операцию по показателям боли, функциональности и качества жизни³.

По мнению B. Reider⁴, высказанному еще 10 лет назад:

«Неудивительно, что мы, ортопеды, любим проводить ортопедические операции… но как этичные врачи мы хотим делать это только тогда, когда это наилучшим образом отвечает интересам наших пациентов».

Первым этапом лечения ДПМ должна быть консервативная терапия³:

• не менее 3-6 месяцев наблюдения;
• ЛФК и физиотерапия;
• применение НПВП.

Хирургия допустима только³:

• при выраженных механических симптомах (например, блокировка колена) более 1 недели;
• при отсутствии остеоартрита на рентгенограммах;
• после безуспешной консервативной терапии в течение 3-6 месяцев.

Мениск и остеоартрит: причинно-следственные связи

Повреждение мениска запускает цепную реакцию^1,2:

• ↑ воспалительные цитокины (ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6);
• ↓ миграция и активность фиброхондроцитов;
• ↑ пиковая нагрузка на хрящ и субхондральную кость.

Согласно исследованиям, через 20 лет после травмы мениска у 50-89% пациентов развивается остеоартрит¹.

Но повреждение мениска — полбеды.

Полное или частичное удаление мениска увеличивает риск остеоартрита в 132 раза⁵.

Терапия воспаления — важный элемент лечения

Поскольку воспаление — неотъемлемый компонент патогенеза повреждений мениска, его фармакологическое подавление (например, препаратом Тексаред®) имеет решающее значение.

Ингибирование цитокинов может служить потенциальной профилактической мерой против дегенерации мениска после травмы^1,6.

Тексаред® (теноксикам) обладает выраженной противовоспалительной активностью и удобным профилем применения⁷:

1. Инъекционная и таблетированная формы теноксикама имеют биодоступность – 100%.

2. Теноксикам имеет длительный период полувыведения (Т0,5 – 72ч). Препарат применяется 1 раз в сутки, при длительном применении кумуляция не наблюдается.

3. Теноксикам оказывает противовоспалительное действие по нескольким механизмам:

• блокирует синтез простаноидов на уровне ЦОГ-1, -2. Наиболее активным простаноидом и медиатором воспаления является ПГЕ²;
• подавляет мембранную ПГЕ2-синтетазу-1 (мПГЕС-1), активируемую воспалением, – фермент, благодаря которому происходит конечный синтез ПГЕ²;
• помимо этого, теноксикам проявляет дополнительную противовоспалительную активность через:

   ингибирование фагоцитоза, ингибирование высвобождения гистамина (десенсибилизация) и хемотаксис лейкоцитов, снижение продукции свободных радикалов в зоне воспаления.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2VtzquyGKJZ