Мавакантен, ингибиторы SGLT2 и эпидуральная стимуляция: неделя прорывов в терапии сердечной недостаточности и постинфарктных состояний

На минувшей неделе кардиологическое сообщество получило сразу несколько значимых результатов, способных изменить клинический подход к лечению сердечной недостаточности (СН), ишемической болезни сердца и постинфарктной ремоделяции.

Новые данные подтверждают долгосрочные преимущества мавакантена при гипертрофической кардиомиопатии, расширяют доказательную базу для ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (ингибиторы SGLT2) и подчеркивают роль нейронных и воспалительных механизмов в патогенезе СН.

Параллельно появились доказательства эффективности метаболической хирургии по сравнению с терапией агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1), а также новые подходы к лечению гипотензии и автономной дисрефлексии у пациентов после травмы спинного мозга.

Объединяет эти исследования общий фокус на патогенетических механизмах и индивидуализированной терапии.

Прорывы в лечении сердечной недостаточности: от генетики до эпидуральной стимуляции

Кардиологи получили долгожданные результаты 128-недельного наблюдения за пациентами с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, получавшими мавакантен.

Препарат обеспечил устойчивое снижение градиента выносящего тракта левого желудочка на 61% в покое, на 72% после пробы Вальсальвы и на 53% при физической нагрузке (все p<0,05) [1].

Одновременно наблюдалось снижение индекса массы левого желудочка на 11%, а глобальная продольная деформация улучшилась на 4,5%, что свидетельствует о структурной ремоделяции.

Особенно выраженные эффекты отмечались у пациентов с клиническим улучшением ≥5 баллов по шкале Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-23-CSS).

Не менее значимым стало опубликование метаанализа восьми рандомизированных исследований, включившего 58 569 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, СН или хронической болезнью почек.

Ингибиторы SGLT2 (эмпаглифлозин и дапаглифлозин) снижали риск внезапной сердечной смерти на 18% по сравнению с плацебо (относительный риск [ОР] 0,82; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,72–0,94; p=0,0104) [2].

В поданализе исследования DAPA-MI у пациентов без установленного сахарного диабета или СН, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), дапаглифлозин улучшал кардиометаболические исходы вне зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Отношение пользы составило 1,38 при ФВЛЖ <50% и 1,32 при ФВЛЖ ≥50% (оба p<0,05) [3].

Существенный вклад в понимание патогенеза СН с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ) внесло исследование, показавшее, что у пациентов с этим фенотипом повышены уровни циркулирующих нитрозотиолов при стабильных концентрациях нитритов.

Нарушение баланса между транснитрозилазами (в частности, β-субъединицей гемоглобина) и денитрозилазами рассматривается как потенциальная терапевтическая мишень [4].

Неожиданные подходы к лечению гипотензии и вегетативных нарушений после травмы спинного мозга представлены в двух исследованиях.

Эпидуральная электрическая стимуляция устраняла хронические гипотензивные осложнения у 14 пациентов и вызывала стойкий прессорный ответ [5].

В другом исследовании интервенции, направленные на специфические нейронные структуры, устраняли автономную дисрефлексию в моделях на мышах, крысах и людях [6].

Сравнительные исследования: метаболическая хирургия превосходит терапию аГПП-1 по сосудистым исходам

Результаты крупного когортного анализа пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением (n=3932) подтвердили преимущество метаболической хирургии по сравнению с терапией аГПП-1 по всем ключевым клиническим исходам.

За 10 лет смертность составила 9,0% в хирургической группе против 12,4% в группе терапии аГПП-1 (ОР 0,68; p=0,028) [7].

Частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была ниже на 35% (ОР 0,65; p<0,001), а риск нефропатии и ретинопатии — на 47% и 54% соответственно (оба p<0,001).

Эти данные могут повлиять на выбор терапии у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

В противоположность этому, обзор в журнале Circulation показал, что длительная активация сигнального пути PI3K при ожирении и старении способствует патологической гипертрофии миокарда, тогда как кратковременная активация может обладать кардиопротективным эффектом [8].

Это подчеркивает необходимость контекстуального подхода к модуляции метаболических сигнальных путей при терапии СН.

Диагностика и стратификация риска: новые технологии эхокардиографии и биопсии

Перспективным инструментом стратификации риска при легочной артериальной гипертензии стала глобальная потерянная работа правого желудочка (RVGWW).

Значения RVGWW >175 мм рт. ст. % были связаны с высоким риском смертности, а значения <60 мм рт. ст. % — с низкой вероятностью легочного сосудистого сопротивления более 5 единиц Вуда [9].

RVGWW достоверно коррелировала с инвазивными показателями: средним давлением в легочной артерии (R=0,46; p<0,001) и легочным сосудистым сопротивлением (R=0,51; p<0,001).

В другом исследовании показано, что объемная фракция коллагена левого желудочка (ОФК ЛЖ), измеренная при биопсии эндомиокарда, обладает независимой прогностической ценностью при дилатационной кардиомиопатии.

При ОФК ЛЖ >32% комбинированной конечной точки достигли 48 пациентов против 14 при ОФК ЛЖ ≤32% (p<0,0001), а общая смертность составила 38 против 17 случаев соответственно (p=0,009) [10].

В диагностике ишемической болезни сердца автоматизированный анализ глобальной деформации миокарда (GLS и GCS) при стрессовой магнитно-резонансной томографии позволил прогнозировать развитие неблагоприятных событий (MACE) с улучшением C-индекса на 0,02 и переклассификацией на 15,6% [11].

Безопасность и побочные эффекты: новые данные по инвазивным вмешательствам и фармакотерапии

Метаанализ по ингибиторам SGLT2 не выявил значимых различий в частоте нежелательных явлений [2].

В исследовании DAPA-MI также не сообщалось о новых рисках [3].

В то же время при шунтировании у пациентов с идиопатической нормотензивной гидроцефалией отмечалась высокая частота позиционных головных болей (59% против 28% в группе плацебо) и субдуральных кровоизлияний (12% против 2%) [12].

Несмотря на это, улучшение походки и равновесия было достоверным (разница в скорости ходьбы составила 0,21 м/с; p<0,001).

Применение новой системы тромбэктомии Symphony при тромбоэмболии легочной артерии показало высокий профиль безопасности: частота серьезных осложнений составила всего 0,9% (1 из 109 пациентов) [13].

Желудочковая аблация под контролем магнитно-резонансной томографии в реальном времени прошла без осложнений, хотя пока речь идет о единичном клиническом случае [14].

Другие важные находки недели

Развитие липоматозной метаплазии после ИМ связано с нарушением сигнального пути трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) в фибробластах, что повышает риск раннего разрыва сердца [15].

Функция макрофагов, зависящих от рецептора LYVE-1, оказалась критически важной для восстановления миокарда новорожденных после ИМ. При дефиците LYVE-1 исходы были значительно хуже [16].

Генетический анализ в мексиканской популяции (n=125 895) показал, что пожизненно повышенное систолическое артериальное давление на 10 мм рт. ст. увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на 73% (ОР 1,73; 95% ДИ 1,44–2,06) и от заболеваний почек на 42% [17].

Наконец, механистическое исследование показало, что редактирование РНК с помощью фермента ADAR1 в клетках гладкой мускулатуры предотвращает воспаление, атеросклероз и кальцификацию сосудов, открывая новые терапевтические мишени при ишемической болезни сердца [18].

Практические выводы

Коллеги, поделитесь вашим мнением

• Какие критерии вы используете для выбора между метаболической хирургией и терапией аГПП-1 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением?
• Как в вашей практике меняется тактика ведения пациентов после ИМ с нормальной фракцией выброса?
• С какими сложностями вы сталкиваетесь при интерпретации результатов strain-анализа в стресс-эхокардиографии?