yandex track
Миома матки

Миома матки

Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
D25, D26, O34.1
Год утверждения (частота пересмотра):2020
Возрастная категория:Взрослые,Дети
Год окончания действия:2022
ID:257

Ключевые слова

Список сокращений

аГн-РГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

АМК – аномальное маточное кровотечение

ЛНГ-ВМС – левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система

МГТ — менопаузальная гормональная терапия

МКБ 10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФУЗ – аблация – фокусированная ультразвуковая аблация

ЭМА — эмболизация маточных артерий

MRgFUS— аблация ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-аблация)

Термины и определения

Миома матки – доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [1], [2], [3], [4].

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Миома матки – доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [1], [2], [3], [4].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 

Эстрогены и прогестерон традиционно рассматривают как стимуляторы роста лейомиомы, что подтверждает значительно большая экспрессия в них рецепторов эстрогенов, эстрогенрегулируемых генов и еще в большей степени - экспрессия рецепторов прогестерона (изоформ А и В), по сравнению с миометрием и эндометрием [5].

Генетическая природа данного заболевания подтверждается наличием «семейных форм» миомы матки у 5-10 % женщин, при этом доказано, что миома матки является моноклональной опухолью, т.е. рост ее происходит из одной первичной мутантной клетки, которая приобретает способность нерегулируемого роста. Наиболее существенный вклад в патогенез миомы матки вносят хромосомные перестройки, ассоциированные с увеличением экспрессии гена HMGA2 [6], [7], а также соматические мутации гена в экзоне 2 гена MED 12, кодирующего РНК полимеразу 2 [8], [9].

Существенный вклад в патогенез миомы матки вносит и процесс образования новых сосудов из уже существующих – неоангиогенез [1], [10], [11].

В процессе развития миомы матки ключевую роль играют также и ростовые факторы. Основными факторами роста, участвующими в патогенезе миомы матки, являются инсулиноподобные факторы роста (IGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, индуцируемый при гипоксии (HIF), фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, ангиогенин, эпидермальный фактор роста, оксид азота, интерлейкин-8, матриксные металлопротеиназы (MMPs). Все эти факторы образуют сложную систему взаимодействия и каскады активации, которые имеют ключевую роль в молекулярном патогенезе лейомиомы [10], [11], [12], [13].

К факторам риска, связанным с развитием миомы матки, относят раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздний репродуктивный возраст, ожирение, прием тамоксифена, высокий паритет, менопауза, курение, прием КОК, воспалительные процессы [10], [11], [13], [14], [15].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы. Частота заболевания среди женщин репродуктивного возраста достигает 70% [11], [16], [17], [18], [19], [20]. Средний возраст выявления миомы матки 32-34 года, а пик заболеваемости приходится к началу менопаузы [20]. В настоящее время отмечается рост частоты встречаемости миомы матки у молодых женщин до 30 лет, не реализовавших репродуктивную функцию [11], [18].

У большей части женщин заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет оценку истинной распространенности. У 25% пациенток репродуктивного возраста имеются клинические проявления, которые требуют лечения. При первичном и вторичном бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев [11], [16], [21]. В ряде случаев миома матки не препятствует наступлению беременности и развитию плода, однако повышает частоту осложнений беременности и родов [22].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Лейомиома матки (D25):

D25.0 – Подслизистая лейомиома матки;

D25.1 – Интрамуральная лейомиома;

D25.2 – Субсерозная лейомиома;

D25.9 – Лейомиома неуточненная.

Другие доброкачественные новообразования матки (D26):

D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки;

D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки;

D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки;

D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):

O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

  • Классификация миомы матки Международной федерации гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), 2011, 2018 [23], [24]:

    Субмукозная миома

    0

    Узел в полости на «ножке»

    1

    < 50% интрамуральный компонент

    2

    ≥ интрамуральный компонент

     

    3

    Контактирует с эндометрием, 100% интрамуральный узел

    Другие

    4

    Интрамуральная

    5

    Субсерозная ≥50% интрамуральная

    6

    Субсерозная <50% интрамуральная

    7

    Субсерозная на «ножке»

    8

    Другая

    Гибридная (контактирует с эндометрием и серозной оболочкой)

    2-5

    Субмукозная или субсерозная,

    1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    См. раздел «Жалобы и анамнез».

2. Диагностика

Диагноз миомы матки устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования и МРТ (по показаниям) органов малого таза [3], [4], [25].

2.1 Жалобы и анамнез

Течение миомы матки может быть бессимптомным и симптомным. Симптомы заболевания: аномальные маточные кровотечения, боли внизу живота различного характера и интенсивности, болезненные и обильные менструации, бесплодие при отсутствии других причин, невынашивание беременности, нарушение функции смежных органов (дизурические расстройства, запоры), диспареуния и др. [3], [4].

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования всем пациенткам для установления диагноза [3], [19], [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Бимануальное влагалищное исследование включает определение размеров матки, подвижности, болезненности и взаимоотношение с другими тазовыми органами; выявление миоматозных узлов, а также их локализацию. Размеры матки измеряются в неделях (в соответствии с беременностью) [19].

При шеечно-перешеечной локализация миоматозного узла шейка матки сглажена, расположена асимметрично, смещена к противоположной локализации узла стенке таза.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

  • Рекомендовано всем пациенткам с миомой матки проведение контроля лабораторных данных с целью выявления осложнений, предоперационного обследования и определения тактики консервативного лечения [7], [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Исследование общего анализа крови, биохимического анализа крови, гемостазиограммы проводится с целью выявления осложнений (анемия, нарушение кровообращения в узле и др.), предоперационного обследования и определения тактики консервативного лечения [19][1].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

  • Рекомендовано ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) в качестве основного метода скрининга и первичной диагностики миомы матки [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: УЗИ органов малого таза (с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков) является методом первичного скрининга при миоме матки, динамического наблюдения за развитием заболевания, оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. Метод предоставляет возможность топической диагностики миоматозных узлов, их структуры, гемодинамики и, соответственно, выраженности пролиферативных процессов, дифференциальной диагностики (аденомиоз, саркома и др.), выявления вторичных изменений в узлах в результате нарушения кровообращения (некроз, отек, гиалиноз) [29], [30]. Современные 3/4-D-технологиии позволяют получить дополнительную информацию о локализации узлов миомы, что особенно важно при их центрипетальном росте и субмукозном расположении. Цветовое допплеровское картирование используют для оценки структуры миоматозного узла [27], [31]. В ряде случаев возможно применение эхогистерографии и гистеросальпингографии [23].

  • Рекомендовано использовать магнитно-резонансную томографию органов малого таза (МРТ) у пациенток c сочетанной патологией, с большими размерами опухоли, при наличии сдавления смежных органов у пациенток, планирующих реализацию репродуктивной функции для дифференциальной диагностики с аденомиозом, выбора объема и доступа при планировании реконструктивно-пластических операций [4], [25], [30], [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В 40% случаев миома матки сочетается с аденомиозом [30], [33].

  • Рекомендовано проведение гистероскопии пациенткам при подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизитую локализацию миоматозных узлов, для исключения внутриматочной патологии; а также для выбора доступа оперативного лечения (гистероскопическая миомэктомия) [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.5 Иные диагностические исследования

  • Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику миомы матки с аденомиозом, саркомой матки, беременностью и др. у пациенток с отмеченным ростом миоматозных узлов, АМК [30], [34], [35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендовано проведение патологоанатомического исследования удаленного макропрепарата для верификации диагноза [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

[1] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендовано динамическое наблюдение за бессимптомной миомой матки небольших размеров (отсутствие АМК, болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации) [3], [34], [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При бессимптомном течении заболевания в случае небольших размеров матки медикаментозное и\или хирургическое лечение не показано.

  • Рекомендовано проведение медикаментозной терапии у пациенток с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром) и сопутствующими гинекологическими заболеваниями [34], [35], [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При выборе варианта медикаментозной терапии следует оценивать не только его эффективность, но и безопасность, переносимость, а также принимать во внимание экономическую рентабельность лечения. Проводимую медикаментозную терапию необходимо оценивать каждые 3 месяца и при ее неэффективности следует назначать другие препараты. Следует помнить, что единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов [38].

  • Рекомендовано применять транексамовую кислоту** у пациенток с миомой матки и АМК для уменьшения объема кровопотери [39], [40], [41].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Оптимальная суточная доза транексамовой кислоты** составляет 3,9 – 4,0г, длительность приема до 5 дней. Частота побочных эффектов при приеме препарата минимальна, и они в основном проявляются легкой тошнотой, головной болью, заложенностью носа и болью в спине. Транексамовая кислота** способствует снижению менструальной кровопотери на 40%.

  • Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) у пациенток с миомой матки при дисменорее и АМК для снижения болевого синдрома и объема кровопотери [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: НПВС снижают активность ЦОГ-2 (экспрессия которой значительно выше в миоме матки по сравнению с нормальным миометрием) и уровень простагландинов, что позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и объем кровопотери [3], [42].

  • Рекомендовано использование прогестагенов (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) - Прогестагены) у пациенток с миомой матки для лечения АМК [43], [44].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств2).

Комментарии: Рекомендовано проведение терапии прогестагенами преимущественно в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента. Перорально назначаемые прогестагены уменьшают соответствующие симптомы заболевания, их эффективность зависит от режима назначения. При циклическом режиме (с 14-го по 26-й день цикла) эффективность составляет 0-20%, при 21-дневном режиме (с 5-го по 26-й день цикла) – 30-50%.

Прогестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, однако они могут быть использованы в качестве лекарственных средств для уменьшения объема АМК, а также для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сопряженных с миомой матки [44], [45]. Нецелесообразно терапия прогестагенами при наличии субмукозной миомы матки [16].

  • Рекомендовано использование в качестве альтернативного лечения #левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами), у пациенток с миомой матки и АМК для уменьшения объема кровопотери [44], [46].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств1).

Комментарии: Применение ЛНГ-ВМС противопоказано в случаях субмукозной локализации миоматозных узлов, при миоматозных узлах с центрипетальным ростом. ЛНГ-ВМС содержит 52 мг левоноргестрела, который ежедневно высвобождается в дозе 20 мкг/сут в течение первых 5 лет. ЛНГ-ВМС снижает объем кровопотери с эффективностью до 74-97%, не оказывая воздействие на величину миоматозных узлов.

  • Рекомендовано использование комбинированных оральных контрацептивов (по АТХ – Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) у пациенток с миомой матки для контрацепции, купирования симптомов [37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств3).

Комментарии: Данная группа лекарственных препаратов эффективно снижает объем менструальной кровопотери [3], [34], [35], не оказывая влияния на рост узлов миомы [37], [47].

  • Рекомендовано использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) у пациенток с миомой матки и анемией в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения интраоперационной кровопотери [46], [48].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона являются одними из эффективных лекарственных средств, влияющих  на симптомы, обусловленные миомой матки,  и временно воздействующих на размеры миоматозных узлов, при этом продолжительность лечения ограничена 6 месяцами в связи с побочными эффектами (гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани). Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 месяцами.

  • Рекомендовано использование #мифепристона (по АТХ - антагонистов прогестерона) у пациенток с миомой матки и АМК [49].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Применение #мифепристона в дозе 2,5-5мг в течение 3-6 месяцев уменьшает объем кровопотери при миоме и улучшает качество жизни, не уменьшая значительно объем миоматозного узла [3], [49], [50], [51], [52]. В РФ зарегистрирован #мифепристон в дозе 10 мг.

3. 2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано проведение оперативного лечения миомы матки у пациенток при наличии показаний [16], [19], [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Показаниями для оперативного вмешательства являются: 1) АМК, приводящие к анемии; 2) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни; 3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); 4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности); 5) быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); 6) рост опухоли в постменопаузе; 7) подслизистое расположение узла миомы; 8) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; 9) нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин); 10) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз). Необходимо письменное информированное согласие пациентки на планируемый объем оперативного лечения.

  • Рекомендовано проведение гистерэктомии пациенткам с миомой матки при наличии показаний к операции, при отсутствии репродуктивных планов, после получения информированного согласия пациентки [16], [19], [34], [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Единственным эффективным методом лечения миомы матки является тотальная гистерэктомия. Возможно проведение субтотальной гистерэктомии после исключения патологии шейки матки (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки + молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus)), кольпоскопия, биопсия по показаниям), однако ее преимущества не доказаны [3], [47]. При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы поражения, надвлагалищная ампутация не рекомендуется в связи с возможным рецидированием заболевания.

  • Рекомендуется выполнять органосохраняющее оперативное лечение (миомэктомию) пациенткам при желании реализовать репродуктивную функцию [3], [53], [54], [55].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). Возможно проведение миомэктомии лапароскопическим или лапаротомным доступами [53]. При реконструктивно-пластических операциях доступ определяется в зависимости от клинической ситуации, наличие специализированной бригады хирургов и условий (наличие оборудования).

  • При выполнении лапароскопической миомэктомии использование морцелляции рекомендовано в специальном контейнере с целью исключения диссеминации [56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется гистероскопическое удаление подслизистых миоматозных узлов, не превышающих 4-5 см в диаметре, у пациенток с миомой матки [19], [57], [58].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Гистеропическая миомэктомия может сочетаться с аблацией и резекцией эндометрия. В случае рождающихся субмукозных узлов следует проводить миомэктомию влагалищным доступом с ревизией полости матки. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки.

  • Влагалищная гистерэктомия рекомендуется для хирургического лечения миомы матки (при наличии условий) и размеров матки до 12 недель [59].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Для использования влагалищного доступа необходим ряд условий: достаточная емкость влагалища и подвижность матки; нередко проводится в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями при опущении, а также при стрессовом недержании мочи.

  • Рекомендуется выполнять эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) у пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы хирургическому лечению  при отсутствии противопоказаний у пациенток, не планирующих беременность [47], [60], [61], [62].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Показания, условия и противопоказания определяет врач-акушер-гинеколог.

Окклюзия маточных артерий с помощью эмболизации или хирургическими методами может быть предложена для отдельных женщин с симптомной миомой, которые хотят сохранить свою матку. Женщины, выбирающие окклюзию маточных артерий для лечения миомы должны быть консультированы относительно возможных рисков, включая вероятность того, что процедура может повлиять на фертильность и течение беременности [18]. После эмболизации маточных артерий регистрируется более низкая частота беременности, более высокая частота выкидышей и более неблагоприятные исходы беременности, чем после миомэктомии [19]. Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий ассоциирована со снижением яичникового овариального резерва, особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста [47], [62].

  • Рекомендуется проводить абляцию фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS) у пациенток с миомой матки в качестве метода органосберегающего лечения при наличии условий и отсутствии противопоказаний [47], [63], [64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Показания, условия и противопоказания определяет врач-акушер-гинеколог.

4. Реабилитация

Специфической реабилитации нет. Консультация врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации.

5. Профилактика

Специфическая профилактика миомы матки не разработана.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

1) спонтанная экспульсия («рождение») подслизистого миоматозного узла;

2) дегенеративные изменения в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающиеся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота»;

3) АМК.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

  1. Хирургическое лечение миомы матки (гистерэктомия, миомэктомия, ЭМА, ФУЗ-аблация);
  2. Гистероскопия при подозрении на субмукозное расположение узлов.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Миома матки и бесплодие

  • Рекомендовано при наличии бесплодия у пациенток с миомой матки проводить комплексное обследование, включающее оценку типа, характеристики, размеров и расположения миоматозных узлов, а также показатели, характеризующие состояние репродуктивной функции (трубный фактор, наличие эндокринных нарушений, мужского фактора бесплодия и др.) [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  •  Не рекомендовано проводить медикаментозную терапию как самостоятельный метод лечения миомы матки в популяции  женщин с бесплодием [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендовано у женщин с бесплодием и миомой матки адекватно оценить и классифицировать тип миомы, используя трансвагинальное ультразвуковое исследование, гистероскопию, гистеросонографию или магнитно-резонансную томографию [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендовано проведение предоперационной оценки подслизистой миомы матки, включая определение размера и расположения миомы матки, ее отношение к полости матки, оценку степени инвазии в полость матки и толщину миометрия до серозной оболочки для определения доступа и объема оперативного лечения [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Комбинация гистероскопии и трансвагинального ультразвукового исследования или гистеросонографии являются методами выбора [65].

  • Рекомендовано лечение субмукозных миом проводить хирургическим путем (гистероскопически), что увеличивает частоту наступления беременности [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При больших размерах миомы, при узлах 2 типа возможно проведение 2 этапа гистероскопии [65].

У пациенток с субмукозной миомой матки снижена частота имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности, чаще наблюдают плацентарную недостаточность и осложнения беременности, связанные с аномальной локализацией плаценты или ее преждевременной отслойкой. Миомэктомия при субмукозном расположении узла увеличивает вероятность наступления спонтанной беременности.

  • Не рекомендуется удаление субсерозных миом при бесплодии при отсутствии специальных показаний к хирургическому лечению (перекрут ножки узла, нарушение кровообращения в узле, симптомны сдавления смежных органов, большие размеры узла, отмеченный рост узла) [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Не рекомендуется проводить миомэктомию у женщин с интрамуральной миомой при гистероскопически подтвержденном интактном эндометрии при отсутствии показаний к хирургическому лечению [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Преимущества миомэктомии должны быть сопоставлены с рисками, а лечение интрамуральной миомы должно быть индивидуальным [65].

  • Рекомендуется проведение миомэктомии у пациенток с интрамуральными миомами более 4 см в случае планирования программ вспомогательных репродуктивных технологий [66], [67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  •  Рекомендован индивидуальный выбор доступа (лапароскопический или лапаротомный) для миомэктомии у женщин с бесплодием, исходя из количества, размеров, расположения узлов, квалификации хирурга и условий проведения оперативного лечения [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Преимуществом лапароскопического доступа, наряду с минимальной инвазивностью, является возможность ревизии органов брюшной полости, в том числе выявление сопутствующих гинекологических заболеваний – сочетание с эндометриозом, спаечным процессом и др., что позволяет расширить возможности поиска для выявления причин бесплодия и интраоперационной их коррекции (частота встречаемости сочетанных гинекологических заболеваний варьирует от 30до 60% случаев).

  •  Не рекомендовано проведение женщинам, планирующим беременность, эмболизацию маточных артерий в качестве варианта лечения миомы матки [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

6.2 Миома матки и беременность

Следует проводить ультразвуковое исследование для оценки состояния плода и органов малого таза. Показания, доступ и объем оперативного вмешательства определяется комиссионно (по решению врачебного консилиума). Оперативное лечение миомы матки при беременности проводится только по экстренным показаниям. Показаниями к оперативному лечению во время беременности являются: некроз миоматозного узла, перекрут ножки узла миомы, развитие перитонеальных симптомов. Предпочтительным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути. При родоразрешении путем операции Кесарево сечение выполнять миомэктомию целесообразно в случае наличия миоматозного узла, препятствующего извлечению плода [22], [68].

6.3 Миома матки в перименопаузе и постменопаузе

Бессимптомная миома матки небольших размеров требует динамического наблюдения с учетом возможных онкологических рисков [69], [70].

При симптомном течении заболевании предпочтительнее выбор радикального объема операции.

Миомэктомия целесообразна в перименопаузальном периоде только при нереализованной репродуктивной функции женщины и категорическом отказе пациентки от гистерэктомии [69], [68].

При единичной субмукозной миоме матки небольших размеров в постменопаузе проводится гистероскопическая миомэктомия в сочетании с аблацией и резекцией эндометрия при сочетанной патологии.

6.4 Миома матки и рак

Лейомиосаркома матки - редкая мезенхимальная опухоль, характеризующаяся цитологической атипией, высоким митотическим индексом и некрозом опухоли при патологоанатомическом исследовании. Подвержены риску лейомиосаркомы 1 из 400 женщин (0,25%), подвергшихся оперативному лечению по поводу миомы матки [38]. Это чрезвычайно агрессивное злокачественное новообразование, связанное с неблагоприятным прогнозом. Заболевание чаще всего диагностируются в перименопаузе. Предоперационная диагностика лейомиосаркомы является сложной и часто проводится только во время патологоанатомического исследования [38].

  • Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику с лейомиосаркомой матки с помощью УЗИ и\или МРТ у пациенток с объемными образованиями матки при быстром росте миомы [71], [72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Проблема заключается в том, что лейомиомы и лейомиосаркомы не могут быть надежно различены клинически или с помощью какого-либо метода визуализации до операции [38].

Кроме того, другие злокачественные опухоли матки, такие, рак шейки матки и рак эндометрия, могут быть причиной АМК у пациентки и требуют проведения дифференциальной диагностики [19].

Критерии оценки качества медицинской помощи

           

Критерии качества

Оценка выполнения

1.

Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза

Да/Нет

2.                   

Назначено лечение АМК при его наличии

Да/Нет

3.                   

Выполнено патологоанатомическое исследование миоматозного узла

Да/Нет

4.                   

Назначена медикаментозная терапия дисменореи при ее наличии

Да/Нет

5.                   

Выполнено адекватное хирургическое лечение в соответствии с показаниями

Да/Нет

Список литературы

[1]      Адамян Л. В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения //Москва. – 1985. Москва.

[2]      El-Balat A. et al. Modern Myoma Treatment in the Last 20 Years: A Review of the Literature //BioMed research international. – 2018. – Т. 2018.

[3]      Pérez-López F. R. et al. EMAS position statement: management of uterine fibroids //Maturitas. – 2014. – Т. 79. – №. 1. – С. 106-116.

[4]      Kubik-Huch R. A. et al. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of leiomyomas //European radiology. – 2018. – Т. 28. – №. 8. – С. 3125-3137.

[5]      Grings A. O. et al. Protein expression of estrogen receptors α and β and aromatase in myometrium and uterine leiomyoma //Gynecologic and obstetric investigation. – 2012. – Т. 73. – №. 2. – С. 113-117.

[6]      Markowski D. N. et al. HMGA2 and p14Arf: major roles in cellular senescence of fibroids and therapeutic implications //Anticancer research. – 2011. – Т. 31. – №. 3. – С. 753-761.

[7]      Ciavattini A. et al. Uterine fibroids: pathogenesis and interactions with endometrium and endomyometrial junction //Obstetrics and gynecology international. – 2013. – Т. 2013.

[8]      Mittal P. et al. Med12 gain-of-function mutation causes leiomyomas and genomic instability //The Journal of clinical investigation. – 2015. – Т. 125. – №. 8. – С. 3280-3284.

[9]      Osinovskaya N. S. et al. Frequency and spectrum of MED12 exon 2 mutations in multiple versus solitary uterine leiomyomas from Russian patients //International journal of gynecological pathology. – 2016. – Т. 35. – №. 6. – С. 509-515.

[10]    Tal R., Segars J. H. The role of angiogenic factors in fibroid pathogenesis: potential implications for future therapy //Human reproduction update. – 2013. – Т. 20. – №. 2. – С. 194-216.

[11]    Сидорова И. С. и др. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста //Акушерство, гинекология и репродукция. – 2012. – Т. 6. – №. 4.

[12]    Ren Y. et al. Different effects of epidermal growth factor on smooth muscle cells derived from human myometrium and from leiomyoma //Fertility and sterility. – 2011. – Т. 96. – №. 4. – С. 1015-1020.

[13]    Plewka D. et al. Expression of VEGF isoforms and their receptors in uterine myomas //Ginekologia polska. – 2016. – Т. 87. – №. 3. – С. 166-177.

[14]    Baird D. D. et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence //American journal of obstetrics and gynecology. – 2003. – Т. 188. – №. 1. – С. 100-107.

[15]    Chiaffarino F. et al. Alcohol consumption and risk of uterine myoma: A systematic review and meta analysis //PloS one. – 2017. – Т. 12. – №. 11. – С. e0188355.

[16]    Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М: ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2017. Москва: Проблемы репродукции.

[17]    Donnez J., Donnez O., Dolmans M. M. With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma surgery in current practice? //Fertility and Sterility. – 2014. – Т. 102. – №. 3. – С. 640-648.

[18]   Worldwide A. A. M. I. G. AAGL practice report: practice guidelines for the management of hysteroscopic distending media:(replaces hysteroscopic fluid monitoring guidelines. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000; 7: 167–168.) //Journal of minimally invasive gynecology. – 2013. – Т. 20. – №. 2. – С. 137-148.

[19]    SOGC clinical practice guideline, The Management of Uterine Leiomyomas, No. 318.

[20]    Stewart E. A. et al. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. – 2017. – Т. 124. – №. 10. – С. 1501-1512.

[21]    Zepiridis L. I., Grimbizis G. F., Tarlatzis B. C. Infertility and uterine fibroids //Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. – 2016. – Т. 34. – С. 66-73.

[22]    Parazzini F., Tozzi L., Bianchi S. Pregnancy outcome and uterine fibroids //Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. – 2016. – Т. 34. – С. 74-84.

[23]    Munro M. G. et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age //International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 2011. – Т. 113. – №. 1. – С. 3-13.

[24]    Munro M. G. et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions //International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 2018.

[25]    Suzuki A. et al. Differential Diagnosis of Uterine Leiomyoma and Uterine Sarcoma Using Magnetic Resonance Images: A Literature Review //Healthcare. – Multidisciplinary Digital Publishing Institute, 2019. – Т. 7. – №. 4. – С. 158.

[26]    Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство–М.: Гэотар-Медиа. – 2015.

[27]    Marret H. et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines //European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2012. – Т. 165. – №. 2. – С. 156-164.

[28]    Fascilla F. D. et al. Ultrasound diagnosis of uterine myomas //Minerva ginecologica. – 2016. – Т. 68. – №. 3. – С. 297-312.

[29]    Minsart A. F. et al. Does three‐dimensional power Doppler ultrasound predict histopathological findings of uterine fibroids? A preliminary study //Ultrasound in obstetrics & gynecology. – 2012. – Т. 40. – №. 6. – С. 714-720.

[30]    Levine D. J. et al. Sensitivity of myoma imaging using laparoscopic ultrasound compared with magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasound //Journal of minimally invasive gynecology. – 2013. – Т. 20. – №. 6. – С. 770-774.

[31]    Yang T. et al. Sonohysterography: Principles, technique and role in diagnosis of endometrial pathology //World journal of radiology. – 2013. – Т. 5. – №. 3. – С. 81.

[32]    Woźniak A., Woźniak S. Ultrasonography of uterine leiomyomas //Przeglad menopauzalny= Menopause review. – 2017. – Т. 16. – №. 4. – С. 113.

[33]    Dueholm M. et al. Accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography in the diagnosis, mapping, and measurement of uterine myomas //American journal of obstetrics and gynecology. – 2002. – Т. 186. – №. 3. – С. 409-415.

[34]    De La Cruz M. S., Buchanan E. M. Uterine fibroids: diagnosis and treatment //Am Fam Physician. – 2017. – Т. 95. – №. 2. – С. 100-107.

[35]    Donnez J., Dolmans M. M. Uterine fibroid management: from the present to the future //Human Reproduction Update. – 2016. – Т. 22. – №. 6. – С. 665-686.

[36]    Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М: ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2014.-1024C. – 2014. Москва: Проблемы репродукции.

[37]    Qin J. et al. Oral contraceptive use and uterine leiomyoma risk: a meta-analysis based on cohort and case–control studies //Archives of gynecology and obstetrics. – 2013. – Т. 288. – №. 1. – С. 139-148.

[38]    Roberts M. E., Aynardi J. T., Chu C. S. Uterine leiomyosarcoma: A review of the literature and update on management options //Gynecologic oncology. – 2018.

[39]    Eder S. et al. Efficacy and safety of oral tranexamic acid in women with heavy menstrual bleeding and fibroids //Women’s health. – 2013. – Т. 9. – №. 4. – С. 397-403.

[40]    Bitzer J. et al. Medical management of heavy menstrual bleeding: a comprehensive review of the literature //Obstetrical & gynecological survey. – 2015. – Т. 70. – №. 2. – С. 115-130.

[41]    Lukes A. S. et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial //Obstetrics & Gynecology. – 2010. – Т. 116. – №. 4. – С. 865-875.

[42]    Lethaby A., Duckitt K., Farquhar C. Non‐steroidal anti‐inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding //Cochrane database of systematic reviews. – 2013. – №. 1.

[43]    Ichigo S. et al. Beneficial effects of dienogest on uterine myoma volume: a retrospective controlled study comparing with gonadotropin-releasing hormone agonist //Archives of gynecology and obstetrics. – 2011. – Т. 284. – №. 3. – С. 667-670.

[44]    Lethaby A. et al. Progesterone or progestogen‐releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2015. – №. 4.

[45]    Bofill M. R. et al. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding //The Cochrane database of systematic reviews. – 2019. – Т. 8.

[46]    Lethaby A., Puscasiu L., Vollenhoven B. Preoperative medical therapy before surgery for uterine fibroids //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2017. – №. 11.

[47]    Mas A. et al. Updated approaches for management of uterine fibroids //International journal of women’s health. – 2017. – Т. 9. – С. 607.

[48]    Zhang Y. et al. The impact of preoperative gonadotropin-releasing hormone agonist treatment on women with uterine fibroids: a meta-analysis //Obstetrical & gynecological survey. – 2014. – Т. 69. – №. 2. – С. 100-108.

[49]    Tristan M. et al. Mifepristone for uterine fibroids //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2012. – №. 8.

[50]    Shen Q. et al. Effects of mifepristone on uterine leiomyoma in premenopausal women: a meta-analysis //Fertility and sterility. – 2013. – Т. 100. – №. 6. – С. 1722-1726.

[51]    Feng C., Meldrum S., Fiscella K. Improved quality of life is partly explained by fewer symptoms after treatment of fibroids with mifepristone //International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 2010. – Т. 109. – №. 2. – С. 121-124., doi: 10.1016/j.ijgo.2009.11.019.

[52]    Eisinger S. H. et al. Open-label study of ultra low-dose mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata //European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2009. – Т. 146. – №. 2. – С. 215-218.

[53]    Chittawar P. B. et al. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2014. – №. 10.

[54]    Sandberg E. M. et al. Reintervention risk and quality of life outcomes after uterine-sparing interventions for fibroids: a systematic review and meta-analysis //Fertility and sterility. – 2018. – Т. 109. – №. 4. – С. 698-707.

[55]    Kongnyuy E. J., Wiysonge C. S. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2014. – №. 8. John Wiley & Sons, Ltd.

[56]    ACOG. Leiomyomas P. Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas. – 2019.

[57]    Gkrozou F. et al. Hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding: a meta-analysis on four major endometrial pathologies //Archives of gynecology and obstetrics. – 2015. – Т. 291. – №. 6. – С. 1347-1354.

[58]    Yin X. et al. Hysteroscopic tissue removal systems for the treatment of intrauterine pathology: a systematic review and meta-analysis //Facts, views & vision in ObGyn. – 2018. – Т. 10. – №. 4. – С. 207.

[59]    Sesti F. et al. Randomized comparison of total laparoscopic, laparoscopically assisted vaginal and vaginal hysterectomies for myomatous uteri //Archives of gynecology and obstetrics. – 2014. – Т. 290. – №. 3. – С. 485-491.

[60]    Fonseca M. C. M. et al. Uterine artery embolization and surgical methods for the treatment of symptomatic uterine leiomyomas: a systemic review and meta-analysis followed by indirect treatment comparison //Clinical therapeutics. – 2017. – Т. 39. – №. 7.

[61]    Gupta J. K. et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2014. – №. 12. John Wiley & Sons, Ltd.

[62]    Czuczwar P. et al. Comparison of the influence of three fibroid treatment options: Supracervical hysterectomy, ulipristal acetate and uterine artery embolization on ovarian reserve–an observational study //Journal of ovarian research. – 2018. – Т. 11.

[63]    Quinn S. D. et al. Safety and five-year re-intervention following magnetic resonance-guided focused ultrasound (MRgFUS) for uterine fibroids //European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2014. – Т. 182. – С. 247-251., vol. 182.

[64]    Rabinovici J. et al. Pregnancy outcome after magnetic resonance–guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids //Fertility and sterility. – 2010. – Т. 93. – №. 1. – С. 199-209.

[65]    Carranza-Mamane B. et al. The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility //Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. – 2015. – Т. 37. – №. 3. – С. 277-285.

[66]    Sagi-Dain L. et al. Pregnancy outcomes in oocyte recipients with fibroids not impinging uterine cavity //Archives of gynecology and obstetrics. – 2017. – Т. 295. – №. 2. – С. 497-502.

[67]    Wang X. et al. The impact of noncavity-distorting intramural fibroids on the efficacy of in vitro fertilization-embryo transfer: an updated meta-analysis //BioMed research international. – 2018. – Т. 2018.

[68]    Radosa M. P. et al. Laparoscopic myomectomy in peri-and post-menopausal women is safe, efficacious and associated with long-term patient satisfaction //European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2012. – Т. 162. – №. 2. – С. 19.

[69]    Ulin M. et al. Uterine fibroids in menopause and perimenopause //Menopause. – 2019.

[70]    Lethaby A. E., Vollenhoven B. J. An evidence-based approach to hormonal therapies for premenopausal women with fibroids //Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. – 2008. – Т. 22. – №. 2. – С. 307-331.

[71]    Kaganov H., Ades A., Fraser D. S. Preoperative magnetic resonance imaging diagnostic features of uterine leiomyosarcomas: a systematic review //International journal of technology assessment in health care. – 2018. – Т. 34. – №. 2. – С. 172-179.

[72]    Ludovisi M. et al. Imaging in gynecological disease (15): clinical and ultrasound characteristics of uterine sarcoma //Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. – 2019. – Т. 54. – №. 5. – С. 676-687.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Адамян Лейла Владимировна - Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор , заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Андреева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии,  профессор кафедры эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов.

Абсатарова Юлия Сергеевна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, является членом международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов.

Артымук Наталья Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, , является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе, , является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Беженарь Виталий Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российского общества акушеров-гинекологов.

Гус Александр Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российского общества акушеров-гинекологов.

Долгушина Наталья Витальевна - д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Зайратьянц Олег Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, главный специалист-эксперт по патологической анатомии Росздравнадзора по ЦФО РФ, председатель Московского и вице-президент Российского общества патологоанатомов, член Европейского общества патологов и Международной ассоциации патологов.

Козаченко Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник гинекологического отделения отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, является членом Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов.

Киселев Станислав Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, является членом Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российского общества акушеров-гинекологов.

Малышкина Анна Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, медицинской генетики ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российского общества акушеров-гинекологов.

Попов Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением эндоскопической хирургии ГБУЗ МО «Московского областного научно-­исследовательского института акушерства и гинекологии», является членом Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российского общества акушеров-гинекологов.

Согоян Нелли Сережаевна - ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Тихомиров Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, является членом Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российского общества акушеров-гинекологов.

Филиппов Олег Семенович - доктор медицинских наук, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Чернуха Галина Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Ярмолинская Мария Игоревна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И. И. Мечникова Минздрава России, руководитель отдела эндокринологии репродукции ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта», является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Яроцкая Екатерина Львовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Конфликт интересов:

Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-акушеры-гинекологи, врачи-терапевты, врачи общей практики;
  2. Студенты, ординаторы, аспиранты;
  3. Преподаватели, научные сотрудники.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД

Расшифровка

1

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая

5

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2.  Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД

 Расшифровка

1

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР

Расшифровка

A

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями);

2) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

  1. Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство–М.: Гэотар-Медиа. – 2015.
  2. Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М: ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2014.-1024C. – 2014. Москва: Проблемы репродукции.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Общая схема

Схема 1

Схема 2

Схема 3

Миома матки. Общая схема

Миома матки. Схема 2