Митохондрии, воспаление и точная абляция: неделя открытий в лечении СН и ФП

Минувшая неделя принесла российским кардиологам сразу несколько ключевых новостей — от новых терапевтических мишеней при сердечной недостаточности (СН) до масштабных данных по безопасности импульсной абляции при фибрилляции предсердий (ФП). Были получены убедительные доказательства значимости воспалительного профиля у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АСЗ), а также представлены новые подходы к снижению артериального давления при резистентной артериальной гипертензии (АГ). Одновременно обсуждаются риски ранней отмены аспирина после чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и роль липидного скрининга у молодых пациентов. Профиль безопасности современных интервенционных технологий также оказался в центре внимания.

Пока европейские специалисты сосредоточены на точности оценки воспаления и фракционного резерва кровотока (FFR), в российской практике всё чаще встаёт вопрос о выборе между анатомической и функциональной оценкой стенозов при планировании ЧКВ. На этом фоне новые данные способны изменить как подход к стратификации риска, так и тактику лечения.

Прорывы в лечении сердечной недостаточности и фиброза миокарда

Кардиологи получили сразу три значимых сигнала, касающихся патогенеза и терапии СН. Было установлено, что S-нитрозилирование пируваткиназы M2 (PKM2) является ключевым механизмом прогрессирования фиброза миокарда: митапиват и TEPP-46 — активаторы PKM2 — замедляли митохондриальное деление и снижали выраженность фиброза в экспериментальных моделях на мышах [6]. Эти данные особенно интересны с учётом уже одобренного применения митапивата при анемии.

В другом направлении группа исследователей показала, что лактиляция гистонов усиливает гипертрофию и фиброз миокарда. Снижение уровня лактиляции защищало сердце от патологической ремоделирования, а экспрессия TGFB2 — ключевого медиатора — усиливала гипертрофию кардиомиоцитов через путь PI3K/AKT/mTOR [7]. Таким образом, эпигенетическая регуляция вновь рассматривается как перспективная терапевтическая мишень при СН.

Параллельно с этим в исследование ZEUS включили 6376 пациентов с АСЗ, ХБП и уровнем высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) ≥2 мг/л для оценки влияния зилтивекимаба — ингибитора интерлейкина-6 (ИЛ-6) — на клинические исходы [1]. Уже на момент включения 41,3% участников имели СН, а медианный уровень ИЛ-6 составлял 4,9 пг/мл. Эти данные подчёркивают роль воспаления в патогенезе СН и ХБП и могут способствовать разработке новых терапевтических стратегий.

Наконец, стало возможным в реальном времени оценивать митохондриальный мембранный потенциал (ΔΨ) в перфузируемом сердце благодаря калибровке поглощения гема b. Среднее значение ΔΨ составило 166 ± 18 мВ [4], что открывает перспективы для оценки реперфузионного повреждения и тестирования кардиопротективных подходов.

Антитромбоцитарная терапия: риск отмены аспирина и новые ориентиры

Результаты поданализа исследования NEO-MINDSET прояснили вопрос о целесообразности ранней отмены аспирина после ЧКВ. У пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST монотерапия ингибитором P2Y12 была связана с повышением риска ишемических событий через год: 8,2% против 5,2% при двойной антитромбоцитарной терапии (отношение рисков 1,60; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,14–2,24) [8]. В отличие от этого, у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без элевации ST различий по частоте ишемических событий не наблюдалось (5,1% против 6,0%), однако риск кровотечений был ниже при монотерапии (отношение шансов (ОР): 0,45; 95% ДИ: 0,23–0,86). Эти данные усиливают тенденцию к персонализированному подходу в зависимости от типа ОКС.

Диагностика и стратификация: анатомия, физиология и воспаление

Два крупных анализа подтвердили, что анатомические и функциональные характеристики поражений коронарных артерий дополняют друг друга. В когортном исследовании, включившем 2451 поражение, степень стеноза ≥70% обеспечивала чувствительность 90,6% в прогнозировании будущих ОКС, тогда как прирост ΔFFR ≥0,10 характеризовался специфичностью 88,3% [10]. Прогностическая точность обоих методов была сопоставимой (AUC 0,805 против 0,802; P = 0,748).

Более детализированное понимание дало исследование с участием 2128 пациентов, перенёсших имплантацию стентов: низкий FFR после ЧКВ был связан с удвоением риска отказа целевого сосуда в течение 5 лет (ОР: 1,95; 95% ДИ: 1,46–2,62; P < 0,001) [11]. Особенно выражен риск был в первые 3 года (ОР: 2,00; P < 0,001), что может повлиять на стратегию наблюдения и повторной оценки.

У пациентов с тяжёлым аортальным стенозом и сопутствующим стенозом коронарных артерий FFR оказался решающим фактором. В группе с FFR ≤0,80 и без проведения ЧКВ риск ИМ, смерти или срочной реваскуляризации достигал 21,6%, тогда как при выполнении ЧКВ — 11,5% (P = 0,003) [9].

Кроме того, данные UK Biobank показали, что при уровне вчСРБ ≥2 мг/л риск основных сердечно-сосудистых событий, смерти от ССЗ и общей смертности возрастал на 22%, 37% и 34% соответственно по сравнению с уровнем вчСРБ <2 мг/л [12]. Это подчёркивает значимость воспалительных маркеров в первичной профилактике.

Безопасность интервенционного лечения: импульсная абляция и новые подходы

Результаты наблюдательного исследования MANIFEST-US, охватившего 41 968 пациентов, подтвердили высокий профиль безопасности импульсной абляции (ПФА): частота тампонады сердца составила 0,16%, инсульта — 0,10%, а общая 30-дневная смертность — 0,04% [2]. При этом не было зарегистрировано ни одного случая пищеводного свища или стеноза лёгочных вен.

Однако другое наблюдательное исследование выявило потенциальные риски: у 6% пациентов после ПФА развивалась острая почечная недостаточность (ОПН), а истощение гаптоглобина наблюдалось у 27% [15]. Использование системы Farapulse повышало риск истощения гаптоглобина в 3,3 раза (P < 0,01), при этом пациенты с более высоким индексом массы тела и сниженной исходной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) были более уязвимы к развитию ОПН.

Дополнительная изоляция верхней полой вены (ИВПВ) в сочетании с изоляцией лёгочных вен снижала частоту рецидивов ФП (ОР: 0,71; 95% ДИ: 0,53–0,96), особенно при пароксизмальной ФП и использовании радиочастотной аблации [16]. Однако частота незначительных осложнений, таких как преходящий паралич диафрагмального нерва, увеличивалась с 2,7% до 13,7% (ОР: 4,44; 95% ДИ: 1,95–11,16).

Другие важные находки недели

У пациентов с транстиретиновым амилоидозом миокарда объём внеклеточного пространства (ECV), определённый по данным МРТ, чётко коррелировал с прогнозом: каждый прирост ECV на 10% увеличивал риск смерти на 22% (P < 0,001) [13]. Значения ECV ≥40% указывали на кардиальное вовлечение, а ≥60% — на тяжёлую форму заболевания.

В терапии резистентной АГ у пациентов с ХБП апроцитентан (25 мг) снижал офисное систолическое артериальное давление на 16,6 мм рт. ст. уже на 4-й неделе, при этом эффект сохранялся до 36-й недели [18]. Также наблюдалось снижение соотношения альбумин/креатинин в моче на 61,6%, что свидетельствует о нефропротективном потенциале препарата.

Анализ данных исследования FOURIER показал, что эволокумаб особенно эффективен у пациентов с ожирением: при индексе массы тела ≥35 кг/м² относительное снижение риска составило 29% (ОР: 0,71; 95% ДИ: 0,59–0,86), а абсолютное — 5,7% [17].

В поведенческом исследовании, посвящённом экономическим стимулам, приверженность к антигипертензивной терапии через 6 месяцев достигала 71% в основной группе против 34% в контрольной, однако уровень артериального давления не изменился (P = 0,62) [19].

Наконец, ретроспективный анализ почти 800 тысяч молодых взрослых показал, что даже при уровне липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≥190 мг/дл только 28,4% начинали приём статинов в течение года [20]. Частота повторного тестирования ЛПНП за год снизилась с 52,5% в 2008 году до 35,4% в 2018 году, что указывает на тревожную тенденцию к недооценке риска у молодых пациентов.

Практические выводы для российской клинической практики

Открытые вопросы

• Какие критерии вы используете при выборе между анатомической и функциональной оценкой стенозов перед ЧКВ?
• Как в вашей практике меняется тактика антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКС без элевации ST?
• С какими трудностями вы сталкиваетесь при интерпретации воспалительных маркеров (вчСРБ, ИЛ-6) у пациентов с ХБП?