yandex track
На днях к нам поступила 8-летняя девочка. Никто не удивился | РПП
Анорексия

На днях к нам поступила 8-летняя девочка. Никто не удивился | РПП

Главврач московского Центра изучения расстройств пищевого поведения Максим Сологуб рассказывает, стоит ли из региона ехать лечиться от анорексии в специализированную столичную клинику и как сегодня борются с РПП психиатры и психологи «на передовой».


Этот материал — часть проекта «Голодные игры», всесторонне рассказывающего об анорексии подростков. На сайте проекта вы узнаете, как родители могут помочь ребенку с расстройством пищевого поведения: найдёте чек-лист, частые вопросы подростков и родителей и ответы на них.


Максим Борисович Сологуб, врач — психиатр-психотерапевт, до последнего времени заведующий стационарным отделением, а с 1 июня 2022 года — главный врач Центра изучения расстройств пищевого поведения (ЦИРПП), Москва. Более 20 лет специализируется на лечении расстройств пищевого поведения, таких как нервная анорексия и нервная булимия. Автор статей о диагностике и лечении РПП в центральной научной прессе.


Не знали, куда идти


— Пациентов с расстройствами пищевого поведения так много, что пришлось создать специализированный центр?


— Да, это так. Их достаточно и в Москве, и всё больше в регионах, откуда они приезжают лечиться к нам. Всё это история не одного года, а нескольких десятилетий, но об этом всегда очень мало говорили, потому что мало знали. До 2015 года ни одной специализированной клиники в России не было вообще. В Москве пациентов с РПП лечили в клинике неврозов. В регионах им вообще отказывались помогать — где-то это сохраняется до сих пор.


— Сколько специализированных лечебных заведений для пациентов с РПП в России сегодня, в 2022 году?


— Три, включая наш частный центр, который открылся в 2015 году. В 2019 году в психиатрической больнице № 1 имени Алексеева открылась клиника расстройств пищевого поведения. Они отличные! Их специалисты проходили стажировку в известной клинике Модсли в Лондоне, заранее, за полгода до открытия, приезжали к нам, мы делились с ними опытом. И до сих пор тесно контактируем. Это единственная по сей день в стране государственная больница, где лечат РПП. Также в ноябре 2021 года у нас в Москве на базе детской психиатрической больницы имени Г. Е. Сухаревой открылось специализированное отделение для детей и подростков. Это третья структура во всей стране. Меня приглашали на открытие, давно знаю врачей, которые там работают, они тоже хорошо разбираются в сути вопроса.

Других специализированных клиник по лечению РПП в России нет.


— Похоже, что о конкуренции речь не идёт.


— Мы друг другу точно не конкуренты. Да и какая конкуренция, когда очередь стоит и в больницу им. Алексеева, и в центр им. Сухаревой, и к нам. Количество пациентов гигантское! В первый год работы у нас пролечилось около 50 человек. А дальше — только по возрастающей. И открытие государственной клиники никак не повлияло на количество пациентов у нас. В 2019 году у нас было 194 первичных пациента, из них 121 с нервной анорексией и дефицитом массы тела. Лишь 29 процентов старше 18 лет, остальные — дети и подростки. Средний ИМТ при поступлении — 14.


В 2020 году первичных пациентов уже 202, из них с дефицитом массы тела — 130 человек, 72 процента пациентов — дети и подростки. Средний ИМТ тот же. 

У коллег, насколько мне известно, есть лист ожидания на госпитализацию, так что пациентов им тоже хватает. Периоды с очередями случаются и у нас. Наш стационар рассчитан на 40 человек, и он, как правило, полон. Сейчас вот, к примеру, у нас лежит около 30 человек.


— Чем ваша частная клиника отличается от бюджетных?

 

— Там, как и прежде, человеку медленно наращивают количество съедаемой пищи — примерно на сто килокалорий в сутки. Начинают с 800 ккал, постепенно доводят до 3500-4000 ккал. Это занимает довольно много времени: четыре-пять месяцев в среднем. Мы не ограничены бюджетными деньгами, поэтому используем парентеральное питание. В это время пациент медленно и осторожно увеличивает свою порцию обычной еды. Получается удачный микс. Госклиники парентеральное питание используют только в редких случаях — при чрезвычайной степени истощения, в основном же по старинке набирают вес едой.


— Есть ли шансы попасть к вам у подростка из малообеспеченной семьи?


— Один-два ребёнка в месяц лечатся по благотворительной программе фонда «Гиппократ», который собирает деньги для пациентов с анорексией и булимией. Помогаем, когда очевидно, что у человека нет денег на лечение. Соответственно как минимум 12 человек в год мы лечим благодаря фонду.

 

Регионы vs Москва


— Искать специалистов в регионе или ехать в специализированную клинику в Москву: вопрос, который актуален для родителей ребёнка с РПП по всей стране. Как считаете вы?


— Отвечать на этот вопрос, безусловно, надо тогда, когда лечение уже началось. Если ребёнок заболел нервной анорексией и его физическое состояние явно и отчётливо ухудшается, первое и главное, с чего надо начинать, — восстановление массы тела и питания. Если в течение четырёх недель удалось что-то с этим сделать, то есть очевидно, что падение массы тела замедлилось или человек накинул за это время хотя бы пару килограммов, — отлично! Значит, местные специалисты справляются. А если в течение четырёх недель нет эффекта, и ребёнок продолжает терять массу тела, всё: надо бежать в другое место. Встречный вопрос: есть ли это «другое место» в регионе?


— Много ли у вас лечится людей из регионов?


— Довольно много: примерно половина наших пациентов. Владивосток, Нижний Новгород, Новосибирск, Томск, Казань — люди едут со всей страны, да и из соседних: из Белоруссии, Казахстана. Не надо думать, что отсутствие родителей наносит ребёнку какую-то дополнительную травму: когда ИМТ уже 11 (и психическое состояние соответствующее), дальше уже его, извините, некуда травмировать. Нужно немедленно прекращать травмирующее хроническое воздействие голодания.


— Как проходит день пациента стационара?


— У нас шесть приёмов пищи в день, и это святое. Когда ребёнок уже начинает есть в столовой (а это тоже имеет свой психотерапевтический эффект: «вот такие же, как я, ребята, точно так же боятся, но при этом едят»), на каждый приём пищи приходит врач и ест вместе с ребятами. Психиатры с ними завтракают, консультанты по питанию ужинают. Я, к примеру, по средам с ними обедаю. 


У пациента по три групповых занятия в день, а также как минимум три раза в неделю — часовая индивидуальная психотерапия. Есть и индивидуальные консультации по питанию, индивидуальные встречи с врачом-психиатром и так далее. То есть по факту довольно загруженный день.


— Что сегодня считается самым эффективным способом лечения РПП?


— Статистически достоверно доказано, что сегодня это Family Base Tripment, терапия, основанная на семье. Вариант, разработанный для взрослых, — новый метод Модсли. Близких и родных обучают навыкам ухода за пациентами с расстройствами пищевого поведения, соответственно, в домашних условиях родственники их нужным образом поддерживают и кормят. Это наиболее эффективный способ. Конечно, если наступили какие-то физические осложнения или дополнительные психологические трудности, всё равно придётся воспользоваться помощью специалистов. И обучать FBT, конечно, тоже должен специалист, как и наблюдать за тем, как навыки используются в семье. И это занимает довольно много времени.


— Почему такой упор именно на семью?


— Близкие и родные — это те, кто больше всего знает и любит наших пациентов, и это очевидно. Между нашими пациентами и их родными существуют тесные нейробиологические связи, гораздо более сильные, чем связи с любым медицинским работником. Ещё один важный элемент: близкие и родные имеют технические возможности проводить гораздо больше времени рядом с нашими пациентами, чем любой врач. И последнее. К сожалению, близкие и родные впервые сталкиваются с расстройством пищевого поведения. Они ничего об этом не знают, не имеют специфических навыков и стратегий ухода за такими пациентами. Вся эта история принимает в семье чудовищные, уродливые формы. Близкие и родные напуганы до смерти и готовы на всё.

Пример. Мама, папа и бабушка привозят девочку-подростка 13 лет. Чудовищное истощение — «друзья, надо ложиться в стационар, в домашних условиях вылечиться невозможно». «А как она будет есть?» — задают они мне встречный вопрос. Оказывается, дома девочка ест только утром, когда вся семья собирается вместе. Каждое утро они её фотографируют, она сравнивает своё сегодняшнее фото со вчерашним, успокаивается, и тогда может позавтракать. Это не глупые и не вредные люди — лишь испуганные, растерянные, беспомощные в борьбе с монстром-болезнью. Они просто не знают, что делать, и уверены, что только так ребенок поест и не умрёт.


Если человек заболел гриппом, мы налили ему горячего чая, дали аспирин с мёдом: лежи, потей. А здесь совсем другая история. И она гораздо более длительная, чем грипп. Много месяцев, а иногда много лет приходится ухаживать за таким человеком. Поэтому так важно обучить близких и родных этим самым специфическим навыкам и стратегиям. На это и направлена наша деятельность.


— То есть родители и сейчас не обязательно должны присутствовать в Москве?


— Да, верно. Физическое лечение происходит у нас здесь, а родители могут участвовать в нём онлайн из дома в любом регионе.


— А когда ребенок выписывается, обученные родители продолжают мероприятия уже в кругу семьи.


— Именно так. Курс семейной терапии состоит из 12 занятий: три блока по четыре занятия. Первый блок — мотивационные стратегии: как увеличить и сохранить желание к выздоровлению. Второй блок — навыки эмоциональной регуляции. Фактор, предрасполагающий к РПП, — высокая эмоциональная чувствительность. Ею все наши пациенты обладают от рождения. Соответственно, у них есть большие трудности с этой самой эмоциональной регуляцией: таким людям сложно распознавать эмоции, признавать их, регулировать их. И вот тут очень здорово может пригодиться помощь близких и родных вокруг.


И последний блок — это поведенческие стратегии: как и что конкретно нужно делать, чтобы изменить поведение близкого человека.


Никто не виноват


— Универсальных советов, которые вы давали бы родителям, не существует?


— Единственное универсальное, что мы знаем на сегодня, — это то, что ребёнок точно не виноват, что заболел расстройством пищевого поведения. И родители не виноваты: это знание помогает справиться с порой разрушительным чувством вины. Предрасполагающие факторы существуют от рождения. Если они есть, то вероятность, что человек заболеет, — около 70 процентов. Что бы ни происходило вокруг, что бы сам человек ни пытался сделать, если предрасположенностей недостает, то он не сможет заболеть РПП.


Вот три фактора, которые мы обнаруживаем у наших пациентов. Первый — это высокая эмоциональная чувствительность. Второй — особенности мышления в виде повышенной внимательности к деталям. Эти ребята правда замечают такие вещи, который другой человек легко пропустит. Это здорово помогает в учёбе, в работе, а в жизни, к сожалению, приводит к тому, что они легко застревают на этих деталях и перестают видеть полную картину: «деревья вижу — лес не вижу». Последнее, третье — это физиология. У нас есть белки — грелин и лептин, важные участники системы физиологической регуляции «сытость-голод». Понятно, что у наших пациентов эта система легко нарушается.


И если совпали все три фактора, то вероятность того, что человек заболеет, чрезвычайно высока. А если чего-то не хватает, он не сможет заболеть. Главный вывод — никто не виноват, что человек заболел РПП. Вот та универсальная и очень важная вещь, которую мы точно знаем.


— Исходя из тех трёх факторов и зная о том, что существует предрасположенность, профилактировать анорексию и другие РПП всё-таки возможно?


— Мы понимаем, что человек заболел РПП, только когда появились симптомы. И если грипп мы можем профилактировать, не дожидаясь температуры и болей в мышцах, то с РПП заранее особенно ничего не сделаешь. Конечно, тут влияют и внешние факторы. Я уже говорил о том, что снизился возраст начала заболевания, и это происходит под воздействием окружающей среды. На днях к нам поступила 8-летняя девочка. Она ведёт инстаграм, в котором постит еду. У неё установлены счётчик калорий и счётчик шагов. Да, у неё есть предрасположенность, она могла заболеть в 15 лет. Но она заболела в восемь, потому что рано научилась читать, более самостоятельна, и все эти истории с диетами ей попались на глаза довольно рано.


Социальный фактор — важная история. В конце концов, можно и в государственной политике что-то менять. Сажусь в троллейбус по пути на работу — а на стенке висит плакат про здоровое питание. И там такого понаписано…. Волосы дыбом! Ешьте на 1200 ккал! Исключите жиры из рациона! Так государство борется с ожирением, но бьёт это в итоге не в целевую аудиторию, ради которой придумано, а в тех, кто через год станет пациентами нашей клиники. Жир жиру рознь, но наш будущий пациент все эти цифры, все эти «ужасные факты о жире» понимает буквально, и фэтфобия в обществе приводит к совсем другим последствия: толстых людей считают глупыми или слабовольными. А это заболевание, такое же, как и все другие. Это всё равно что диабетика считать слабовольным или глупым, потому что он не может контролировать уровень выработки инсулина в своём организме.


— В каком состоянии 8-летняя девочка к вам попала?


— В тяжёлом истощении. Но, поймите, это не исключение. В 1986 году это был нонсенс, казусный случай, что-то невероятное. А сейчас, в 2022-м, это, в принципе, ну… стало встречаться довольно часто.


— То есть, иными словами, вас этим не удивишь.


— Да, уже никто не удивляется, что 8-летний ребёнок заболел анорексией.


— Мальчики среди ваших пациентов тоже есть?


— Статистика такая: 9 к 1. На девять девочек у нас приходится один мальчик — с анорексией, с булимией. С приступообразным перееданием мальчики встречаются чаще, пропорция почти 1 к 1. Недавно в европейском психиатрическом журнале напечатали статью, где описали клинический случай нашего пациента. Он поступил к нам в 9 лет с нервной анорексией в тяжелейшем истощении. Интересно, что с ним было через год, правда? А у него всё хорошо! Через год на фоне отмены лекарств ребёнок хорошо себя чувствует, успешно учится, играет с ребятами в футбол во дворе, нормально ест и живёт. У него вся эта история закончилась. 


И вот мы пытаемся напечатать эту статью в нашем российском научном «Журнале неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова», где у меня вышло десять статей, но именно эту статью они не хотят печатать. Почему? — потому что в этой статье мы явно и отчётливо показываем, что имеем дело не с шизофренией, а с изолированным расстройством пищевого поведения. А в нашей стране до сих пор психиатры старой школы считают, что если у мужчины анорексия — то это шизофрения.


Проект «Голодные игры» появился благодаря краудфандинговому сборуВопросы, которые приходят на сайт от родителей, адресуются специалистам, которые знают, что делать, если ребёнок отказывается от еды, мечтает похудеть до 35 кг или втайне избавляется от обедов при помощи рвоты. Поддержать проект можно здесь



Автор проекта: Елена Ярмизина

Координатор проекта: Владимир Шведов

Корректура: Галина Горчакова

Авторы

Комментарии • 0

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Комментарии • 0

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.