3.1 Консервативное лечение
Консервативное лечение при НАС направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера и мышц тазового дна, поддержание и улучшение деятельности нервно-рефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность ЗАПК, и включает в себя [48 - 70]:
1. Диетотерапию.
2. Медикаментозное лечение (противодиарейные средства).
3. Электростимуляцию с использованием биологической обратной связи (БОС - терапия).
4. Комплекс лечебной физкультуры.
5. Электростимуляцию анального сфинктера и мышц промежности.
6. Тибиальную нейромодуляцию.
7. Воздействие магнитными полями.
8. Использование анальных тампонов.
9. Применение очистительных клизм и ирригационных систем.
Консервативную терапию целесообразно применять в качестве самостоятельного метода лечения у пациентов с функциональной формой недостаточности анального сфинктера, а также у больных с органической формой НАС в периоперационном периоде - как способ улучшения эффективности оперативных вмешательств в комплексном подходе к лечению, а также в качестве средств реабилитации пациентов при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции.
3.1.1 Диетотерапия
- Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера рекомендуется регуляция стула с помощью специальной диеты [50, 51].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: самостоятельная скрупулезная оценка пациентом своего образа жизни, питания и своих привычек с помощью дневников может определить и исключить факторы, способствующие развитию или прогрессированию симптомов НАС. Во время приема колопроктолога, зачастую, не всегда удается выявить причинно - следственную связь недержания и различных внешних факторов. Целесообразно объяснить пациенту необходимость самостоятельного поиска и тщательной фиксации факторов, способствующих возникновению явлений анальной инконтиненции. Особое внимание следует обратить на послабляющий эффект кофеина, сахарозаменителей, лактозы и других пищевых компонентов, которые могут привести к развитию диареи. Исследования доказывают, что у 22 - 54% пациентов происходит снижение частоты проявлений НАС после консультации со специалистом и коррекции диеты, количества выпитой жидкости, приема лекарственных препаратов, а также формировании привычек и стойких рефлексов, связанных с опорожнением кишечника [50 - 55].
Пациентам с НАС, вызванной идиопатическим нарушением консистенции стула, может быть назначена диета, богатая растительной клетчаткой, а также продукты, содержащие подорожник и пищевые волокна [50, 51]. Тем не менее, добавление клетчатки может привести и к ухудшению симптомов НАС за счет увеличения объема кишечного содержимого [51].
3.1.2 Медикаментозное лечение
- Всем пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера рекомендуется проведение консервативного лечения (A07DA Препараты, снижающие моторику желудочно-кишечного тракта, C02AC Агонисты имидазолиновых рецепторов), направленного на замедление скорости транзита по кишечнику, снижение выработки пищеварительных ферментов, уменьшение секреции слизистой оболочки кишки, увеличение абсорбции содержимого и частично способствующей повышению тонуса сфинктера [52 - 55].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: жидкая консистенция стула, а также увеличение скорости транзита кишечного содержимого являются факторами, способствующими усилению явлений анального недержания.
3.1.3 Электростимуляция с использованием биологической обратной связи
- Пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера на начальном этапе лечения, а также пациентам с органической НАС перед проведением хирургического вмешательства в режиме неоадьювантной терапии рекомендуется проведение курса БОС-терапии [56].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: электростимуляцию с использованием биологической обратной связи с тренировкой мышц тазового дна целесообразно использовать в качестве метода выбора у пациентов с анальной инконтиненцией, когда медикаментозное лечение и коррекция диеты оказались неэффективными (см. пункты 3.1.1 и 3.1.2).
Электростимуляция с использованием биологической обратной связи представляет из себя систему обучения, основанную на получении пациентом обратной связи о функционировании собственного организма с помощью «физиологического зеркала» (монитора компьютера с игровым интерфейсом), различных датчиков и обучающего медицинского персонала. В данном случае, упражнения, которые пациент выполняет самостоятельно, отслеживают специальные приборы, а результат измерений демонстрируется непосредственно пациенту в реальном времени. Таким образом, пациент учится корректно выполнять необходимые упражнения.
При лечении недостаточности анального сфинктера электростимуляция с использованием биологической обратной связи направлена на развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур ЗАПК и правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого.
Существующие методики концентрируются на обучении пациента отличать малые объемы растяжения ректального баллона и реагировать на наполнение прямой кишки сокращением наружного анального сфинктера, а также уменьшать время между моментом появления ощущения наполнения прямой кишки и сокращением сфинктера. Другие методики фокусируются на улучшении силы и выносливости наружного сфинктера.
Современные консервативные подходы, часто сочетаемые друг с другом, включают в себя следующие подразделения электростимуляции с использованием биологической обратной связи:
1) Силовой метод электростимуляции с использованием биологической обратной связи направлен на повышение сократительной способности мышц ЗАПК и тазового дна. Упражнения повторяют каждые 20 - 30 минут с интервалами на отдых, курс лечения составляет от 10 до 15 сеансов.
2) Координационный метод биологической обратной связи направлен на выработку условного ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР). Упражнения повторяют каждые 20 минут, курс терапии - 10 - 15 сеансов.
Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений ЗАПК и ТД предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы графика давления электромиограммы на дисплее или в виде мультимедийного варианта; состояние внутрибрюшного давления - в виде изменения БЭА мышц передней брюшной стенки.
Эффективность электростимуляции с использованием биологической обратной связи находится в диапазоне от 64 до 89% [56].
- Пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера и пациентам с органической НАС 1 - 2 степени рекомендуется выполнять упражнения для укрепления мышц тазового дна в комплексе с электростимуляцией с использованием биологической обратной связи для усиления лечебного эффекта (см. пункт 3.1.4) [57].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)
- Пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера и пациентам с органической НАС 1 - 2 степени рекомендуется проводить электростимуляцию анального сфинктера одновременно с курсом БОС - терапии для усиления лечебного эффекта (см. пункт 3.1.5) [58].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)
3.1.4 Комплекс лечебной физкультуры
- Пациентам с функциональной и органической формами недостаточности анального сфинктера рекомендуется проведение курса лечебной физкультуры (лечебной физкультуры при заболеваниях толстой кишки) [57, 59].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: лечебно-физкультурный комплекс проводят для увеличения силы, скорости сокращений и работоспособности мышц тазового дна. Курс лечения занимает от 15 до 30 дней и должен проводиться, по возможности, после электростимуляции с использованием биологической обратной связи, когда пациент уже обучен правильно сокращать мышцы ЗАПК и ТД [57].
3.1.5 Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности
- Пациентам с функциональной и органической недостаточностью анального сфинктера 1 - 2 степени, при линейных дефектах мышечных волокон, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде рекомендуется применять электростимуляцию анального сфинктера как самостоятельный вид лечения [60, 61].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: электростимуляцию мышц анального сфинктера и промежности выполняют на различных аппаратах (стационарных и портативных) специальными анальными сфинктерными электродами с частотой импульсов от 10 до 100 Гц в прерывистом и непрерывном режиме. Курс внутрианальной электростимуляции составляет 14 дней. Длительность сеанса 20 минут, при необходимости проведения повторного курса стимуляции интервал между курсами составляет 3 месяца. Положительным моментом данного метода лечения является возможность длительного амбулаторного применения портативного миостимулятора. Используя многоразовый датчик давления (анальный или вагинальный), пациент может проводить тренировку мышц тазового дна амбулаторно согласно индивидуально разработанной лечебной программе, позволяющей выполнять в последовательном режиме стимуляцию различных мышц тазового дна (наружный анальный сфинктер или m. рuborectalis) [61].
- Пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера рекомендуется проведение модулируемой электростимуляции с использованием средних частот в сочетании с электростимуляцией с использованием биологической обратной связи и тренировкой мышц тазового дна для улучшения результатов лечения [58, 60].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)
3.1.6 Тибиальная нейромодуляция
- Пациентам с функциональной НАС, а также в пред- и послеоперационном периоде при хирургической коррекции анальной инконтиненции рекомендовано выполнение тибиальной нейромодуляции (электростимуляции) [62].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий. Тибиальная нейромодуляция (posterior tibial neuromodulation) – это неинвазивная или малоинвазивная альтернатива прямому методу сакральной стимуляции. Считается, что нейромодуляция тибиального нерва приводит к схожим со стимуляцией сакрального сплетения нейромышечным изменениям аноректальной области вследствие общей иннервации этих областей из одного позвоночного сегмента [62, 63].
Метод заключается в воздействии на тазово-крестцовое нервное сплетение (S2–S4) путем электростимуляции заднего большеберцового нерва на нижних конечностях. За счет стимуляции вегетативных, чувствительных и двигательных нервов методика улучшает тонус, сократительную способность и нервно-рефлекторную деятельность мышц ЗАПК. Стимуляция проводится с помощью одноразовых поверхностных ЭМГ электродов, накладываемых в проекции заднего большеберцового нерва. Параметры воздействия: сила тока - 20-25 мА; частота – 20 Гц; режим – прерывистый; период стимуляции - 5 сек, период отдыха – 10 сек., длительность сеанса – 20 мин. Длительность курса лечения поверхностными электродами — 1 раз в день в течение1 месяца, затем 1 раз в 3 дня в течение 3 месяцев. Улучшение функции держания после проведения тибиальной нейромодуляции отмечается в 65-85% наблюдений [62, 63, 64].
3.1.7 Воздействие магнитными полями
- Пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера и больным с органической формой анальной инконтиненции в периоперационном периоде рекомендуется воздействие магнитными полями [65 - 67].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: ряд исследований свидетельствуют о том, что за счет воздействия переменного магнитного поля активируются крупные сакральные моторные нервные волокна, которые иннервируют поперечно-полосатую мускулатуру наружного сфинктера и мышц тазового дна. Благодаря этому происходит повышение тонуса и сократительной способности этих мышц.
Воздействие магнитными полями подразумевает «безэлектродную» стимуляцию. Продолжительность действия магнитного поля обычно составляет 300 мс. Возбуждение моторных волокон полового нерва оказывает прямое влияние на сократительную активность мышечных волокон сфинктеров и мышц промежности [66].
3.1.8 Анальный тампон
- Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера 2 - 3 степени при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции рекомендуется использование анального тампона [68].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарий: применение анального тампона основано на механической герметизации заднего прохода специальным мягким тампоном, вводимым в анальный канал. Тампон имеет два размера: большой (L) и малый (S). Средняя длительность использования одного тампона составляет около 12 часов. Противопоказаниями к использованию служат: выраженная диарея, кишечные инфекции и воспалительные заболевания кишечника. У ряда пациентов использование анального тампона вызывает дискомфорт, что является препятствием к его применению. При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера использование анального тампона позволяет снизить частоту развития мацерации и воспалительных изменений кожи перианальной области.
3.1.9 Очистительные клизмы и ирригационные системы
- Всем пациентам с врожденной недостаточностью анального сфинктера 2 - 3 степени, анальной инконтиненцией, обусловленной повреждениями спинного мозга и тяжелыми запорами, при невозможности хирургической коррекции НАС рекомендуется использование очистительных клизм и ирригационных систем с целью механической очистки кишечника [69 - 71].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: ирригацию толстой кишки можно выполнять как через задний проход (ретроградно), так и через цекостому, трансверзостому, сигмостому - антеградно. Опорожнение толстой кишки более эффективно при антеградном применении ирригационных систем по сравнению с ретроградным. Ретроградное применение очистительных клизм предпочтительнее из-за его неинвазивного характера. Наиболее распространенными неблагоприятными явлениями, связанными с антеградным методом, являются: стеноз стомы и подтекание из нее промывных вод. Применение клизм и ирригационных систем улучшает качество жизни пациентов с НАС (их трудовую и социальную реабилитацию) в 75 - 92 % случаев [71]. Побочные эффекты ретроградной ирригации имеют место у 61% пациентов, 43% больных отмечают длительное подтекание промывных вод, 17% - спазмы в животе, 16% - его живота [70].
3.2 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является основным у пациентов с органической формой анальной инконтиненции. Цель оперативных вмешательств - улучшение функции держания кишечного содержимого, которая может быть достигнута следующими путями [35, 39, 47, 59, 72 - 103]:
1. Коррекция дефекта(-ов) замыкательного аппарата прямой кишки с использованием местных тканей и/или скелетной мускулатуры (различные виды мышечных пластик).
2. Инъекция в анальный канал биосовместимых наполнителей (инъекционный метод).
3. Контролируемое рубцевание, вызванное термическим воздействием радиочастотной энергии (радиочастотная термоабляция).
4. Сфинктеропластика с имплантацией искусственного сфинктера.
5. Сакральная нейромодуляция.
6. Имплантация магнитного анального сфинктера.
При неээфективности вышеизложенных методов хирургического лечения у пациентов с НАС целесообразно рассматривать вопрос о формировании постоянной отключающей стомы [104 - 106].
3.2.1 Операции с использованием собственных тканей пациента, направленные на восстановление мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки
- Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера, обусловленной локальными дефектами наружного сфинктера размерами до ¼ окружности, рекомендуется выполнение сфинктеропластики [1, 47, 59, 73].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: в зависимости от способа сшивания концов мышечных структур, сфинктеропластика бывает с прямым ушиванием и с перехлестным. Следует отметить, что статистически значимых различий в эффективности прямой или перехлестной сфинктеропластики нет. Сфинктеропластика в зависимости от расположения мышечного дефекта может быть:
1) передняя;
2) задняя;
3) боковая.
Методика: производят полулунный разрез кожи промежности, далее из рубцовой ткани выделяют концы наружного анального сфинктера, и без натяжения их ушивают «конец в конец» или «внахлест», таким образом, происходит восстановление циркулярной целостности мышц. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера, однако избыточная их мобилизация опасна ввиду возможности повреждения нервных волокон.
- Пациентам с послеродовой недостаточностью анального сфинктера рекомендуется выполнение передней сфинктеропластики [1, 59, 74, 75].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)
- Пациентам с недостаточностью анального сфинктера, обусловленной дефектом сфинктера, расположенным по задней полуокружности, множественными дефектами сфинктера, а также при неэффективности коррекции НАС после раннее выполненной передней сфинктеропластики, и при выраженной рубцовой деформации передней полуокружности заднего прохода рекомендуется выполнение задней сфинктеропластики. [76].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: передняя и задняя сфинктеропаластики могут быть выполнены в комбинации друг с другом. Частота осложнений после сфинктеропластики невелика, наиболее опасным осложнением является расхождение швов. В раннем послеоперационном периоде хорошие результаты достигаются более чем у 70% пациентов, а отличные – в 50% случаевв. При коррекции послеродовой НАС эффективность сфинктеропластики достигает 85%. Однако, отдаленные результаты лечения свидетельствуют о положительном эффекте лишь у 10 - 14 % пациентов через 5 лет после вмешательства [75].
- Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера 2 - 3 степени, обусловленной дефектом сфинктера от ¼ до ½ окружности с локализацией по передней или по задней полуокружности сфинктера при неэффективности других вариантов коррекции инконтиненции рекомендуется выполнение сфинктеролеваторопластики [77, 78].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: эффективность методики в отдельных исследованиях достигает 50% [78].
- Всем пациентам с обширными дефектами мышц сфинктера посттравматической природы, при врожденных аномалиях развития, сопровождающихся отсутствием ЗАПК, и пациентам с недостаточностью анального сфинктера 2 - 3 степени при невозможности коррекции анальной инконтиненции другими методами рекомендуется выполнять мышечные пластики с использованием скелетной мускулатуры [79 - 82, 84 - 86].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: наиболее часто используемыми скелетными мышцами с целью выполнения пластических операций, направленных на замещение анального сфинктера, являются грацилопластика и глютеопластика.
Суть грацилопластики (формирование сфинктера заднего прохода из нежной мышцы бедра) заключается в выделении мышцы на внутренней поверхности бедра, формировании подкожного тоннеля и подшивании сухожилия m. gracilis к бугру седалищной кости на контралатеральной стороне. Быстрая мышечная усталость и неспособность пациентов произвольно сокращать перемещенную мышцу являются основными причинами, по которым удовлетворенность пациентами результатами лечения после грацилопластики не превышает 50%, однако, по некоторым данным эффективность процедуры может достигать 76,5% [81]. При сочетании грацилоплоастики с установкой электростимулятора (динамическая грацилопластика) эффективность метода варьериует в пределах от 45 до 80% [82]. Согласно данным метаанализа, включающего результаты лечения 450 пациентов с НАС из 14 исследований, средневзвешенный показатель восстановления функции держания после динамической грацилопластики составляет 69,1% (95% ДИ: 0.53-0.84%,), а адинамической - 71% (95% ДИ: 0.54-0.87) [82]. Наиболее частым осложнением, ставящим под сомнение эффективность методики и ее целесообразность, является эксплантация стимулятора в 42% случаев.
В свою очередь, существуют следующие виды операций с использованием большой ягодичной мышцы: глютеопластика и сфинктероглютеопластика. Каждая из них может быть как односторонней, так и двусторонней. Кроме того, в отдельных случаях применяют вариант динамической глютеопластики.
Глютеопластику целесообразно применять у пациентов с недостаточностью анального сфинктера 3 степени, обусловленной дефектом сфинктера более ½ окружности, при тяжелых травматических повреждениях и аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки. Она может выполняться в один или несколько этапов [85].
Сфинктероглютеопластику целесообразно применять у пациентов с недостаточностью анального сфинктера 3 степени, обусловленной дефектом 50% сфинктера, с локализацией его по боковым полуокружностям [86].
Наиболее распространенным осложнением при выполнении обширных пластических операций с использованием ягодичных мышц является нагноение ран, возникающее, в среднем, в 25% случаев. По различным данным эффективность данной методики может достигать 73% с общей частотой осложнений 38% [86].
При этом, двусторонняя глютеопластика предпочтительнее односторонней за счет большего объема мышечной массы и более равномерного распределения мышечных усилий, сжимающих задний проход [86].
3.2.2 Инъекционный метод
- Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера 1 степени, а также пациентам с послеоперационными деформациями заднего прохода рекомендуется выполнять инъекцию в анальный канал биосовместимых наполнителей [88 - 90].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарий: суть метода заключается в улучшении функции «пассивного» держания. При лечении НАС инъекционным методом рекомендовано применять силиконовые наполнители [89]. Инъекция силиконовых материалов способна улучшить функцию держания у 23% пациентов. Инъекции можно производить как под контролем ультразвукового датчика, так и без него. Введение препаратов производят в подслизистый слой анального канала в проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интерсфинктерное пространство или в подслизистый слой [88].
Улучшение функции держания наблюдается у 15-52% пациентов в раннем послеоперационном периоде [89], однако, с течением времени лишь около 6% больных отмечают сохранение эффекта от процедуры [89 - 91]. Пациентам с быстрым угасанием эффекта целесообразно повторять процедуру, что позволяет улучшить результаты [92].
Пациентам с НАС, имеющим сопутсвующие заболевания аноректальной области (воспалительные заболевания кишечника, ректоцеле, выпадение прямой кишки, пороки развития аноректальной зоны, постлучевой проктит) инъекционный метод лечения выполнять противопоказано [88, 89].
3.2.3 Радиочастотная термоабляция
- Пациентам с недостаточностью анального сфинктера 1 степени рекомендуется воздействие на структуры запирательного аппарата прямой кишки радиочастотной энергией с изменяемой температурой (радиочастотная термоабляция) [93].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: целью методики является увеличение тонуса ЗАПК посредством контролируемого рубцевания, вызванного термическим воздействием радиочастотной энергии (465 кГц) на несколько участков, расположенных в толще тканей анального канала, без повреждения слизистой оболочки. Данная процедура малоэффективна. Улучшение функции держания на 50% (по данным опросников) зафиксировано менее чем у 38% пациентов, а полное исчезновение симптомов НАС после выполнения манимуляции не зарегистрировано ни в одном наблюдении [93].
Выполнение радиочастотной термоабляции противопоказано пациентам с ВЗК, диареей, хроническим запором, постлучевыми поражениями кишки, а также перенесшим инъекционные методики лечения НАС [93].
3.2.4 Сфинктеропластика с имплантацией искусственного сфинктера
- Пациентам с НАС 2 - 3 степени, сопровождающейся повреждением анального сфинктера более ½ окружности или врожденным отсутствием запирательного аппарата прямой кишки, тяжелыми нейрогенными повреждениями, а также пациентам, у которых оказались неэффективными другие методики лечения анальной инконтиненции рекомендуется выполнение сфинктеропластики с имплантацией искусственного сфинктера [90, 94].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: искусственный сфинктер представляет собой циркулярную емкость из силикона, которая увеличивается в объеме за счет заполнения жидким гелем. Через отдельные разрезы имплант устанавливают вокруг дистального отдела прямой кишки, отдельно в мягкие ткани имплантируют баллончик с гелем, который с помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и баллончиком. Методика позволяет пациенту произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Недостатком метода является высокая частота нагноения раны в области установленного искусственного сфинктера, в результате чего устройство приходится удалять. Частота эксплантации колеблется в пределах от 20 до 80%. После 5 лет наблюдения, 59% пациентов удовлетворены работой устройства [90, 94].
Абсолютными противопоказаниями для этого метода являются: наличие гнойных затеков в области промежности, ВЗК, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности.
3.2.5 Сакральная нейромодуляция
- Пациентам с недостаточностью анального сфинктера 1 - 3 степени рекомендуется выполнение сакральной нейромодуляции (электростимуляции) [95, 96].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: методика эффективна у 69-83% пациентов в первый год после имплантации. При этом, пациенты отмечают снижение симптомов инконтиненции более чем на 50 %. При исследовании отдаленных результатов лечения отмечается еще большая положительная динамика, удовлетворительная функция держания по прошествии 3 лет - у 84% больных. Кроме того, 35% пациентов сообщают о 100% держании кишечного содержимого [97, 98].
Частота гнойно-воспалительных осложнений составляет около 11%, однако в течение 5 лет наблюдения 24% пациентов потребовалась замена имплантата [98]. Нарушение проводимости полового нерва, а также предшествующие попытки хирургического лечения анальной инконтиненции не влияют на эффективность сакральной нейромодуляции [99]. Интенсивность и режим стимуляции контролируется пациентом с помощью внешнего устройства [100, 101].
3.2.6 Формирование отключающей кишечной стомы
- Пациентам с недостаточностью анального сфинктера 1- 3 степени, у которых все вышеописанные методы коррекции анальной инконтиненции оказались неэффективными, рекомендуется формирование постоянной отключающей стомы (колостомия) [104, 105].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: при неэффективности различных методов коррекции НАС и невозможности применить другие, формирование постоянной стомы позволяет пациенту значительно улучшить качество жизни и повышает его шансы на социальную и трудовую реабилитацию [104, 105]. Таким образом, до 83% пациентов, страдавших анальным недержанием и перенесших колостомию, сообщают о значительном улучшении качества жизни [106].