Кардиология

Материалы редакции Medpoint

Терапия

Общая врачебная практика (семейная медицина)

Лечебное дело

Кардиология вступает в новую эру: свежие исследования раскрывают роль фибробластов, митохондриального кальциевого обмена и генетических факторов в развитии сердечной недостаточности.

На прошедшей неделе сразу несколько исследований существенно расширили представления о патогенезе сердечной недостаточности (СН) и возможностях её терапии.

Кардиологи получили убедительные данные о роли фибробластов, митохондриального кальциевого обмена и инсулинорезистентности в развитии СН. Параллельно опубликованы результаты рандомизированных исследований новых подходов к лечению обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, амилоидоза, ишемических синдромов и инфаркта миокарда (ИМ).

Также были рассмотрены вопросы безопасности — от рисков при транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) до влияния потока экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) на гемодинамику.

Особый интерес вызвали работы, посвящённые индивидуализации лечения — от генетических подтипов ожирения до вычислительных моделей сердца.

Всё это делает прошедшую неделю исключительно значимой с точки зрения клинических последствий.

Прорывы в лечении сердечной недостаточности: от митохондрий до фибробластов

Кардиологи получили новые молекулярные ориентиры в терапии СН. С помощью криоэлектронной микроскопии была расшифрована структура митохондриального кальциевого транспортера NCLX, ранее считавшегося натрий/кальциевым обменником. 

Установлено, что он функционирует как водород/кальциевый обменник, что принципиально меняет представления о регуляции кальция в кардиомиоцитах. Эти данные открывают перспективу создания новых препаратов для лечения острой СН, направленных на восстановление митохондриального гомеостаза [1].

Параллельно данные исследований на модельных животных показали, что специфический подтип сердечных фибробластов при СН активирует сигнальный путь MYC–CXCL1–CXCR2, нарушающий сократимость кардиомиоцитов. 

Удаление гена Myc улучшало функцию сердца без уменьшения степени фиброза. Это подчёркивает, что фибробласты могут быть не менее значимой терапевтической мишенью, чем сами кардиомиоциты [2].

Фармакологические подходы также продемонстрировали значимость. В исследовании FINEARTS-HF оценивали влияние финеренона у пациентов с СН при различной степени инсулинорезистентности. 

У пациентов с низкой оценочной скоростью утилизации глюкозы (eGDR &lt;5,1 мг/кг/мин) частота сердечно-сосудистой смерти и эпизодов СН была выше на 63% (отношение частот 1,63; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,41–1,87; p &lt; 0,001). 

При этом финеренон снижал риск вне зависимости от уровня eGDR, что подтверждает его универсальную эффективность [3].

Особое внимание уделено недодиагностированной причине СН — транстиретиновой кардиальной амилоидозе (ATTR-CA). У пожилых мужчин афроамериканского происхождения старше 75 лет её распространённость достигала 17,2% [4]. 

Эти данные подчёркивают необходимость активного скрининга ATTR-CA у пожилых пациентов, особенно при наличии мутации V142I гена транстиретина.

Антикоагуляция при фибрилляции предсердий и инфаркте миокарда: в поиске баланса

Разработка безопасных стратегий у пациентов с высоким риском кровотечений остаётся приоритетной задачей. 

В проспективном исследовании CLOSURE-AF приняли участие 912 пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), высоким риском инсульта (CHA₂DS₂-VASc ≥ 2) и кровотечений (HAS-BLED &gt;3). 

Сравнивали катетерное закрытие ушка левого предсердия с оптимальной медикаментозной терапией. Безопасность оценивали по частоте тяжёлых кровотечений (BARC 3–5). 

Результаты будут особенно актуальны для пожилых пациентов, у которых применение прямых оральных антикоагулянтов (ПАК) ограничено из-за высокого геморрагического риска [5].

Аналогично, в исследовании FOXY запланировано сравнение монотерапии ацетилсалициловой кислотой и её комбинации с фондопаринуксом у 5076 пациентов с ИМ без подъёма сегмента ST (ИМбпST), получающих раннюю инвазивную терапию. 

Цель — определить, возможно ли отказаться от рутинной парентеральной антикоагуляции без снижения эффективности и с меньшим риском кровотечений [6].

Сравнительные исследования: от TAVI до гипертрофической кардиомиопатии

Результаты сетевого метаанализа 11 рандомизированных исследований поставили под сомнение классовую эквивалентность устройств для TAVI. Платформа CoreValve-Evolut показала сопоставимую общую смертность с хирургической заменой аортального клапана (разница 31/1000), тогда как устройства SAPIEN и ACURATE neo были связаны с её увеличением (на 109/1000 и 123/1000 соответственно). 

Кроме того, SAPIEN увеличивала риск инсульта по сравнению с CoreValve-Evolut (на 31/1000) [7]. Все устройства TAVI демонстрировали более высокий риск повторных вмешательств и имплантации кардиостимулятора, особенно CoreValve-Evolut.

В исследовании MAPLE-HCM афикамтен — селективный ингибитор саркомерной функции — превосходил метопролол по ряду эхокардиографических показателей у пациентов с симптомной обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. 

Он снижал градиент в выносящем тракте левого желудочка в покое на 30 мм рт. ст. (95% ДИ: от –37 до –23; p &lt; 0,001), при пробе Вальсальвы — на 35 мм рт. ст. (p &lt; 0,001), а также уменьшал индекс объёма левого предсердия на 7 мл/м² (p &lt; 0,001) [8]. 

Несмотря на снижение фракции выброса левого желудочка на 4%, серьёзных нежелательных явлений не выявлено.

У пациентов с хронической критической ишемией конечностей (ХКИК) обнадёживающие результаты показал рассасывающийся стент Esprit BTK с лекарственным покрытием. 

Через 2 года первичная точка эффективности достигнута у 68,8% пациентов по сравнению с 45,4% в группе ангиопластики (p = 0,0004); частота рестеноза составила 28,5% против 48,2% соответственно (p = 0,005) [9].

Безопасность и исходы: амилоидоз, ЭКМО, миокардит

У пациентов с AL-амилоидозом и амилоидной кардиомиопатией терапия, направленная на плазматические клетки, приводила к снижению амилоидной нагрузки в миокарде на 13% за 6 месяцев (p = 0,002) и на 15% за 12 месяцев (p = 0,003). 

Эти изменения коррелировали с динамикой уровня NT-proBNP (ρ = 0,531), что делает молекулярную визуализацию перспективным инструментом мониторинга [10].

У пациентов с кардиогенным шоком на фоне веноартериальной ЭКМО (ВА-ЭКМО) изучали реакцию давления заклинивания в лёгочных капиллярах (ДЗЛК) на изменение потока. 

При увеличении потока с 2 до 4 л/мин у 36% пациентов ДЗЛК снижалось, у 58% оставалось стабильным, и лишь у 6% — повышалось [11]. 

Эти данные важны для оптимизации параметров ЭКМО при риске отёка лёгких.

Фульминантный миокардит остаётся заболеванием с высоким риском. В международной когорте из 271 пациента госпитальная смертность составила 31%, годовая — 34%. 

Наиболее неблагоприятный прогноз отмечен при гигантоклеточном миокардите (годовая смертность 54%; p = 0,04) [12].

Другие значимые находки: от генетики до технологий

Генетический анализ 452 768 участников UK Biobank позволил выделить восемь подтипов ожирения, при которых увеличение массы тела не сопровождалось повышением кардиометаболического риска. 

У носителей 266 специфических генетических вариантов наблюдалось снижение риска ишемической болезни сердца и дислипидемии, несмотря на наличие ожирения [13]. Это укрепляет позиции прецизионной медицины в кардиологии.

У взрослых с сахарным диабетом 1 типа приём статинов обеспечивал снижение 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на 1,6–2,7% (p &lt; 0,05) без увеличения риска миопатии. Незначительно возрастал риск нарушения функции печени [14].

Применение предгоспитальной электрокардиографии (ЭКГ) в Великобритании было связано с более низкой 30-дневной (7,1% против 10,9%; отношение шансов [OR] 0,77) и годичной смертностью (14,2% против 23,2%; OR 0,69), а также с более высокой частотой реперфузии при ИМ с подъёмом сегмента ST (84,5% против 54,7%; OR 4,37) [15].

В китайском многоцентровом исследовании интегрированная модель оказания помощи при ИМ с подъёмом ST позволила сократить время до госпитализации и реперфузии, а также почти вдвое снизить внутрибольничную смертность (p &lt; 0,001) [16].

Наконец, обзорные публикации подчеркнули важность раннего выявления СН с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ) у онкологических пациентов [17], а также перспективность использования цифровых двойников и искусственного интеллекта для персонализации лечения ССЗ [18].

Прошедшая неделя подтвердила: кардиология движется в сторону индивидуализированного подхода, основанного на молекулярных мишенях, генетике и интеграции данных. 

Финеренон и афикамтен демонстрируют потенциал при сложных фенотипах СН и гипертрофической кардиомиопатии, а выявление ATTR-CA требует активного скрининга у пожилых пациентов. 

Всё большее значение приобретают структурные особенности фибробластов и митохондриальных обменников.

Новые данные по TAVI требуют пересмотра стратегий выбора устройств, особенно у пациентов с высоким риском инсульта. Предгоспитальная ЭКГ и интегрированные модели помощи доказали свою эффективность в снижении смертности при ИМ.

Тем не менее остаются нерешённые вопросы: долгосрочная безопасность биорезорбируемых стентов, роль антикоагулянтов при ИМбпST и выбор тактики у пациентов с выраженной инсулинорезистентностью. 

Российским врачам важно учитывать доступность технологий и препаратов — финеренон, афикамтен и молекулярная визуализация пока не вошли в рутинную клиническую практику.

Источники

Коллеги, поделитесь вашим мнением:

Новая эра терапии сердечной недостаточности: таргетные мишени, генетика и индивидуализация лечения

Авторы