На минувшей неделе кардиологи получили сразу несколько важных ориентиров для клинической практики. Особого внимания заслуживают новые данные по верицигуату при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНсФВ), а также неожиданные сигналы по безопасности ацетилсалициловой кислоты (аспирина) у пациентов с хроническим коронарным синдромом (ХКС), получающих пероральную антикоагулянтную терапию. Вопросы вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС), липидснижающей терапии и антигипертензивной тактики также оказались в центре внимания. Результаты нескольких исследований подтвердили значимость персонализированного подхода к выбору терапии и подчеркнули, что не все интервенционные технологии одинаково безопасны в долгосрочной перспективе.

Масштабные метаанализы и рандомизированные исследования с участием десятков тысяч пациентов позволяют говорить о пересмотре роли отдельных препаратов и терапевтических стратегий. Российским специалистам стоит обратить внимание как на новые молекулы (олезарсен, баксдростат), так и на переоценку давно применяемых решений, таких как аспирин или устройства с паклитакселовым покрытием.

Прорывы в лечении СН: верицигуат, тирзепатид и генная терапия

Сразу три независимых исследования расширили представления о роли верицигуата в терапии СНсФВ. В исследовании VICTOR верицигуат не продемонстрировал статистически значимого снижения первичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть или госпитализация по поводу сердечной недостаточности): 18,0% против 19,1% в группе плацебо (отношение рисков 0,93; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,83–1,04; p=0,22) [1]. Однако при анализе отдельных компонентов была зафиксирована достоверная редукция сердечно-сосудистой смертности (9,6% против 11,3%; отношение рисков [ОР] 0,83; 95% ДИ 0,71–0,97) и общей смертности (12,3% против 14,4%; ОР 0,84; 95% ДИ 0,74–0,97).

Дополнительный метаанализ исследований VICTORIA и VICTOR с индивидуальными данными 11 155 пациентов подтвердил снижение риска как госпитализации (ОР 0,92; p=0,043), так и сердечно-сосудистой смерти (ОР 0,89; p=0,020) [4]. Особенно важно, что эффект сохранялся вне зависимости от клинического профиля пациента, что делает верицигуат перспективным вариантом дополнительной терапии у больных, уже получающих стандартную четырехкомпонентную схему. Это подтверждает и сетевой метаанализ, согласно которому добавление верицигуата к ингибитору рецепторов ангиотензина и неприлизина (ARNi), β-адреноблокатору, антагонисту минералокортикоидных рецепторов (MRA) и ингибитору натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2i) обеспечивало дополнительное увеличение продолжительности жизни на 0,7 года [19].

Параллельно тирзепатид продемонстрировал эффективность у пациентов с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ) и ожирением. В подгрупповом анализе у 731 пациента снижение частоты сердечно-сосудистой смерти или эпизодов ухудшения СН составило 38% (ОР 0,62; 95% ДИ 0,41–0,95; p=0,026) [10]. Результаты были сопоставимы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без него, что подчеркивает универсальность эффекта.

На доклиническом уровне интерес вызывает генная терапия DWORF, которая улучшала кальциевый гомеостаз и митохондриальную функцию у моделей СН, снижая массу сердца и степень ремоделирования [20]. В другой фундаментальной работе предложена новая терапевтическая мишень — окисление SERCA2a по остатку Cys498: его ингибирование у моделей СН предотвращало ухудшение функции сердца [3].

Осторожнее с аспирином: пересмотр стратегий антикоагулянтной терапии

Неожиданные результаты продемонстрировало французское исследование у пациентов с ХКС, получающих длительную пероральную антикоагулянтную терапию. Добавление аспирина увеличивало риск сердечно-сосудистых событий (16,9% против 12,1%; ОР 1,53; p=0,02), общей смертности (13,4% против 8,4%; ОР 1,72; p=0,01) и серьёзных кровотечений (10,2% против 3,4%; ОР 3,35; p<0,001) [6].

В другом исследовании рассматривалась стратегия ранней отмены аспирина после инфаркта миокарда (ИМ). Среди 1942 пациентов с низким риском, у которых через 1 месяц после чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) отменяли аспирин и оставляли монотерапию ингибитором P2Y12, частота ишемических событий не увеличивалась (2,1% против 2,2%), а риск кровотечений снижался вдвое (2,6% против 5,6%; ОР 0,46; p=0,002) [17].

Наконец, при продлённой терапии венозной тромбоэмболии (ВТЭ) апиксабан снижал частоту рецидивов с 10,0% до 1,3% (ОР 0,13; p<0,001), при этом серьёзные кровотечения возникли только у одного пациента [18]. Эти данные подтверждают актуальность индивидуализации продолжительности терапии в зависимости от профиля риска.

Клопидогрел против аспирина и другие сравнительные стратегии

Метаанализ с участием почти 29 тысяч пациентов с ИБС показал, что клопидогрел эффективнее аспирина для вторичной профилактики: частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACCE) составила 2,61 на 100 пациенто-лет против 2,99 (ОР 0,86; p=0,0082), при сопоставимой частоте тяжёлых кровотечений (0,71 против 0,77) [16]. Это особенно важно для пожилых пациентов и больных с высоким риском желудочно-кишечных осложнений.

В исследовании у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией афикамтен продемонстрировал превосходство над метопрололом по ряду параметров. Через 24 недели прирост пикового потребления кислорода составил +1,1 мл/кг/мин против снижения на -1,2 мл/кг/мин в группе метопролола (разница 2,3 мл/кг/мин; p<0,001). Также отмечалось улучшение функционального класса, симптомов и уровня NT-proBNP [5].

Безопасность и долгосрочные исходы: паклитаксел, липиды и гены

Два крупных шведских исследования поставили под сомнение рутинное применение устройств с паклитакселовым покрытием при заболевании периферических артерий. В исследовании SWEDEPAD-2 у пациентов с перемежающейся хромотой пятилетняя смертность была выше при использовании покрытых устройств: 4,57 против 3,28 случая на 100 человеко-лет (ОР 1,47; p=0,010) [12]. В исследовании SWEDEPAD-1 у больных с хронической критической ишемией конечностей различий по частоте ампутаций и смертности не выявлено (ОР 1,04; p=0,54) [15].

Метаанализ по агонистам рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) подтвердил снижение общей смертности (отношение частот [IRR] 0,88), сердечно-сосудистой смертности (IRR 0,87) и частоты сердечно-сосудистых осложнений (MACE) (IRR 0,87) [13]. Однако частота желудочно-кишечных расстройств (+63%) и заболеваний желчного пузыря (+26%) также была выше.

Обицетрапиб, ингибитор белка-переносчика эфиров холестерина (CETP), снижал уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на 37,8%, а липопротеина(а) — на 32,5%. Хотя общая частота сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульт, реваскуляризация) не отличалась (ОР 0,77; p=0,16), во вторые 6 месяцев наблюдалось достоверное снижение риска (ОР 0,60; p=0,04) [11].

Противоположные результаты получены при применении эволокумаба после аортокоронарного шунтирования: несмотря на снижение ЛПНП на 52,4%, частота заболеваний венозных шунтов через 24 месяца не отличалась от группы плацебо (21,7% против 19,7%; p=0,44) [14].

Другие важные находки недели

Баксдростат, новый ингибитор альдостеронсинтазы, показал достоверное снижение систолического артериального давления на 14,5–15,7 мм рт. ст. у пациентов с резистентной артериальной гипертензией (АГ) (p<0,001). Основным неблагоприятным эффектом было повышение уровня калия >6,0 ммоль/л у 2,3–3,0% пациентов [7].

Олезарсен, препарат, снижающий уровень аполипопротеина C3, обеспечивал снижение уровня триглицеридов на 58–61% у пациентов с гипертриглицеридемией (p<0,001), при сопоставимом профиле безопасности [8].

В Южной Африке домашняя модель ведения АГ с участием медицинских работников повысила частоту достижения целевого давления с 57,6% до 82,8% за 6 месяцев (ОР 1,44) [9].

Наконец, в исследовании по синдрому Барта инактивация гена ABHD18 у мышей восстанавливала митохондриальную функцию и снижала смертность, открывая новые перспективы генной терапии митохондриальных кардиомиопатий [2].

Практические выводы

1. Верицигуат занимает более чёткую нишу как дополнение к четырёхкомпонентной терапии при СНсФВ, особенно у пациентов с высоким риском.

2. Продление терапии апиксабаном оправдано при ВТЭ с постоянными факторами риска — безопасность остаётся приемлемой.

3. Клопидогрел может быть предпочтительнее аспирина для вторичной профилактики у пациентов с ИБС, особенно при высоком риске кровотечений.

4. Устройства с паклитакселовым покрытием требуют критической переоценки при заболевании периферических артерий — долгосрочная безопасность под вопросом.

5. Новые молекулы (баксдростат, олезарсен, обицетрапиб) демонстрируют высокую эффективность, но требуют дальнейшего изучения и оценки в российском контексте.

Открытые вопросы

Коллеги, поделитесь вашим мнением:

• Какие критерии вы используете при выборе между клопидогрелом и аспирином для вторичной профилактики?
• Как в вашей практике меняется тактика при назначении антикоагулянтов у пациентов с ХКС и высоким риском кровотечений?
• С какими сложностями вы сталкиваетесь при внедрении новых классов препаратов (например, SGLT2i или аГПП-1) в амбулаторной практике?