Новый курс НМО
17.06.22
0Обновление американских рекомендаций о депрескрайбинге ингибиторов протонной помпы
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — одни из самых часто лекарственных препаратов в мире. Согласно канадскому отчету о применении лекарственных препаратов за 2012 год, пантопразол был на пятом месте среди всех назначений: в общем его назначали 11 000 000 раз[1].
Наиболее частое показание для применения ИПП — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), требующая курсового лечения до 4–8 недель[2]. Широко применяется также и более длительное назначение ИПП.
Всегда ли ИПП назначают по показаниям?
Согласно данным разных авторов, от 40% до 65% госпитализированных пациентов в США и Австралии[3-5] и от 40 до 55% амбулаторных пациентов в США и Великобритании[6-7] длительно получают ИПП при отсутствии четко документированного показания.
В то же время количество назначений ИПП в реальной клинической практике увеличивается с течением времени: и ~7–15% пациентов принимают ИПП в различных режимах.
Среди пациентов > 70 лет и старше до 40% получают ИПП[8-10]. Около четверти всех пациентов продолжают прием ИПП по крайней мере в течение года[10], а показания к назначению становятся более размытыми.
С 2003 г. в США ИПП отнесли к безрецептурным препаратам, что позволяет пациентам самостоятельно принимать решение об их приеме. В России препараты группы ИПП также можно купить без рецепта.
С ростом употребления ИПП растет также и количество сообщений о широком спектре нежелательных явлений (НЯ), потенциально ассоциированных с их использованием[12-13]. Это прогрессирование хронической болезни почек[14], переломы[15] и деменция[16], а с недавнего времени — более тяжелое течение COVID-19[17].
Большая часть таких сообщений основана на наблюдательных исследованиях, но не подтверждена рандомизированными клиническими исследованиями[18].
Как решить проблему чрезмерного применения ИПП?
Проблема широкого и длительного применения ИПП обсуждается давно. К настоящему времени в разных странах опубликованы рекомендации по депрескрайбингу ИПП, включая отдельные рекомендации для пожилых пациентов.
Депрескрайбинг — систематический процесс отмены препарата или снижения дозы в случае, когда реальный или потенциальный ущерб от его назначения превышает пользу.
На фоне стремления к оптимизации терапии и сокращения нерациональных назначений в феврале 2022 г. в журнале Gastroenterology опубликовано обновление по депрескрайбингу ИПП американской ассоциации гастроэнтерологов (AGA). Это согласованное мнение экспертов в виде 10 практических рекомендаций (Best Practice Advice – BPA) по депрескрайбингу у амбулаторных пациентов[19].
Обновление разработано для исключения избыточного или необоснованного депрескрайбинга ИПП у пациентов, имеющих четкие показания к их назначению, в связи с растущим числом различных сообщений о НЯ, потенциально ассоциированных с приемом ИПП.
Эксперты совместно разработали «карту процесса», определив 3 ключевых домена:
- документирование показаний к назначению ИПП;
- определение подходящих кандидатов для депрескрайбинга;
- оптимизация успешного депрсрайбинга.
Для каждого домена авторы подготовили одну или несколько версий рекомендаций на основании анализа литературных данных. Далее эксперты рассмотрели, отредактировали, утвердили или отвергли включение рекомендаций в окончательный документ, представленный Управляющему комитету американской ассоциации гастроэнтерологов.
В данном случае систематический обзор данных не проводили. Поэтому документ представлен без оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Для каждой рекомендации представлены краткие комментарии на основании литературных данных.
Рекомендация 1: Все пациенты, получающие ИПП, должны проходить регулярный контроль (пересмотр) показаний для назначения, которые необходимо документировать. Этот пересмотр — обязанность врача первичного звена.
Чтобы оценить соотношение рисков и пользы приема ИПП, важно точное определение показаний к назначению ЛП. Без этого длительное применение может привести к неблагоприятным последствиям, включая повышение стоимости лечения, увеличение количества принимаемых пациентом препаратов, развитие НЯ.
Оставайтесь в курсе событий вместе с Medpoint
Присылаем лучшие статьи раз в неделю
Рекомендация 2: Всем пациентам без определенных показаний для длительного применения ИПП необходимо выполнить депрескрайбинг.
Существует четкий перечень показаний для краткосрочного и длительного применения препаратов группы ИПП. Продолжение приема ИПП в отсутствие таких показаний не дает никаких преимуществ. Поэтому в таких случаях необходимо провести депрескрайбинг.
Рекомендация 3: Большинству пациентов, получающих ИПП длительно в режиме дважды в день, необходимо перейти на однократный прием ИПП.
Двойная доза ИПП (прием стандартной дозы 2 р/сут или удвоение дозы) не изучены в рандомизированных клинических исследованиях и не одобрены Food and Drug Administration (FDA).
Увеличение дозы ИПП повышает стоимость лечения и увеличивает риск развития следующих НЯ: внебольничная пневмония, переломы и клостридиальная инфекция.
Применение повышенных доз ИПП оправдано в условиях профилактики повторного язвенного кровотечения. Но обоснованных преимуществ повышения дозы ИПП для профилактики язвообразования при эпителизированных язвах пищевода или при язвенной болезни к настоящему времени нет.
При эзофагите Баретта также не показано преимуществ использования более высоких доз ИПП. Синдром Золингена-Элисона — единственное показание, для которого обосновано повышение дозы ИПП. В остальных случаях доза ИПП должна быть снижена до стандартной при однократном приеме.
Рекомендация 4: Пациентам, получающим ИПП в связи с осложненной ГЭРБ, включая тяжелый эрозивный эзофагит в анамнезе, язвы пищевода, пептические стриктуры, не следует рассматривать отмену ИПП.
У ~20% пациентов ГЭРБ протекает с образованием эрозий. У таких пациентов доказана эффективность длительного применения ИПП для предупреждения осложнений.
Также существуют четкие доказательства эффективности ИПП в профилактике осложнений при эзофагите Барретта. У большинства пациентов с ГЭРБ лечение проводят эмпирически, и достоверно не известно, происходит ли у них процесс образования эрозий или других осложнений. У таких пациентов можно попробовать депрескрайбинг, но прием ИПП нужно возобновить при возвращении симптомов.
Рекомендация 5: Пациентам, получающим ИПП в связи с осложненной ГЭРБ, включая тяжелый эрозивный эзофагит в анамнезе, язвы пищевода, пептические стриктуры, не следует рассматривать отмену ИПП.
У пациентов с ГЭРБ и эзофагитом Барретта доказана эффективность ИПП в профилактике развития аденокарциномы.
В этом случае не следует проводить депрескрайбинг. При эозинофильном эзофагите не всем пациентам показано назначение ИПП. Если у пациента уже наблюдается эффект от ИПП, то отмена нерациональна.
Также существуют данные о предупреждении прогрессии фиброза легких при приеме ИПП. По мнению экспертов, до получения данных о неэффективности ИПП отменять их не следует.
Рекомендация 6: Пациентам, получающим ИПП, необходимо оценить риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ с использованием доказательных стратегий до начала депрескрайбинга.
Рекомендация 7: Пациентам с высоким риском кровотечения из верхних отделов ЖКТ не следует рассматривать отмену ИПП.
Одно из основных преимуществ ИПП — доказанная эффективность профилактики кровотечений из верхних отделов ЖКТ.
Так как причины кровотечения не всегда ясны, до рассмотрения депрескрайбинга необходимо оценить риск развития таких кровотечений.
По мнению экспертов, эффективность амбулаторного применения ИПП доказана для пациентов с высоким риском кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Им депрескрайбинг не показан.
Назначение ИПП обосновано у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в анамнезе или у пациентов, принимающих антитромботические препараты (включая комбинацию антикоагулянтов и антиагрегантов), аспирин или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а также при наличии дополнительных факторов риска (возраст >60 лет, тяжелая коморбидность, прием глюкокортикостероидов перорально, прием более одного НПВС или сочетание НПВС с аспирином).
Рекомендация 8: Пациентов, которым отменили ИПП после длительного приема, необходимо предупредить о возможности временного появления симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ в связи с компенсаторной гиперсекрецией соляной кислоты.
При отмене ИПП возможно компенсаторное усиление секреции соляной кислоты в желудке (синдром отмены).
Применение ИПП, блокируя секрецию соляной кислоты, ведет к повышению рН в желудке и далее по механизму обратной связи — к повышению концентрации гастрина в плазме крови. Гипергастринемия стимулирует пролиферацию париетальных и энтерохромаффинных клеток в стенке желудка, что усиливает секреции соляной кислоты. Пока пациент принимает ИПП, секреция кислоты заблокирована.
После отмены ИПП увеличенная масса клеток синтезирует увеличенное количество кислоты, что приводит к возобновлению симптомов. В настоящее время нет четких данных о длительности синдрома отмены. Избыточная клеточная масса сохраняется от 8 недель до 6 месяцев.
После отмены постоянного приема ИПП можно перейти на прием антагонистов Н2-рецепторов гистамина или антацидов для купирования симптомов или применять ИПП в режиме «по требованию». Симптоматический прием ИПП можно выбрать в качестве одной из основных стратегий депрескрайбинга.
При сохранении симптомов ≥2 месяцев после отмены ИПП нужно вернуться к вопросу о постоянном приеме.
Рекомендация 9: При депрескрайбинге ИПП можно использовать одномоментную отмену препарата или ступенчатый подход.
Из-за риска синдрома отмены ряд авторов рассматривает необходимость ступенчатой отмены ИПП.
В одном опубликованном рандомизированном клиническом исследовании преимущества ступенчатой отмены не подтвердились, но этот результат не позволяет сделать однозначное заключение. Поэтому в настоящее время приемлемы обе стратегии, а пациента необходимо предупреждать о возможном возобновлении симптомов и тактике их купирования.
Рекомендация 10: Решение об отмене ИПП должно быть основано исключительно на отсутствии показаний для их применения, а не на сомнениях относительно развития потенциально возможных нежелательных эффектов (ПВНЯ).
Наличие ПВНЯ или их развитие в прошлом не считается независимым показанием для отмены ИПП. Наличие факторов риска развития НЯ, связанных с приемом ИПП, не должно служить поводом для отмены ИПП.
Большинство сообщений о ПВНЯ, включая данные о повышении смертности, получены из наблюдательных или ретроспективных исследований. Они не имеют достаточных обоснований причинно-следственной связи с приемом ИПП. К настоящему времени ни один из этих эффектов не подтвержден в рандомизированных клинических исследованиях.
По мнению экспертов, необоснованная отмена ИПП у пациентов с определенными показаниями к их применению, основанная на недоказанной информации о ПВНЯ, может привести к возврату симптомов и возникновению серьезных осложнений.
Эксперты снова возвращаются к необходимости комплексной оценки показаний и противопоказаний к назначению ИПП. Они подчеркивают, что навредить пациенту может не только избыточное назначение препаратов, но и недооценка важности правильного применения ИПП.
1. Top 100 drugs. Pharm Pract 2013 Mar 4. Available from: www. canadianhealthcarenetwork.ca/pharmacists/magazines/pharmacypractice/ february-2013. Accessed 2017 Apr 10.
2. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-28. Epub 2013 Feb 19. Erratum in: Am J Gastroenterol 2013;108(10):1672.
3. Nardino RJ, Vender RJ, Herbert PN. Overuse of acid-suppressive therapy in hospitalized patients. Am J Gastroenterol 2000;95(11):3118-22.
4. Naunton M, Peterson GM, Bleasel MD. Overuse of proton pump inhibitors. J Clin Pharm Ther 2008;25(5):333-40.
5. Heidelbaugh JJ, Kim AH, Chang R, Walker PC. Overutilization of protonpump inhibitors: what the clinician needs to know. Therap Adv Gastroenterol 2012;5(4):219-32.
6. Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Magnitude and economic effect of overuse of antisecretory therapy in the ambulatory care setting. Аm J Manag Care 2010;16(9):e228-34.
7. Batuwitage BT, Kingham JG, Morgan NE, Bartlett RL. Inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in primary care. . Postgrad Med J 2007;83(975):66-8.
8. Bustillos H, Leer K, Kitten A, et al. A cross-sectional study of national outpatient gastric acid suppressant prescribing in the United States between 2009 and 2015.
9. Lassalle M, Le Tri T, Bardou M, et al. Use of proton pump inhibitors in adults in France: a nationwide drug utilization study. . Eur J Clin Pharmacol 2020;76:449–457.
10. Othman F, Card TR, Crooks CJ. Proton pump inhibitor prescribing patterns in the UK: a primary care database study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016; 25:1079–1087.
11. Pottegard A, Broe A, Hallas J, et al. Use of proton-pump inhibitors among adults: a Danish nationwide drug utilization study. Therap Adv Gastroenterol 2016;9: 671–678.
12. Elias E, Targownik LE. The clinician’s guide to proton pump inhibitor related adverse events. Drugs 2019; 79:715–731.
13. Vaezi MF, Yang YX, Howden CW. Complications of proton pump inhibitor therapy. Gastroenterology 2017; 153:35–48.
14. Klatte DCF, Gasparini A, Xu H, et al. Association between proton pump inhibitor use and risk of progression of chronic kidney disease. Gastroenterology 2017; 153:702–710.
15. Targownik LE, Lix LM, Metge CJ, et al. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures. CMAJ 2008;179:319–326.
16. Gomm W, von Holt K, Thome F, et al. Association of proton pump inhibitors with risk of dementia: a pharmacoepidemiological claims data analysis. JAMA Neurol 2016;73:410–416.
17. Almario CV, Chey WD, Spiegel BMR. Increased risk of COVID-19 among users of proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol 2020;115:1707–1715.
18. Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Safety of proton pump inhibitors based on a large, multi-year, randomized trial of patients receiving rivaroxaban or aspirin. Gastroenterology 2019;157:682–691.e2.
19. Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. . Gastroenterology. 2022 Apr;162(4):1334-1342. doi: 10.1053/j.gastro.2021.12.247.
Комментарии • 0
Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.
Комментарии • 0
Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.