Омега-3, финеренон и новые технологии в МРТ: что меняет практику кардиолога уже сегодня

Прошедшая неделя ознаменовалась рядом значимых достижений в лечении сердечной недостаточности (СН), амилоидоза и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), а также уточнением роли биомаркеров и генетических факторов в прогнозировании клинических исходов.

Одновременно продолжается смещение парадигмы в сторону персонализированной диагностики — от применения искусственного интеллекта в интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ) до магнитно-резонансной томографии (МРТ) без контрастирования для оценки тромбов.

На фоне стабильных данных по антигипергликемическим препаратам и имплантируемым устройствам наибольшее внимание привлекли новые результаты по применению омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) у пациентов на гемодиализе и по эффективности финеренона при тяжёлой СН.

Эта неделя особенно значима для практикующих кардиологов: впервые получены доказательства в пользу профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с помощью омега-3 ПНЖК у пациентов, получающих диализ; продемонстрирована роль клонального гематопоэза в развитии СН; открыты новые диагностические возможности МРТ без контраста. Эти данные требуют пересмотра ряда устоявшихся подходов и могут повлиять как

Прорывы в лечении сердечной недостаточности: от финеренона до омега-3

Кардиологи получили убедительные данные об эффективности финеренона при тяжёлой СН. В исследовании FINEARTS-HF [10] среди 888 пациентов, соответствующих критериям тяжёлой СН по классификации Европейского общества кардиологов (14,8% всей когорты), частота комбинированной конечной точки (СС-смерть или госпитализация по поводу СН) составила 31,6 на 100 пациенто-лет против 13,9 у пациентов без тяжёлой СН. Применение финеренона позволило снизить этот показатель на 5,9 на 100 пациенто-лет, а у пациентов с менее выраженной СН — на 2,2. Профиль безопасности препарата оказался сопоставимым во всех подгруппах.

Параллельно неожиданные результаты продемонстрировало плацебо-контролируемое исследование омега-3 ПНЖК у пациентов на гемодиализе [1]. Суточный приём 4 г эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот снизил частоту серьёзных СС-событий в два раза: 0,31 на 1000 пациенто-дней против 0,61 в группе плацебо (отношение рисков 0,57; 95% доверительный интервал (ДИ), 0,47–0,70; p<0,001). Отдельно зафиксировано снижение риска инфаркта миокарда (ИМ) (относительный риск (ОР) 0,56), инсульта (ОР 0,37) и сердечной смерти (ОР 0,55). Приверженность к терапии и частота нежелательных явлений не различались между группами.

Финеренон и омега-3 ПНЖК действуют по различным механизмам, однако оба средства продемонстрировали клинически значимое снижение частоты СС-осложнений в уязвимых популяциях, расширяя терапевтические возможности для врачей.

Контрастная МРТ уходит в прошлое? Новые подходы к венозному тромбозу и желудочковой тахикардии (ЖТ)

Диагностика тромбов, чувствительных к тромболитической терапии, получила значительное развитие. В исследовании, опубликованном в Circulation: Cardiovascular Imaging [2], показана эффективность мультипараметрической МРТ без контраста (метод MSTI) в прогнозировании ответа на тромболизис при острых илеофеморальных тромбозах. У пациентов, у которых тромбы подвергались лизису, значения T1 были ниже (606 мс против 765 мс, p<0,001), как и коэффициент диффузии ADC (0,67 против 1,23×10³ мм²/с, p=0,001). Чувствительность метода составила 86%, специфичность — 91%.

В другом направлении — при ЖТ после перенесённого ИМ — исследование [16] показало, что максимальная глубина рубцового канала по данным МРТ сердца позволяет предсказать рецидив аритмии. При глубине более 7,2 мм чувствительность достигала 100%, с отрицательной прогностической ценностью 100%. Наличие эпикардиального канала также связано с повышенным риском рецидива (ОР 1,22; p=0,04), хотя специфичность этого признака была низкой (27,3%).

Обе работы подчёркивают растущую роль точной визуализации в выборе тактики лечения — будь то необходимость в тромболизисе или определение объёма аблации при ЖТ.

Сравнения в реальной практике: чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) против коронарного шунтирования (КШ), семаглутид против тирзепатида

Результаты исследования FAME 3 [6] подтвердили экономическое преимущество ЧКВ с использованием зотаролимус-выделяющих стентов под контролем фракционного резерва кровотока (ФРК) по сравнению с КШ. Совокупные расходы за 5 лет оказались на 30% ниже, при этом показатели качества жизни (QALY) не различались: 4,05±0,84 (ЧКВ) против 4,03±0,82 (КШ). В группе ЧКВ также было больше трудоустроенных пациентов моложе 65 лет через 5 лет (56% против 47%, p=0,025).

В амбулаторной эндокринологической практике, при выборе между семаглутидом и тирзепатидом, анализ [7] показал, что семаглутид снижает риск ИМ или инсульта по сравнению с ситаглиптином (ОР 0,82; 95% ДИ, 0,74–0,91), тогда как тирзепатид не продемонстрировал статистически значимого преимущества перед дулаглутидом (ОР 0,87; 95% ДИ, 0,75–1,01). В прямом сравнении тирзепатида с семаглутидом различий также не выявлено (ОР 1,06; 95% ДИ, 0,95–1,18).

Таким образом, ЧКВ сохраняет преимущество с точки зрения экономической эффективности, а семаглутид остаётся предпочтительным препаратом среди аналогов.

Безопасность: от аторвастатина до ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ2) и механической тромбэктомии (CAVT)

Предварительное назначение аторвастатина пациентам, получающим антрациклиновую химиотерапию, предотвращает повышение жёсткости аорты. В субанализе рандомизированного исследования [9] у пациентов, получавших аторвастатин, скорость пульсовой волны (СПВ) не изменилась, тогда как в группе плацебо увеличилась с 5,7 до 6,8 м/с. Повышение СПВ было связано со снижением фракции выброса левого желудочка на 2,7% (p=0,006). Вероятность значимого увеличения СПВ была в 10 раз ниже в группе аторвастатина (ОР 0,05; p<0,001).

Метанализ данных пяти рандомизированных исследований [8] подтвердил, что иНГЛТ2 сохраняют защитный эффект в отношении СС-событий и смертности даже у пациентов с выраженным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ <25 мл/мин/1,73 м²). Частота прекращения терапии была одинаковой в группах иНГЛТ2 и плацебо.

В лечении ТЭЛА промежуточно-высокого риска механическая тромбэктомия (CAVT) показала лучшую эффективность по снижению соотношения размеров правого и левого желудочков (ПЖ/ЛЖ) через 48 часов (0,52±0,37 против 0,24±0,40, p<0,001), без увеличения частоты серьёзных нежелательных явлений [8]. Однако в группе CAVT зарегистрированы два случая смерти, связанных с ТЭЛА.

В целом, ни одно из исследований не выявило новых сигналов по безопасности, однако долгосрочные данные пока отсутствуют.

Другие важные находки: генетика, биомаркеры и новые мишени

Анализ данных UK Biobank с участием более 417 тысяч человек показал, что клональный гематопоэз неопределённого потенциала (CHIP) повышает риск развития СН на 27% (скорректированное отношение рисков (aHR) 1,27; p<0,001) [3]. Особенно значимыми оказались подтипы, не связанные с мутациями в гене DNMT3A (aHR 1,52). Развитие ишемической болезни сердца (ИБС), фибрилляции предсердий (ФП), сахарного диабета 2 типа (СД2) и хронической болезни почек (ХБП) объясняло лишь 28,2% этой связи, что подчёркивает независимость механизма.

В крупном когортном исследовании Whitehall II [4] повышенный уровень высокочувствительного сердечного тропонина I в среднем возрасте был связан с повышенным риском развития деменции на 10% при удвоении концентрации (95% ДИ: 3–17%). Также зафиксированы меньший объём серого вещества и более выраженная атрофия гиппокампа через 15 лет.

В исследовании TRIB3 [5] показано, что нарушение эффероцитоза в атеросклеротических бляшках связано с экспрессией гена TRIB3 в макрофагах. У мышей с дефицитом TRIB3 наблюдалась стабилизация бляшек: меньше некроза, больше коллагена. У людей с вариантом TRIB3 Q84R эффероцитоз также был снижен.

Эти данные открывают новые перспективы в профилактике и лечении: от генетической стратификации риска до таргетной терапии воспаления и ремоделирования миокарда.

Практические выводы для врача-кардиолога