3.1. Лечение новообразований вилочковой железы
Хирургическое лечение.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод при доброкачественных новообразовниях и при резектабельных злокачественных новообразованиях вилочковой железы [4, 20, 22, 23].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Абсолютным показанием к хирургическому лечению является I стадия. Тактика лечения каждого пациента должна обсуждаться на междисциплинарном консилиуме. Так как II стадия чаще устанавливается патоморфологом, то хирургический этап все же является приоритетным даже при наличии макроинвазии в окружающую клетчатку. Показания к хирургическому лечению обосновываются медленным ростом тимом, выявлением локальной инвазии капсулы опухоли лишь у 30–40 % пациентов. Лекарственное лечение миастении гравис должно начинаться как можно раньше, даже на предоперационном периоде, совместно с врачом-неврологом и соответствовать клиническим рекомендациям по диагностике и лечению миастении всероссийского общества врачом-неврологов. [19,20].
Обязательным условием удаления вилочковой железы является полное иссечение остатков вилочковой железы и окружающей клетчатки с лимфатическими узлами, нахождение «рогов» опухоли, которые зачастую уходят на шею (это связано с эмбриогенезом вилочковой железы) [15]. Максимально высокое выделение, перевязка и пересечение «рогов» вилочковой железы являются обязательными компонентами операции, так как оставшиеся части вилочковой железы могут в дальнейшем являться источниками рецидивов [21,22]. При злокачественных опухолях в связи с возможностью поражения лимфатических узлов необходимо удалять всю клетчатку средостения с регионарными лимфатическими узлами. В стремлении к радикальному удалению опухоли оправданы комбинированные операции вплоть до резекции нескольких соседних органов (перикарда, диафрагмального нерва, магистральных сосудов с пластикой, легкого и т. д.). Минимально инвазивная торакоскопическая операция менее травматична, но не рекомендуется широко в рутинной практике. Однако она может использоваться при I-II стадиях в крупных многопрофильных центрах опытным врачом-хирургом (при неинвазивной тимоме). При местнораспространенном опухолевом процессе оптимальным доступом является полная продольная стернотомия, которая может быть дополнена торакотомией. Торакотомный доступ не позволяет выполнить радикальное удаление опухоли, характеризуется высокой частотой местных рецидивов, поэтому не рекомендуется.
Алгоритм диагностики и лечения ранних стадий опухолей вилочковой железы представлен в Приложении Б.
Адъювантная лучевая терапия.
- Рекомендовано: при I инкапсулированной стадии после операции R0 независимо от гистологического типа адъювантное лечение не рекомендуется [23, 81, 82].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
- Рекомендовано проведение послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии при злокачественных новообразованиях вилочковой железы в случаях [6,20,22]:
– опухолевой инвазии капсулы при тимомах типа В2 и В3;
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: ЛТ при II стадии вызывает большие споры. При радикальной операции R0 с подтвержденной микроинвазивной стадии IIА (типах А, АВ, В1, В2) и с макроинвазией за капсулу железы, стадии IIB (типах А, АВ, В1) вопрос о проведении адъювантной лучевой терапии остается открытым. В настоящее время убедительных данных о необходимости проведения ЛТ после радикальной операции при II стадии нет, так и данных, опровергающих это. Более агрессивный гистологический подтип тимомы в случае IIA стадии типа В3 и при IIB стадии типов В2-В3 также должен обсуждаться на консилиуме о целесообразности адъювантной ЛТ. На основе базы данных ITMIG, которая может предоставить самые надежные доказательства для послеоперационной ЛТ на сегодняшний день, и в единственном проспективном исследовании Basse et al. (2016 г.) при тимоме II стадии даже при полной резекции наибольшее преимущество наблюдалось для гистологических подтипов B2-В3.
При III стадии тимомы при макроскопической инвазии опухоли в соседние органы после R0 резекции послеоперационная ЛТ также должна решаться на междисциплинарном консилиуме с учетом всех неблагоприятных факторов и риска развития рецидива.
- Рекомендовано проведение послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии при злокачественных новообразованиях вилочковой железы в случаях [23, 84-87]:
– обнаружения опухолевых клеток по краю резекции (R1);
– наличия макроскопической остаточной опухоли (R2);
– при морфологическом подтверждении карциномы тимуса IIA-IIB стадии даже при R0.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: используется 3D конформная ЛТ, IMRT, VMAT с ограничением доз на критические органы. В объем облучение включается область исходного распространения опухоли, переднее, верхнее и среднее средостение. Профилактическое облучение регионарных лимфоузлов (медиастинальные и надключичные лимфоузлы с двух сторон), медиастинальной и костальной плевры не рекомендуется. ЛТ должна быть начата не позднее 3 мес. после операции. В иных случаях целесообразность ее применения необходимо обсуждать на консилиуме.
Алгоритм послеоперационного лечения представлен в Приложении Б.
Адъювантная химиотерапия.
- Рекомендовано дополнительное системное лечение при R1 резекции рака тимуса и при R2 резекции независимо от гистологического типа [23,83-91].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Адъювантную химиотерапию можно рассматривать на междисциплинарном консилиуме после радикальной R0 операции при II/III/IVa стадиях тимической карциномы, особенно если не проводилась индукционная ХТ. Также адъювантная ХТ необходима при операциях R1 при тимической карциноме и R2 независимо от гистологического типа.
Адъювантная химиотерапия не показана после радикальной операции I-III стадиях независимо от гистологического типа и при резекции R1 тимомы.
При олигометастатической болезни после R0 резекции метастаза проведение адъювантной ХТ и ЛТ необходимо обсуждать на междисциплинарном консилиуме.
Оптимальный срок проведения адъювантной химиотерапии через 4-6 недель после операции. Режим адъювантной ХТ однозначно не определен. Могут использоваться те же режимы, что и для I линии.
Неоадъювантная терапия.
- Рекомендовано при злокачественных новообразованиях вилочковой железы с исходной опухолевой инвазией в органы средостения лечение начинать с химио- и/или лучевой терапии [13,20–23, 92].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: при выявлении исходной опухолевой инвазии органов средостения при IIIa-IIIb стадиях (например, при Т3-Т4) лечение следует начинать с химио- и/или лучевой терапии. Если получен объективный положительный эффект, решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Операции в этих случаях связаны с рядом технических особенностей из-за рубцово-склеротических изменений окружающих тканей. Лучевая терапия в самостоятельном варианте применяется при нерезектабельных опухолях в сочетании с химиотерапией. Область облучения – опухолевое образование средостения (планирование объема облучения с использованием данных диагностического КТ и/или МРТ). В среднем проводится 2-4 курса до операции с оценкой эффективности лечения по критериям RECIST 1.1. Неоадъювантная и адъювантная терапия более предпочтительна при тимической карциноме.
Послеоперационная последовательная ХЛТ (#этопозид** + #цисплатин** (табл. 4) с ЛТ СОД-60 Гр) может быть использована при резекции R2 как при тимоме, так и при раке тимуса. [23]
- Рекомендовано при наличии отдаленных метастазов злокачественных новообразований вилочковой железы для купирования симптомов, связанных с опухолевым процессом, проведение паллиативной лучевой терапии и химиотерапии (принимая по внимание состояние пациента – см. приложение Г1, Г2). [20,22,24].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4
Комментарии: из-за редкости новообразования не имеется убедительных данных о предпочтительности выбора тех или иных препаратов или их комбинации (оценка эффекта лекарственного лечения - см. приложение Г3). Но по мнению многих авторов предпочтительным режимом лечения тимом является антрациклин-содержащие схемы (CAP или ADOC), потому что они дают наилучшие результаты. Частота объективного ответа может достигать 50-98% при тимомах. К сожалению, рак тимуса плохо поддается лекарственному лечению. Неантрациклиновые режимы могут быть использованы у пациентов, которые имеют противопоказания к назначению антрациклинов (L01DB: Антрациклины и родственные соединения).
Основные и альтернативные режимы лекарственного лечения представлены в табл. 4.
Таблица 4. Режимы химиотерапии, рекомендуемые при опухолях вилочковой железы.
Режимы I линии |
Тимома | Рак тимуса |
CAP1 [25,26] #Цисплатин** 50 мг/м2 в/в в 1-й день Доксорубицин** 50 мг/м2 в/в в 1-й день #Циклофосфамид** 500 мг/м2 в/в в 1-й день Цикл каждый 21 день максимально до 8 курсов | ТС1 [28] #Паклитаксел** 200 мг/м2 в/в в 1-й день #Карбоплатин** AUC 5-6 в/в в 1-й день Цикл каждый 21 день максимально до 6 курсов |
ADOC [24, 93,104,105,106, 107] Доксорубицин** 40 мг/м2 в/в в 1-й день #Цисплатин** 50 мг/м2 в/в в 1-й день #Винкристин** 0,6 мг/м2 в/в в 3-й день #Циклофосфамид** 700 мг/м2 в/в в 4-й день Цикл каждые 21-28 дней максимально до 5 курсов |
EP [27] #Этопозид** 120 мг/м2 в/в в 1-3-й дни #Цисплатин ** 60 мг/м2 в/в в 1-й день Цикл каждый 21 день максимально до 6-8 курсов |
CAPP: CAP + преднизолон** [92] Цисплатин** 30 мг/м2 в/в в 1-3-й день #Доксорубицин** 20 мг/м2 в/в в 1-3-й день #Циклофосфамид** 500 мг/м2 в/в в 1-й день Преднизолон** 100 мг в день внутрь в 1-5-й дни Цикл каждый 21 день максимально до 3-4 курсов |
Режимы II линии и последующих линий |
Тимома | Рак тимуса |
EP [27, 108] #Этопозид** 60 мг/м2 в/в в 1-3-й дни #Цисплатин** 120 мг/м2 в/в в 1-й день Цикл каждые 21 день максимально до 6-8 курсов. (возможен назначение этопозида** в монорежиме, включая таблетированную форму) | ТС1 [28] #Паклитаксел** 200 мг/м2 в/в в 1-й день #Карбоплатин** AUC 5-6 в/в в 1-й день Цикл каждый 21 день максимально до 6 курсов (если этот режим ранее не применялся или период ремиссии более 6 мес.) |
GEM±CAP [94,95,97] #Гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни #Капецитабин** 650 мг/м2 х2 раза в день (1300мг/м2/сут) внутрь в 1-14-й дни Цикл каждый 21 день максимально до 6 курсов (возможно гемцитабин в монорежиме 1000мг/м2 в 1, 8, 15 дни каждые 21 день до прогрессирования) |
ПЕМЕТРЕКСЕД [96] #Пеметрексед** 500 мг/м2 в/в в 1-й день Цикл каждый 21 день максимально до 6 курсов |
ОКТРЕОТИД** ± преднизолон**² [98] Начиная с #октреотида** короткого действия по 100 мкг 3 р/сут. п/к, 14 дней Далее пролонгированная форма по 20-30 мг в/м каждые 28 дней до 1 года При комбинации: октреотид** 0,5мг п/к 3 раза в день ежедневно+преднизолон** 0,6 мг/кг внутрь 4 раза в день. |
CODE [107] #Цисплатин** 25 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 7 дней #Винкристин** 1 мг/м2 в/в в 1-й день, неделя 1,2,4,6 и 8 Доксорубицин** 40 мг/м2 в/в в 1-й день, неделя 1,3,5,7 и 9 #Этопозид** 80 мг/м2 в/в в 1-3-й дни, неделя 1,3,5,7 и 9 необходима поддержка ГКСФ с 3 по 5 дни цикла |
VIP ***[29, 110]. #Цисплатин** по 20 мг/м2 с 1-го по 4-й дни; #Ифосфамид** 1200 мг/м2 с 1-го по 4-й дни; #Этопозид** по 75 мг/м2 с 1-го по 4-й дни, каждые 3 нед Обязательное добавление препарата месна 240мг/м2 в/в за 15 мин до инфузии ифосфамида Цикл каждые 21 день, максимально 4 курсов |
1 предпочтительный режим
² при непереносимости или противопоказаниях к ХТ, для пациентов с октреоскан-позитивной тимомой и при карциноидном синдроме
Таргетная и иммунотерапия
- Рекомендовано при неэффективности или непереносимости химиотерапии [99,100, 101,102, 111] возможно использование таргетной или иммунотерапии.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Обнаружение повышенной концентрации в плазме VEGF, FGF, мембранной гиперэкспрессии в опухоли PDGF и мутации с-KIT (экзон 9-17) послужило поводом для изучения таргетных препаратов (L01: Противоопухолевые препараты). Мутация в гене с-KIT встречается не более, чем в 10% случаев при раке тимуса, а при тимомах отсутствует.
Пембролизумаб** показал свою эффективность во II линии терапии у пациентов с карциномой тимуса с частотой объективных эффектов 22,5%, контролем роста опухоли 75%, медианой ОВ 24,9 мес, но данный вид лечения ассоциировался с высоким риском развития аутоиммунных осложнений (15%). Аутоиммунный миокардит 3-4 ст. встречался в 5-9% случаев. При тимомах пембролизумаб** не рекомендуется.
#Сунитиниб** назначается независимо от c-KIT мутации во II линии терапии рака тимуса и не показан при тимоме. В исследовании 2 фазы Thomas A. 2015 г частота объективных ответов составила 26%, а контроль роста опухоли 91 % при тимической карциноме. После наблюдения в 17 месяцев медиана общей выживаемости составила 15,5 месяцев для пациентов с тимомой и не была достигнута для пациентов с тимической карциномой. Наиболее серьезным нежелательным явлением при применении сунитиниба** отмечена кардиомиопатия 3 степени у 8% пациентов. В исследовании STYLE, так же 2 фазы от 2023 г, объективный эффект удалось достичь в 21,7% (90% ДИ: 9,0%–40,4%) случаев. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 8,8 месяцев (95% ДИ: 5,3–11,1), медиана общей выживаемости - 27,8 месяцев (95% ДИ: 13,2–53,2) у пациентов с карциномой тимуса. Наиболее распространенными осложнениями любой степени были: усталость, гипертония, диарея и оральный мукозит. Из-за этого потребовались изменения графика приема препарата в 45,2% случаев и корректировки дозы в 41,9%. В Итальянском ретроспективном исследовании TYME 2022 г. изучалась доза 37,5 мг, которая показала свою эффективность и управляемый профиль токсичности (частота объективных эффектов в 31,6% случаев) [111].
#Эверолимус** может использоваться как при рефрактерной тимоме, так и при раке тимуса с частотой объективных эффектов 11% и контролем роста опухоли в 88% случаев. Следует помнить, что основным серьезным осложнением терапии эверолимусом** является развитие пульмонитов 4 степени у 5% пациентов.
Режимы иммунной и таргетной терапии представлены в табл. 5.
Таблица 5. Режимы таргетной и иммунотерапии при тимоме и раке тимуса.
Тимомы | Рак тимуса |
#Эверолимус** [99] 10 мг внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности | #Эверолимус** [99] 10 мг внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности |
| #Пембролизумаб** [100, 101] 200 мг в/в в 1-й день Цикл каждый 21 день Максимально до 2-х лет до прогрессирования или непереносимой токсичности |
| #Сунитиниб** [102] 50 мг/сут. внутрь ежедневно 4 недели с 2-х недельным перерывом до прогрессирования или непереносимой токсичности Максимальная доза – 87,5 мг/сут. Минимальная доза – 25 мг/сут. |
Несмотря на местнораспространенный опухолевый процесс при III-IVа стадиях, в случае рецидива, который встречается в 10-15% случаев при тимомах и до 30% при тимической карциноме и тимических нейроэндокринных опухолях, или при прогрессировании заболевания, целесообразно вновь оценить возможности хирургического лечения. Тактика ведения зависит от характера ранее проведенного лечения и зон метастазирования. Следует помнить, что ранее проведенная ЛТ органов средостения повышает риск развития кардиотоксичности ХТ. Алгоритм лечения данной категории пациентов представлен в Приложении Б.
3.2. Лечение внегонадных герминогенных опухолей средостения
Лечение герминогенных опухолей средостения принципиально не отличается от лечения герминогенных опухолей гонадной локализации и детально изложено в клинических рекомендациях «Лечение герминогенных опухолей у мужчин», в том числе схемы лечения, применяемых в лечении герминогенных опухолей средостения.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения зрелых тератом средостения [30,31].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: исходное повышение уровня АФП и/или ХГЧ свидетельствует о наличии злокачественного компонента, что требует проведения на 1-м этапе химиотерапии по принципам лечения несеминомных опухолей. Хирургическое лечение является основным этапом в лечении доброкачественных тератом. Операция по поводу тератомы имеет свои особенности и связана с определенными техническими трудностями из-за выраженного фиброзно-спаечного процесса, прежде всего с крупными сосудами, трахеей, пищеводом. Часто приходится резецировать перикард, диафрагмальный нерв, однако резекция крупных сосудов, требующая пластики, выполняется редко. Прогноз при зрелой тератоме после радикального удаления благоприятный [11,12,14].
- Рекомендовано при внегонадных несеминомных опухолях средостения проведение комбинированных режимов химиотерапии с последующим удалением резидуальной опухоли и всех метастазов [11,12,14,32–35].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: локализация несеминомной злокачественной опухоли в средостении означает неблагоприятный прогноз заболевания. Лекарственное лечение рекомендуется проводить в специализированных центрах, занимающихся лечением герминогенных опухолей.
Хирургический компонент является необходимым для оценки эффекта химиотерапии. При патолого-анатомическом исследовании операционного материала может быть обнаружен либо некроз, либо зрелая тератома, либо жизнеспособная злокачественная ткань [35].
- Рекомендовано при внегонадных семиномах средостения проведение комбинированных режимов химиотерапии [11–14,33,35].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –4)
Комментарии: семинома средостения – редкая опухоль, которая встречается в основном у молодых мужчин до 30 лет. Может достигать больших размеров, инфильтрирует окружающие ткани, метастазирует лимфогенно и гематогенно. В то же время очень чувствительна к химио- и лучевой терапии. Лучевая терапия ранее рассматривалась как 1-я линия лечения при локализованной семиноме средостения, а выживаемость составляла от 66 до 100 % [11]. Резидуальная опухоль после химиотерапии требует наблюдения, так как в большинстве случаев представлена некротическими массами.
3.3. Лечение мезенхимальных опухолей средостения
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения липомы средостения [1,2,36].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: липомы – доброкачественные опухоли из зрелой жировой ткани. Частота – 5–8 % всех новообразований средостения. Липомы имеют различную, чаще узловую форму, с хорошо выраженной фиброзной капсулой, на разрезе представлены жировой тканью [2]. Доступ применяется с учетом локализации новообразования. Наиболее часто используется переднебоковая или боковая торакотомия по IV–V межреберью. Технических сложностей, как правило, не бывает: опухоль (или несколько ее узлов) удаляется в капсуле без резекции соседних органов. Шейно-медиастинальные липомы могут быть удалены шейным доступом. При убежденности, по совокупности данных обследования, в доброкачественности опухоли, небольших ее размерах и отсутствии клинических проявлений, особенно у пожилых пациентов, возможно наблюдение.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения липосаркомы средостения [1,2,36].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: липосаркома встречается значительно реже доброкачественных опухолей жировой природы. Поражает одинаково часто мужчин и женщин в любом возрасте, может быть первично-множественной в средостении или сочетаться с опухолевыми узлами другой локализации. Чаще располагается в переднем средостении и может достигать гигантских размеров. Опухоль представлена многочисленными вариантами, различающимися по гистологическому строению и клиническому течению. Хирургический метод является основным в лечении липосарком, но часто бывает паллиативным, особенно при больших и огромных (достигающих 4–6 кг) опухолях из-за инфильтрации тканей средостения и вовлечения жизненно важных органов. Последующее рецидивирование (или продолженный рост) обусловливают необходимость выполнения повторных операций (два, три и более раз). Особенно это актуально при высокодифференцированных вариантах липосарком и позволяет значительно продлить пациентам жизнь. Малодифференцированные опухоли обладают большей склонностью к инвазии и метастазированию; в послеоперационном периоде целесообразна лучевая терапия.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения фибром средостения [2,36,37].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: фиброма – доброкачественная опухоль из зрелой соединительной ткани. В средостении развивается из фасций, фиброзной ткани плевры и т. д. Локализуются в любых отделах. Это плотные опухоли, достигающие больших размеров, что определяет клинические проявления. У четверти пациентов возможна малигнизация. Может сопровождаться инвазивным ростом без гистологических признаков злокачественности. Прогноз благоприятный [37].
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения фибросарком средостения [2,36,37].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: фибросаркома – злокачественная опухоль из незрелой соединительной ткани, составляет до 4 % всех злокачественных новообразований средостения. Как правило, располагается в заднем средостении паравертебрально, может достигать больших размеров. Характеризуется инфильтративным ростом, что затрудняет радикальное выполнение операции. После радикальной операции возможны длительные (до 4–5 лет) ремиссии.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения доброкачественной мезенхимомы средостения [1,2,36].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: доброкачественная мезенхимома встречается в любом возрасте. Состоит из различных зрелых мезенхимальных тканей (жировая, хрящевая, костная, сосуды, мышцы). В зависимости от преобладания тканей различаются по консистенции, цвету, микроскопической картине ангиофибромы, ангиомиксомы, ангиолипомы рабдомиолипомы и др.). При небольших размерах протекает доброкачественно, однако по мере значительного увеличения может инфильтрировать в окружающие органы.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения злокачественной мезенхимомы средостения [1,2,36,37].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: злокачественная мезенхимома состоит из двух и более тканей саркоматозного характера. Это бугристые, плотные образования без капсулы. Опухоль может локализоваться как в заднем, так и в переднем средостении, достигать огромных размеров. Встречается в любом возрасте и характеризуется бурным инфильтративным ростом и метастазированием, что определяет клиническую картину и прогноз.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения сосудистых опухолей средостения [2,36,38].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: сосудистые опухоли составляют 1,5–2 % всех новообразований средостения, из них одна треть – злокачественные. Их развитие связывается с элементами мезенхимы – перицитами, дающими множество вариантов сосудистых опухолей. Чаще располагаются в передневерхнем средостении, могут достигать больших размеров и встречаются в среднем возрасте. Необходимо помнить о возможности массивной кровопотери во время операции.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения лимфангиомы средостения [39].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: лимфангиомы (из лимфатических сосудов) обычно кистозные, могут исходить из медиастинальной мезенхимы или из отшнуровавшегося примитивного лимфатического мешка, прообраза лимфатической системы. Представлена однокамерной или многокамерной тонкостенной кистой, чаще одиночной. Клинические проявления скудные, выявляется в основном при профилактических осмотрах у детей или при наличии выбухания в яремной вырезке.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения опухолей артериовенозных анастомозов средостения [36].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: опухоли артериовенозных анастомозов – редкие для средостения опухоли, развиваются без участия капиллярного звена; к ним относятся гломусные опухоли и ангиолейомиомы.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения гломусных опухолей средостения [1,2,36].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии гломусные опухоли развиваются из гломусных артериовенозных анастомозов, которые чаще располагаются в коже. Выделяют три разновидности: ангиоматозную, солидную и смешанную. Первый вариант наиболее частый. В средостении встречаются редко как у мужчин, так и у женщин. Локализуются в заднем средостении и достигают значительных размеров. В диагностике следует учесть длительный анамнез и наличие узлов другой локализации, характерен довольно сильный болевой синдром. Хирургическое лечение технически не представляет трудностей, так как хорошо выражена фиброзная капсула.
- Рекомендовано рассматривать хирургическое лечение как основной метод лечения ангиолейомиомы средостения [1,2,36].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ангиолейомиомы – опухоли, исходящие из гладких мышц замыкательных артерий. Располагаются в заднем средостении в виде небольших плотных узлов. Одинаково часто болеют мужчины и женщины в возрасте 35–50 лет. Характерен болевой синдром. При патологоанатомическом исследовании трудна дифференциальная диагностика с невриномами.
- Рекомендовано рассматривать хирургическое лечение как основной метод лечения гемангиоперицитомы средостения [40,41].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: гемангиоперицитомы состоят из сосудов и перицитов Циммермана. В средостении встречаются редко. В большинстве случаев хорошо отграничены, округлые, гладкие. Но при больших размерах приобретают неправильную форму, могут занимать всю половину грудной клетки. Чаще локализуются в переднем средостении. Болеют как мужчины, так и женщины в любом возрасте. Диагностика упрощается при наличии опухолей (перицитом) наружной локализации. По мере роста склонны к малигнизации. Злокачественная гемангиоперицитома встречается в средостении крайне редко, к их числу относят переходные варианты между зрелой гемангиоперицитомой и ангиосаркомой, отмечается значительная вариабельность клеточной анаплазии [42]. Лечение хирургическое, не представляющее затруднений при доброкачественном варианте и небольших размерах.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения ангиосаркомы средостения [30,41].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ангиосаркомы, развивающиеся из сосудов, незрелые, с выраженной структурной анаплазией. Могут локализоваться как в заднем, так и в переднем средостении, достигать больших размеров, мужчины и женщины болеют одинаково часто, в основном в возрасте 30–50 лет. Быстро инфильтрируют в окружающие ткани и обширно метастазируют. Клиническая картина тяжелая, что связано с поражением жизненно важных органов. Лечение в основном хирургическое, но чаще паллиативное. Даже при радикальном удалении относительно небольших новообразований высока вероятность рецидивирования и метастазирования. После любого варианта хирургического лечения оправдана дополнительная лучевая и современная химиотерапия. Прогноз неблагоприятный.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения опухолей из мышечной ткани [30,38,41].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: опухоли из мышечной ткани очень редко встречаются в средостении и представлены новообразованиями, исходящими из: гладких мышц артерий, вен и других тканей средостения – лейомиомы (лейомиосаркомы). Эти опухоли, исходящие из пищевода, не могут быть отнесены к истинным опухолям средостения. Чаще располагаются в задненижнем средостении, проявляются дисфагией, болями в груди, возможны вегетативные расстройства при паравертебральном расположении и заинтересованности симпатического ствола. Лечение хирургическое.
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения опухоли из поперечнополосатой мышечной ткани [30,36,37].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: опухоли из поперечнополосатой мышечной ткани – рабдомиомы (рабдомиосаркомы) Встречаются в переднем средостении как производные тератом. Новообразования, исходящие из сердца или мышечных стенок медиастинального пространства, не относятся к истинным опухолям средостения. Чаще наблюдаются у мужчин.
3.4. Лечение нейрогенных опухолей средостения
- Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения доброкачественных нейрогенных опухолей средостения (нейрофиброма, ганглионеврома. Опухоли периферических нервов – шваннома, невринома) [2,30,43].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: доброкачественные нейрогенные опухоли преобладают у взрослых, злокачественные – у детей и подростков. Эти новообразования имеют округлую форму, плотную консистенцию, иногда с участками размягчения или кистообразования вследствие распада. Они обычно окружены соединительнотканной капсулой и имеют «ножку», направляющуюся к позвоночнику. У опухолей симпатических ганглиев могут быть 2–3 «ножки». Особенность нейрогенных новообразований заднего средостения состоит в том, что они нередко проникают в спинномозговой канал, имеют форму песочных часов и могут сдавливать спинной мозг. Возможно также распространение на пограничные со средостением области – на шею или в брюшную полость. Вследствие медленного роста образования могут достигать гигантских размеров, но не проявляться клинически.
- Рекомендовано хирургическое или комбинированное лечение при нейросаркомах средостения [30].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: нейросаркома – злокачественный вариант опухоли из оболочек нервов, часто малигнизированная нейрофиброма. Составляет 2–3 % всех опухолей этого происхождения. Гистологическая картина вариабельна за счет различных по степени зрелости клеток. Выделяют четыре степени зрелости нейрогенных сарком: первая граничит с доброкачественной нейрофибромой, а последняя с гигантоклеточной саркомой. В зависимости от степени зрелости имеются клинические проявления и устанавливается прогноз.
- Рекомендовано хирургическое или комбинированное лечение при нейробластоме средостения [30].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: нейробластома – симпатогониома, симпатическая нейробластома. Образована симпатогониями, напоминает по структуре симпатический ганглий в эмбриональной стадии развития. Часто локализуется в задневерхнем отделе средостения справа. Высокозлокачественная опухоль, обычно встречается у младенцев и детей, крайне редко у взрослых. Характеризуется быстрым инфильтративным ростом, лимфогенным и гематогенным метастазированием. В единичных случаях может созревать до доброкачественной опухоли, что сопровождается кальцификацией как первичного очага, так и метастазов. Прогноз неблагоприятный.
- Рекомендовано хирургическое или комбинированное лечение при ганглионейробластомах средостения [2,30].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ганглионейробластома – злокачественный вариант ганглионевромы. В основном встречается у детей. Характеризуется быстрым ростом и иногда метастазированием.
- Рекомендовано хирургическое лечение при медиастинальных опухолях нехромаффинных параганглиев [2,30].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: медиастинальные опухоли нехромаффинных параганглиев: хемодектома – зрелая опухоль. Незрелая – злокачественный вариант нехромаффинной параганглиомы. Опухоли хромаффинной ткани: зрелая феохромоцитома. Незрелая – злокачественная феохромоцитома. Опухоль исходит из клеток хеморецепторов, расположенных по ходу кровеносных сосудов. Эмбриогенетически относится к парасимпатическим отделам нервной системы. Изолированная локализация в средостении крайне редка. На основании гистологической картины зачастую трудно судить о степени злокачественности, но у половины пациентов отмечается инвазивный рост. Метастазирует в основном в регионарные лимфатические узлы. Часто бывают мультицентричными, а клинические проявления, кроме местного распространения, связаны с секрецией катехоламинов: гипергликемией, тахикардией, головной болью. Очень часто бывают эпизоды пароксизмальной гипертонии. Встречаются также синдромы множественных эндокринных неоплазий, описаны сочетания с лейомиосаркомой желудка и хондромой легких. Следует учитывать, что операции по поводу параганглиомы могут сопровождаться массивной кровопотерей. При феохромоцитоме, кроме того, необходимо использовать предоперационную альфа-адренергическую блокаду в течение 10–14 дней до нормализации артериального давления. Операция может быть выполнена через 2 дня с тем, чтобы избежать отсроченной гипотензии. Прогноз зависит от степени зрелости опухоли: при доброкачественных вариантах благоприятный.
3.5 Иное лечение
3.5.1 Симптоматическая терапия
- Рекомендуется всем пациентам с болевым синдромом проведение медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома [2,30].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: целью так называемой наилучшей поддерживающей терапии (best supportive care) являются профилактика и облегчение симптомов заболевания, и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае опухолей средостения меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
3.5.2 Обезболивание
Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов с опухолью средостения с хроническим болевым синдромом (см. приложение Г4, Г5) соответствуют принципам обезболивания, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных» (Коллектив авторов: Когония Л.М., Волошин А.Г., Новиков Г.А., Сидоров А.В., DOI:10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–617–635, https://rosoncoweb.ru/standarts/ Российское общество клинической онкологии (Russian Society of Clinical Oncology) RUSSCO/2018/2018-47.pdf).
3.5.3 Сопроводительная терапия у пациентов с опухолями средостения
Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (коллектив авторов: Владимирова Л.Ю., Гладков О.А., Когония Л.М., Королева И.А., Семиглазова Т.Ю. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-502-511, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-35.pdf).
Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях» (коллектив авторов: Манзюк Л.В., Багрова С.Г., Копп М.В., Кутукова С.И., Семиглазова Т.Ю. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-512-520, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-36.pdf).
Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (коллектив авторов: Сакаева Д.Д., Орлова Р.В., Шабаева М.М. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-521-530, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-37.pdf).
Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (коллектив авторов: Ткаченко П.Е., Ивашкин В.Т., Маевская М.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-531-544, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-38.pdf).
Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (коллектив авторов: Виценя М.В., Агеев Ф.Т., Гиляров М.Ю., Овчинников А.Г., Орлова Р.В., Полтавская М.Г., Сычева Е.А. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-545-563, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-39.pdf).
Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с опухолями средостения соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» (коллектив авторов: Королева И.А., Болотина Л.В., Гладков О.А., Горбунова В.А., Круглова Л.С., Манзюк Л.В., Орлова Р.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-564-574, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf).
10.04.20
0
