АВФ — аппарат внешней фиксации

АО — Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ДОПК — дистальный отдел плечевой кости

ДПК — диафиз плечевой кости

ДТП — дорожно-транспортное происшествие

КТ— компьютерная томография

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛФК — лечебная физическая культура

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации

МНО — международное нормализованное отношение

МРТ — магнитно-резонансная томография

НМГ— низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

НФГ— нефракционированный гепарин из группы B01AB Группа гепарина

ПСС — противостолбнячная сыворотка

ПСЧИ — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин

ПХО — первичная хирургическая обработка раны

СКТ— спиральная компьютерная томография

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ФР — факторы риска

ФРМ — физическая и реабилитационная медицина

ФС — функциональный статус

ХАП — хирургическая антибиотикопрофилактика

ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция

LCP — locking compression plate (англ.) – пластина с угловой стабильностью

MIPO — minimaly invasive plate osteosynthesis (англ.)  – минимально инвазивный остеосинтез

ORIF— open reduction internal fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Абсолютная стабильность — отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией.

Аллотрансплантат — фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило трупный, прошедший процедуру консервации.

 Апофизеолиз – повреждение ростковой зоны, расположенной между апофизом и материнской по отношению к нему кости.

Аппарат внешней фиксации (АВФ) — ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.

Аутотрансплантат — фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).

Внутренний фиксатор — ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Импрессия — процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома.

Консолидация перелома — взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.

Контрактура — ограничение амплитуды движений в суставе.

Костный отломок — часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.

Миграция фиксирующих элементов — потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).

Нагрузка — механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).

Нарушение консолидации — изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции.

Остеоэпифизеолиз - нарушение целостности росткового хряща трубчатой кости в сочетании с переломом метафизарного отдела.

Посттравматическая деформация — консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.

Стабильность фиксации — устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.

Фиксация — состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

Эпифизеолиз – нарушение целостности росткового хряща трубчатой кости вследствие механической силы, сопровождающееся в некоторых случаях смещением эпифиза.

Переломы дистального отдела плечевой кости – это внеклассификационное понятие, объединяющее внесуставные и внутрисуставные переломы нижней трети плечевой кости. Данные переломы представляют собой нарушение целостности плечевой кости в области дистального метаэпифиза вследствие травматического воздействия. По количеству отломков переломы ДОПК делятся на простые и оскольчатые.

Переломы ДОПК возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. Выделяют высоко- и низкоэнергетические переломы ДОПК. Высокоэнергетические переломы характеризуются наличием большого числа костных фрагментов в зоне перелома, сопутствующим повреждением окружающих мягких тканей. Такого рода травмы происходят вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и занятий спортом. Низкоэнергетические переломы происходят чаще всего при падении с высоты собственного роста, при этом биология местных мягких тканей нарушается в меньшей степени в сравнении с высокоэнергетическими травмами [1, 2].

Переломы области локтевого сустава составляют 7% от всех переломов взрослого населения, при этом повреждения ДОПК встречаются менее чем в трети (30%) данных травм. Частота переломы ДОПК составляет 5,7 на 100 000 населения в год. Однако некоторые авторы отмечают постепенное увеличение частоты переломов ДОПК [3].  Гендерно-возрастное распределение данной травмы имеет характерный график с пиками встречаемости среди молодых мужчин в возрасте от 12 до 19 лет и среди пожилых женщин старше 80 лет. Для молодых пациентов характерен высокоэнергетический механизм получения повреждения, у пожилых пациентов, как правило, встречаются низкоэнергетические травмы [1, 2].

S42.4 – перелом нижнего конца плечевой кости

Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр — это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина — это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома.

Все метаэпифизарные переломы делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внутрисуставные переломы, в свою очередь, подразделяются на неполные, при которых часть суставной поверхности остаётся интактной и сохраняет связь с неповреждённым диафизом, и полные, при которых повреждается весь поперечник метафизарной кости.

Согласно исследованию Jupiter и соавторов (1992) в ДОПК можно выделить две костные колонны, которые соединяются между собой блоком плечевой кости [4]. Фиксация обеих колонн в случае их перелома является основополагающей для успешного хирургического лечения. Нет общепринятой классификации, основанной на данном делении, однако данную биомеханическую особенность необходимо учитывать хирургу при планировании оперативного вмешательства [4, 5].

Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, плечевая кость имеет номер 1. ДОПК кости кодируется как 13. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С.

13-А – внесуставной перелом ДОПК:

13-А1 – отрывной перелом надмыщелка плечевой кости;

13-А2 – простой внесуставной перелом ДОПК;

13-А3 – сложный внесуставной перелом ДОПК;

13-В – неполный внутрисуставной перелом ДОПК:

13-В1 – перелом латеральной части мыщелка ДОПК;

13-В2 – перелом медиальной части мыщелка ДОПК;

13-В3 – перелом мыщелка с линией перелома, проходящей во фронтальной плоскости;

13-С – полный внутрисуставной перелом ДОПК:

13-С1 – простой внутрисуставной перелом в сочетании с простым метаэпифизарным;

13-С2 – простой внутрисуставной перелом в сочетании со сложным метаэпифизарным;

13-С3 – сложный внутрисуставной перелом в сочетании со сложным метаэпифизарным [6].

1.5.1.   Особенности классификации у детей и подростков

В детской возрастной группе среди переломов дистального отдела плечевой кости выделяют апофизиолиз медиального, либо латерального надмыщелка плечевой кости, чрезмыщелковый перелом плечевой кости (линия перелома пресекает локтевую и венечные ямки), перелом головки мыщелка плечевой кости (эпифизиолиз и остеоэпифизиолиз).

В отношении разгибательных чрезмыщелковых переломов применяется классификацией Gartland (1959), где определяющим критерием является степень смещения отломков плечевой кости на боковой рентгенограмме. Первый тип определяют при отсутствии смещения отломков, второй при смещении без полного разобщения отломков, третий при полных поперечных смещениях с потерей связи между фрагментами. Wilkins в 1996 году, основываясь на концепции целостности заднего кортикального слоя, модифицировал классификацию Gartland, разделив второй тип на подтипы: А- задний кортикальный слой сохранен, Б – разрыв задней кортикальной пластинки.

Жалобы: на боли в области плеча и/или локтевого сустава, нарушение функции верхней конечности, деформация в области нижней трети плеча или локтевого сустава, боли в области ран (при открытых переломах).

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще механизм травмы непрямой – падение с высоты собственного роста на отведенную руку. При высокоэнергетических травмах (в случае ДТП или падения с высоты) повреждения характеризуются большей тяжестью, могут сочетаться с повреждениями других сегментов или областей тела, в связи с этим необходимо тщательно собрать жалобы пациента и произвести объективный осмотр.

Объективно: отек области локтевого сустава, сглаженность контуров, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, вынужденное положение конечности, при пальпации отмечается выраженная болезненность в нижней трети плеча, патологическая подвижность в области перелома, при пассивных движениях возможна крепитация костных отломков.

Критерии установления диагноза/состояния:

• данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, ДТП и др.)
• данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков
• данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина»

• У пациентов с подозрением на перелом ДОПК рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [6, 123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина»

• Оценку нижеследующих параметров у пациентов с подозрением на перелом ДОПК в диагностических целях рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в медицинской документации результатов:

• оценки соматического статуса;
• визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [7, 123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• измерения артериального давления;
• измерения температуры тела;
• оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений [6, 7, 8, 123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• У пациентов с подозрением на перелом ДОПК рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [1, 2, 6, 124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• У пациентов с подозрением на перелом ДОПК рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, развивающегося компартмент-синдрома и открытых переломов [1, 2, 6, 123, 124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ДОПК у взрослых пациентов рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин  - <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов> 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [9]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [10, 11].

• Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ДОПК, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома ДОПК вне зависимости от наличия сопутствующей патологии с целью профилактики жизнеугрожающих осложнений хирургического лечения [9, 12].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.

Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции - менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%) [13].

• Для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется использовать специальный алгоритм (Приложение Б.2) [11, 14].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Плановое оперативное лечение перелома ДОПК с целью создания условий для костного сращения рекомендуется без дополнительного обследования взрослым пациентам, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У взрослых пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса пациента [13, 15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома ДОПК рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:

• общий (клинический) анализ крови;
• общий (клинический) анализ мочи;
• анализ крови биохимический общетерапевтический;
• определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); поверхностный антиген вируса гепатита В (австралийский антиген, HBsAg);
• антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV);
• исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;
• коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);
• определение международного нормализованного отношения (МНО) [16, 17, 123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При принятии решения об оперативном лечении взрослым пациентам с переломами ДОПК рекомендуется исследование уровня NT-proBNP с диагностической целью случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Г.2) [9, 13, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендуется выполнение рентгенографии плечевой кости, плечевого сустава и локтевого сустава в двух проекциях с диагностической целью [2, 6, 124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Выполнение рентгенографии плеча с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома ДОПК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях. В рамках рентгенологического обследования для лучшей визуализации костных отломков и линий переломов возможно выполнение рентгенограмм в косых проекциях, например, в проекции для визуализации головки мыщелка плечевой кости [2, 6]. После подтверждения перелома ДОПК методами лучевой диагностики, пациент должен быть по показаниям госпитализирован в стационар, при отсутствии показаний к госпитализации пациент может быть выписан для амбулаторного лечения по месту жительства.

В случае отказа пациента от стационарного лечения причина его отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендуется выполнение компьютерной томографии верхней конечности и/или сустава при наличии или подозрении на внутрисуставной характер перелома ДОПК с целью уточнения диагноза [2, 6, 124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется регистрация ЭКГ с диагностической целью всем пациентам с переломами ДОПК старше 65 лет, а также взрослым пациентам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома ДОПК с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция) [9, 20].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется регистрация ЭКГ с диагностической целью ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения всем пациентам с переломами ДОПК старше 65 лет, а также взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста [10, 21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется регистрация ЭКГ с диагностической целью ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения всем взрослым пациентам с переломами ДОПК в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Б.2) [11, 22].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется рассмотреть проведение эхокардиографии с диагностической целью перед планируемым хирургическим лечением перелома ДОПК у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [13, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

2.4.1.   Особенности инструментальной диагностики у детей и подростков

• При затруднении диагностики переломов ДОПК у детей без явного смещения отломков, для уточнения лучевой картины рекомендуется выполнение сравнительной рентгенографии, то есть выполнение рентгенографии локтевых суставов обеих верхних конечностей и использование рентгенограмм здоровой конечности в качестве референтных [107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам подросткового возраста при сложных типах переломов дистального отдела плечевой кости рекомендуется компьютерная томография верхней конечности [2, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: СКТ предоставляет травматологу дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, выраженности повреждения суставной поверхности, тем самым позволяя существенно повысить качество предоперационного планирования. 

• При лечении пациентов с переломами ПОПК рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояния, угрожающего жизни или здоровью пациента:
• консультации нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;
• консультация врача-хирурга, врача-детского хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота;
• консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов;
• консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При выявлении острых или нестабильных клинических состояний у пациентов с переломами ПОПК рекомендуется отложить плановое оперативное лечение, и показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента [13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1 Консервативное лечение

• Пациентам с переломами ДОПК при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния:

• обеспечение пациенту температурного комфорта;
• полноценное обезболивание;
• иммобилизация поврежденной верхней конечности;
• коррекция волемических и электролитных нарушений [7, 17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется применение консервативного метода с целью достижения костного сращения у пациентов с переломами ДОПК без смещения отломков, внесуставного перелома у пациентов низкой двигательной активностью и снижением минеральной плотности костной ткани, при наличии абсолютных противопоказании к оперативному вмешательству или добровольном отказе пациента от операции [1, 2, 6, 26].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: На современном этапе развития травматологии консервативное лечение переломов ДОПК применяется относительно редко. Его применение оправдано в случае стабильного перелома ДОПК без смещения отломков при условии ранней функциональной нагрузки. Однако авторы научных работ сообщают о том, что хирургическое лечение переломов данной локализации способствует увеличению стабильности отломков, дает возможность немедленных пассивных и активных движений в локтевом суставе и снижает риск вторичных смещений отломков [2]. Такой подход отчасти обусловлен развитием хирургической техники и появлением новых металлоконструкций для накостного остеосинтеза с угловой стабильностью винтов. В то же время существуют работы, опубликованные на рубеже ХХ-XXI веков, авторы которых докладывают о большой доле (96% от всех наблюдавшихся) успешно консолидировавшихся с хорошими функциональными результатами переломов ДОПК, часть (15%) которых были открытыми, а у 18% пациентов отмечалась посттравматическая нейропатия [27]. Тем не менее большинство исследователей сходятся во мнении, что оперативное лечение обеспечивает лучшие функциональные результаты по сравнению с консервативным [2, 28-30].

• У пациентов с переломами ДОПК рекомендуется в случае выбора консервативного метода лечения с целью создания условий для костного сращения осуществлять функциональную иммобилизацию поврежденной верхней конечности с ранними функциональными движениями в локтевом суставе [2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на важности ранних функциональных движений в суставах поврежденной конечности, при этом необходимо контролировать отсутствие вторичных смещений отломков [2].

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять регулярную контрольную рентгенографию верхней конечности поврежденного сегмента в двух проекциях с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.1.   Особенности консервативного лечения детей и подростков

• Рекомендуется применение лонгетной иммобилизации детям с целью достижения костного сращения при переломах ДОПК в следующих случаях:
• при апофизиолизах надмыщелков плечевой кости со смещением отломков не более 2 мм;
• чрезмыщелковых переломах плечевой кости первого типа;
• остео- и эпифизиолизах головки мыщелка плечевой кости без смещения и смещением до 2 мм [103,108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Лонгетная иммобилизация конечности от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении назначается на срок от трех до пяти недель.

• Рекомендуется рентгенологический контроль положения отломков (рентгенография плечевой кости, рентгенография локтевого сустава) в динамике: 5-7, 14 сутки и 3-5 неделя в зависимости от возраста ребенка для решения вопроса о прекращении иммобилизации [103,108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

3.1.2.   Обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами ДОПК рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения мономодальную [31-38].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Мультимодальная анестезия (ММА) представляет собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [28]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [33, 34].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное введение #дексаметазона** в периоперационный период, который даёт значимое снижение болевого синдрома [36].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

• У детей с переломами ДОПК с целью анальгезии рекомендовано использование парацетамола** и ибупрофена** [129].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• При выраженном болевом синдроме и отсутствии эффективности парацетамола** и ибупрофена** у детей рекомендовано использование других нестероидных и наркотических анальгетиков при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний [129].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима, с целью обезболивания [33, 40].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3. 

3.1.3.   Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ДОПК рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [51].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [52, 53] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов с переломами ДОПК рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [54].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг [53], ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [53].

 Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин 10 мг/кг [53], ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [53, 125, 126].

• Рекомендуется пациентам с открытыми переломами ДОПК проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [55].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом АБ следует вводить как можно скорее после травмы антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет Гр (-) возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [56, 57]. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [58], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [59].

3.1.4.   Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

• Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ДОПК, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [60].

Уровень убедительности рекомендации  (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рутинно при операциях на верхней конечности под местной или региональной анестезией профилактика ВТЭО не рекомендуется [61, 62]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендуется рассмотреть возможность периоперационной профилактики ВТЭО с целью снижения риска их развития в случаях продолжительности общего наркоза или турникета более 90 мин. при вмешательствах на верхней конечности, а также если операция может существенно затруднить двигательную активность пациента или при наличии эпизодов ВТЭО в анамнезе [63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Большие и малые операции на плечевом суставе характеризуются низким риском развития ВТЭО [61-63]. Однако, с учетом роста в популяции числа носителей геномно-обусловленных тромбофилий (дефицит антиромбина III, протеина С, S, лейденовская мутация V фактора свёртываемости крови, мутация протромбина G20210А и др.), широкого, часто неконтролируемого использования эстрогенов, старения популяции, роста заболеваемости диабетом и другими метаболическими расстройствами, повышающими риск ВТЭО, фармакологическая тромбопрофилактика может быть целесообразна при лечении пациентов с  дополнительными факторами риска развития ВТЭО по поводу переломов плеча и предплечья, а также обширной травмы мягких тканей верхних конечностей. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Возможно периоперационное назначение этой категории пациентов НМГ по схемам и в дозировках, приведенных в Приложении А3.4 на срок 7-10 дней (до выписки из стационара) либо в течение нескольких дней до восстановления обычной/ожидаемой двигательной активности.

Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.4.

Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [60] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [64].

3.1.5. Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста

• Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [110] и периодически во время пребывания в стационаре [111–113].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.5), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.6) и соотношение риска и пользы [114, 115].

Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.

• Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ из группы B01AB [112, 118, 119, 123].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий. Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ из группы B01AB [118, 119] (предпочтительно #Эноксапарин [116]), но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “off-label”). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (#ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей [116], однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у детей [115, 117].

Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация врача-педиатра или врача-гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей. При назначении антикоагулянтов детям целесообразно провести контроль показателей общеклинического анализа крови в течение 48 часов после начала лечения эноксапарином или гепарином [110]. По показаниям уровень анти-Ха следует определить через 4-6 часов после введения #эноксапарина натрия**(целевой уровень анти-Ха 0,1-0,3 ЕД/мл.). Рутинный контроль уровня анти-Ха не рекомендуется [120]. Можно рассмотреть возможность повторной проверки анти-Ха, при развитии активного кровотечения или признаках почечной дисфункции во время терапии #эноксапарином натрия**[121]. Скорость клубочковой фильтрации при назначении антикоагулянтов детям рассчитывается по упрощенной формуле Шварца (http://nephron.com/peds_nic.cgi)

3.1.6.   Кровесберегающие технологии

• Рекомендуется пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома ДОПК периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений [65, 66].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операцию по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости. Этот эффект наблюдается как при выполнении остеосинтеза перелома, так и при эндопротезировании плечевого сустава. Кроме того, рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения #транексамовой кислоты** (1,0 г в 10 мл) в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [67].

• Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов ДОПК, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторно подтвержденной железодефицитной анемии с целью коррекции общего состояния [68].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [68, 69].

На детской популяции получены доказательства эффективности внутривенных препаратов железа для коррекции железодефицитной анемии в предоперационном периоде при плановых ортопедических вмешательствах [127, 128]. Данные о применении этих препаратов у детей в послеоперационном периоде при травматологических вмешательствах отсутствуют.

3.2 Хирургическое лечение

• С целью создания условий для костного сращения рекомендуется хирургическое лечение пациентов с переломами ДОПК в случае:

-  внутрисуставных переломов со смещением отломков;

-  открытых переломов;

-  переломов в сочетании с нейро-сосудистыми нарушениями;

-  переломов ДОПК в составе политравмы [6, 26, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Стандартом хирургического лечения переломов ДОПК на сегодняшний день является накостный остеосинтез. Традиционно применяется задний хирургический доступ, который подразумевает кожный разрез по задней поверхности нижней трети плеча и локтевого сустава с последующим разведением или отведением мышечных волокон. Существуют варианты данного доступа, в рамках которых хирург производит отведение трехглавой мышцы плеча латерально или медиально (в зависимости от клинической ситуации), разведение волокон трехглавой мышцы плеча или остеотомию локтевого отростка с последующим его остеосинтезом. Первая из указанных вариаций широко применяется при остеосинтезе переломов типа А (по классификации АО/ОТА), так как в случае внутрисуставных переломов не позволяет добиться полноценной визуализации суставной поверхности. Доступ с разведением волокон трицепса плеча также не обеспечивает достаточной визуализации суставной поверхности мыщелка плечевой кости, однако за счет частичной резекции верхушки локтевого отростка доступ к суставу несколько улучшается. Наиболее широко применяемая вариация заднего доступа к нижней трети плечевой кости – доступ с остеотомией локтевого отростка – обеспечивает наилучшую визуализацию суставной поверхности и позволяет под контролем глаза осуществлять репозицию отломков передних отделов суставной поверхности, однако некоторые авторы сообщают о несращении локтевого отростка после выполнения такого доступа в 30% случаев [2]. С целью снижения влияния данного доступа на кровоснабжение местных тканей Athwal и соавторы (2006) в своей работе осуществляли остеотомию локтевого отростка в сочетании с формированием мышечного лоскута из локтевой мышцы с сохранением места ее прикрепления к локтевому отростку [41]. При переломах типа B (по классификации АО/ОТА) могут применяться боковые доступы к ДОПК. Переломы латеральной колонны и изолированные переломы головки мыщелка плечевой кости и блока могут быть синтезированы из латерального доступа к ДОПК в модификациях Каплана или Кохера [42].  Переломы медиальной колонны и блока плечевой кости помимо упомянутых вариантов заднего доступа могут фиксироваться из медиального доступа. При выполнении кожного разреза необходимо визуализировать локтевой нерв, чтобы избежать его ятрогенного повреждения [43].

Независимо от выбранного доступа, остеосинтез ДОПК связан с выделением и защитой локтевого нерва. Риск повреждения нерва присутствует не только при выполнении кожного разреза, но и при репозиции отломков и установке металлоконструкций. В связи с этим для обеспечения сохранности локтевого нерва может быть выполнена его передняя транспозиция. Ряд авторов сообщает о том, что данный прием позволяет снизить вероятность послеоперационной нейропатии локтевого нерва [2, 30].

3.2.1        Накостный остеосинтез

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендовано применение накостного остеосинтеза при переломах ДОПК с целью создания условий для костного сращения [1, 2, 6, 26, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза ДОПК используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Накостный остеосинтез ДОПК позволяет добиться восстановления метаэпифиазрного компонента перелома, при этом предоставляя возможность осуществления анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии отломков суставной поверхности мышелка плечевой кости. При повреждении обеих колонн ДОПК необходимо выполнять фиксацию перелома двумя пластинами, расположенными по латеральной и медиальной сторонам. Взаиморасположение имплантатов при этом может быть различным. Пластины могут располагаться в одной сагиттальной плоскости или допустимо расположить одну пластину под углом 90 градусов к плоскости другой пластины (как правило, латеральная пластина укладывается во фронтальной плоскости, в то время как медиальная пластина ориентирована в сагиттальной) [26]. При выборе имплантов следует обратить внимание на длины пластин. Различие в длине пластин позволяет снизить риск периимплантного перелома. Для повышения стабильности фиксацию необходимо выполнять с применением максимально длинных винтов, вводимых в метаэпифизарную зону [2].

Основная задача остеосинтеза сложного перелома ДОПК - добиться анатомичного восстановления суставной поверхности. Временная фиксация отломков спицами Киршнера, проведенными вне проекции устанавливаемых в дальнейшем пластин, облегчает репозицию метаэпифизарного компонента перелома.    

3.2.2        Эндопротезирование

• Рекомендовано применение тотального эндопротезирования локтевого сустава у пациентов со сложными переломами ДОПК пожилого возраста со сниженной двигательной активностью с целью восстановления функции поврежденного сустава и ранней реабилитации [1, 2, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При тотальном эндопротезировании локтевого сустава у пациентов пожилого возраста со сниженной двигательной активностью со сложными переломами ДОПК используются следующие имплантаты: компонент эндопротеза локтевого сустава плечевой непокрытый***, эндопротез плечевого компонента локтевого сустава покрытый***, эндопротез локтевого сустава тотальный шарнирный***, компонент эндопротеза локтевого сустава локтевой полиэтиленовый***, компонент эндопротеза локтевого сустава локтевой с металлическим покрытием***.

В научных работах приводятся данные в отношении функциональных результатов лечения пациентов вышеописанной группы методом тотального эндопротезирования локтевого сустава. Несомненным плюсом данного вида хирургического лечения является быстрое избавление от болевого синдрома и возможность ранней функции конечности [44-47].

Данные относительно балльных показателей функции локтевого сустава, а также частоты осложнений при тотальном эндопротезировании варьируются. В публикациях для оценки функциональных результатов лечения применяется преимущественно шкала MEPS (Mayo Elbow Performance Score). Разброс средних значений на сроках наблюдения от 3 до 10 лет составляет от 79,3 до 93 баллов. При этом отличные и хорошие результаты наблюдаются у примерно 85% пациентов. Однако, обращает на себя внимание значительный разброс по частоте осложнений и ревизионных вмешательств у данных пациентов. Осложнения (инфекция, расшатывание компонентов протеза, перипротезные переломы, нейропатия) встречаются в 21,5–52% случаев, а ревизионные вмешательства выполняются 18-31% пациентов [44, 45, 47-49].

В систематическом обзоре литературы 2020 года авторы изучили 10 публикаций по тематике и суммарно результаты 269 пациентов. В работе приводятся следующие значения. Послеоперационный объем движений в среднем составил 102.3° для сгибания-разгибания и 145.8°для пронации-супинации. Средний балл MEPS равнялся 89,5. Лучшие функциональные показатели отмечались в случае, если от травмы до операции тотального эндопротезирования локтевого сустава проходило менее 7 суток. Частота осложнений по данным обзора при этом вмешательстве составляет в среднем 21,5% [46].

3.2.3        Аппарат наружной фиксации

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендовано применение АВФ с целью временной стабилизации перелома в случае открытого перелома ДОПК с массивным повреждения мягких тканей или у пациентов с политравмой [50].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При временной стабилизации перелома в случае открытого перелома ДОПК с массивным повреждения мягких тканей или у пациентов с политравмой используются следующие имплантаты: стержни Шанца, стержни Штейнмана, спицы Киршнера, спицы с упорной площадкой.

3.2.4.   Особенности хирургического лечения детей и подростков

• При апофизеолизах медиального надмыщелка плечевой кости, сопровождающихся смещением, у детей и подростков рекомендовано хирургическое лечение в объёме открытой репозиции апофиза, металлоостеосинтеза [103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Остеосинтез у детей в возрасте до 10-12 лет выполняется двумя перекрестно проведенными через апофиз (в толще мыщелка и медиальной метафизарной колонны) спицами, у более старших детей остеосинтез может быть выполнен компрессирующим винтом.

• При переломах головки мыщелка плечевой кости у детей и подростков, сопровождающихся смещением 2-4 мм, рекомендуется выполнение закрытой репозиции и стабилизации фрагментов транскутанно двумя спицами [103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При эпи - и остеоэпфизеолизах головки мыщелка плечевой кости со смещением показана открытая репозиция, металлоостеосинтез спицами.

• При чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей при типе IIА по Gartland рекомендована закрытая репозиция, при IIБ и типе III выполняется закрытая репозиция отломков плечевой кости с транскутанной фиксацией спицами [103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано выполнение закрытых репозиций и остеосинтез при переломах ДОПК у детей под динамическим лучевым контролем с помощью ЭОП [122]. 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано при безуспешности однократной закрытой репозиции, при осложненных нарушением магистрального кровотока (верификация тромбоза, разрыва плечевой артерии) переломах, открытых переломах, T – образных переломах плечевой кости выполняется открытая репозиция и металлоостеосинтез [104, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При хирургическом лечении чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей выполняют задний доступ без остеотомии локтевого отростка. При сложных типах переломов у лиц подросткового возраста применяется доступ с отсечением локтевого отростка. При переломах с сосудистыми нарушениями выполняется передний доступ [104, 105, 106].

Не обнаружено публикаций, доказывающих эффективность применения скелетного вытяжения при чрезмыщелковых переломах ДОПК у детей, по сравнению с другими методами (закрытая/открытая репозиция остеосинтез).

3.3 Иное лечение

• Рекомендуется у пациентов с открытыми переломами ДОПК введение столбнячного анатоксина** -10ЕС с целью профилактики столбняка [70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [70]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:

• пассивной иммунизации или серопрофилактики противостолбнячным человеческим иммуноглобулином** (ПСЧИ), а при его отсутствии - противостолбнячной сывороткой (антитоксин столбнячный**) (ПСС);
• активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела противостолбнячного человеческого иммуноглобулина** (а при его отсутствии - ПСС) и столбнячного анатоксина** (АС);
• экстренной ревакцинации столбнячным анатоксином** (или дифтерийно-столбнячным анатоксином** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей [70, 71].

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендована амбулаторная реабилитация по программам периода иммобилизации и постиммобилизационного периода при консервативном лечении переломов ДОПК с целью восстановления объема движений в суставах поврежденной конечности [72-76].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Переломы ДОПК относятся к внутрисуставным переломам, возможным осложнением которых является контрактура локтевого сустава [74, 75]. Профилактика развития контрактуры локтевого сустава и восстановление его подвижности являются первостепенными задачами реабилитации. Основным принципом реабилитации является максимально раннее использование специальных физических упражнений в локтевом суставе.

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендована программа амбулаторной реабилитации в период иммобилизации с целью восстановления объема движений в суставах поврежденной конечности с использованием: активных движений в свободных от иммобилизации суставах, изометрических упражнений для мышц плеча и предплечья, рефлекторных (воображаемых движений) в локтевом суставе и пассивной смены положения локтевого сустава в функциональном ортезе [73, 76, 77].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Программа составляется индивидуально врачом ФРМ/ЛФК и выполняется самостоятельно дома. Период иммобилизации гипсовой повязкой составляет 7-14 дней. После этого срока, а в ряде случает, сразу после травмы, рука фиксируется в функциональном ортезе, что позволяет менять в течение дня положение сгибания на положение разгибания в локтевом суставе, и таким образом уменьшись степень выраженности контрактуры.При усилении болевого синдрома, отека руки, развития парестезий в пальцах руки рекомендуется обращение к лечащему врачу или врачу ФРМ/ЛФК.

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендована программа амбулаторной реабилитации (дневной стационар) в постиммобилизационном периоде консервативного лечения перелома ДОПК с целью восстановления объема движений в суставах поврежденной конечности с использованием облегченных, свободных динамических упражнений, упражнений на растяжение, статических упражнений и с дополнительным отягощением: массажа верхней конечности медицинский, гидрокинезотерапия при переломе костей, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем, механотерапии при переломах костей на механоаппаратах с электроприводом/ гидроприводом, тренировки с биологической обратной связью по динамометрическим и гониометрическим показателям, роботизированной механотерапии при переломе костей [72-74, 76, 78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Цель реабилитации - восстановление функции локтевого сустава и работоспособности всей руки. Программу назначает врач ФРМ/ЛФК. В первые 7-14 дней поле снятия гипсовой повязки выполняются облегченные движения в локтевом суставе, корригирующие укладки, изометрические упражнения для мышц плеча и предплечья, динамические упражнения для суставов кисти и плечевого сустава. Для улучшения подвижности локтевого сустава необходимо многократное повторение каждого упражнения и всего комплекса 4-5 раз в день. Постепенно увеличивается нагрузка при выполнении физических упражнений, аккуратно растягиваются мягкие ткани, ограничивающие подвижность сустава. Контроль за выполнением программы реабилитации, ее коррекция и оценка результатов проводится врачом ФРМ/ЛФК каждые две недели. 

Последующие две недели программа реабилитации усложняется за счет свободных упражнений с предметами и отягощением, с дополнительным сопротивлением и растяжением мышц, фиксирующих локтевой сустав; упражнений для всей руки с предметами, пассивной и активной механотерапии, тренировки координации движений, ручного и подводного массажа, лечебного плавания.  Выполнение упражнений не должно усиливать боль, но выполняться в амплитуде до ощущения боли и небольшим ее преодолением [72-75, 76, 78].

Использование ручного массажа и физиопроцедур на область локтевого сустава не рекомендуется в связи с усилением реактивных изменений в тканях, что провоцирует развитие гетеротопической оссификации сустава [74, 75, 77].

Массировать рекомендуется только мышцы плеча и предплечья с использование поверхностных приемом поглаживания и разминания. Не допускаются висы на перекладине, жимы на руках, механотерапия с отягощением.

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендована ранняя реабилитация с первого дня после оперативного лечения (накостный остеосинтез) и до выписки из стационара по программе постоперационного периода, под наблюдением врача ФРМ /ЛФК с целью восстановления объема движений в суставах оперированной конечности [75-81].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Задачами реабилитации являются: предупреждение и уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей, профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, профилактика развития контрактуры локтевого сустава, активизация пациента и обучение навыком самообслуживания.

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендована с целью восстановления объема движений в суставах оперированной конечности программа ранней реабилитация после накостного остеосинтеза перелома ДОПК включающая: дыхательные упражнения, упражнения для здоровых суставов, изометрические упражнения, коррекцию положением для локтевого сустава, рефлекторные упражнения, локальную воздушную криотерапию / охлаждающие пакеты и чрескожную короткоимпульсную электростимуляцию (ЧЭНС) [75, 77-80, 83].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: После консультации врача ФРМ/ЛФК с первого дня после операции выполняются движения в здоровых суставах оперированной конечности, изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, пассивная смена положения для локтевого сустава, рефлекторные упражнения. Для уменьшения боли и отека назначается воздушная криотерапия локальная и чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС). Пассивное сгибание - разгибание в локтевом суставе и супинация/пронация предплечья, в облегченных условиях с небольшой амплитудой начинается со 2-3 дня после оперативного вмешательства. Программа реабилитации определяется стабильностью фиксации перелома и в случаях недостаточно надежной фиксации, возможно отсроченное начало реабилитации [75, 77, 78].

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендуется амбулаторная (дневной стационар) реабилитация (3-8 неделя) по программе постоперационного периода с целью восстановления подвижности локтевого сустава и функции руки. [73-75, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Реабилитация проводится под динамическим контролем врача ФРМ/ЛФК Учитывая сложность восстановления функции сустава после внутрисуставных переломов, реабилитация должна проводиться преимущественно в дневном стационаре.

• Пациентам с переломами ДОПК рекомендована программа амбулаторной реабилитации после операции остеосинтеза с целью восстановления объема движений в суставах оперированной конечности, включающая: пассивную и активную механотерапию, лечение положением, пассивны и облегченные движения, свободные динамические, изометрические упражнения, гидрокинезотерапия при переломах костей, лечебная физкультура в бассейне, тренировку с биологической обратной связью по динамографическим и гониографическим показателям при переломах костей, освоение бытовых и трудовых операций [74-79].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Индивидуальная программа реабилитации (до 8 недель) состоит из пассивной механотерапии для локтевого сустава, лечения положением, пассивных и активных с самопомощью движений в локтевом суставе в сочетании с движениями здоровой рукой, дыхательными упражнениями и упражнениями для кисти и пальцев и плечевого сустава.

Постепенно увеличивается количество упражнений и повторений каждого движения по мере снижения болевого синдрома. Постепенно увеличивается амплитуда движений и бытовые функциональные нагрузки. Различное сочетание упражнений и механотерапии проводятся 3-4 раза в день. Следует избегать применения дополнительного отягощения при упражнениях на протяжении минимум 6 недель после операции [77].

Начиная с 8 недели после операции программа реабилитации состоит из активных, активных с предметами, с растяжением околосуставных тканей упражнений, механотерапии, упражнений в воде. Назначается ручной массаж мышц плеча и предплечья, продолжается освоение самообслуживания и бытовых навыков.

Использование ручного массажа и физиопроцедур на область локтевого сустава не рекомендуется в связи с усилением реактивных изменений в тканях, что провоцирует развитие гетеротопической оссификации сустава [74, 75, 77].

• Пациентам с переломами ДОПК после эндопротезирования локтевого сустава рекомендуется ранняя реабилитация с первого дня после операции и до выписки из стационара под наблюдением врача ФРМ/ЛФК с целью восстановления объема движений в суставах оперированной конечности [80, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Для защиты раны до момента заживления локтевой сустав фиксируется передней шиной в положении нейтральной ротации и разгибания 30°. Иммобилизация прекращается после заживления раны (около 10-14 дней) и начинаются упражнения, направленные на восстановление движений в суставе. Между занятиями конечность для покоя фиксируется мягким ортезом. При использовании паратриципитального и латерального паралоктевого доступов сгибание и разгибание локтевого сустава не ограничиваются. При использовании доступов с мобилизацией трехглавой мышцы в первые шесть недель следует избегать активного разгибания, а сгибание более 90° восстанавливается постепенно в зависимости от качества ткани и шва сухожилия трехглавой мышцы.

• Пациентам с переломами ДОПК после эндопротезирования локтевого сустава рекомендуется амбулаторная реабилитация под динамическим контролем врача ФРМ /ЛФК с целью увеличения амплитуды движений в локтевом эндопротезе и нормализации тонуса и силы мышц. Реабилитация проводится на дому или в дневном стационаре [80-83].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: После операции рука фиксирована в мягком ортезе под углом 90 градусов. Первые 4 недели после операции программа реабилитации включает: пассивные и динамические упражнения с помощью для локтевого сустава, изометрические упражнения, активные упражнения пальцами рук и в лучезапястном суставе. Движения выполняются совместно или попеременно со здоровой рукой.

Через 3-4 недели ортез снимается и увеличивается нагрузка при выполнении упражнений для мышц плеча и предплечья, включается пассивная механотерапия и занятия на простейших тренажерах.

Восстановление после операции должно занять примерно до трех месяцев. Через 5-8 недель после операции программа реабилитация усложняется. Включаются активные динамические упражнения на сгибание, разгибание, супинацию пронацию в локтевом суставе, активные укрепляющие для мышц области локтевого сустава, упражнения на увеличение подвижности плечевого и кистевого суставов

Ранние движения в локтевом суставе могут стать причиной проблем с заживлением раны, а длительная иммобилизация - привести к контрактуре.

Если через 8-12 недель подвижность локтевого сустава восстанавливается медленно или не восстанавливается вовсе, применяется метод статического шинирования в крайних положениях сгибания и разгибания.

• Профилактика переломов плечевой кости заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде.
• Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма.

• Рекомендовано после выписки из стационара направление к врачу-травматологу-ортопеду, детскому хирургу, хирургу амбулаторно-поликлинического учреждения здравоохранения по месту жительства для динамического наблюдения и продолжения лечения [133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения.

Контрольные осмотры с выполнением рентгенографии плечевой кости и/или плечевого сустава и оценкой динамики восстановления функции проводят через 4 – 6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности увеличения нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и решение о возможности полной нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов).

У детей при наличии повреждений ростковых зон дистального отдела плечевой кости, прежде всего головки мыщелка плеча пациент подлежит диспансерному наблюдению ортопеда, рекомендуется осмотр через 6 месяцев после травмы и далее раз в год до завершения роста.

Клиническое применение рекомендаций: Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье.