3.1 Консервативное лечение
- Пациентам с переломами проксимального отдела голени или пациентам с вывихами голени при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния и профилактики осложнений:
- обеспечение пациенту температурного комфорта;
- полноценное обезболивание;
- иммобилизация поврежденной нижней конечности;
- коррекция волемических и электролитных нарушений [3, 4, 168, 178, 179, 180].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Коррекцию волемических и электролитных нарушений проводят с учетом общего состояния пациента, изменения гомеостаза, кислотно-основного состояния и т.д. на момент поступления в стационар. Используют растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Обеспечение защиты пациента от охлаждения тела с помощью инфузии теплых растворов, согревающих одеял и электронагревателей снижает риски развития осложнений и позволяет снизить объем трансфузии крови [60, 61].
- Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется с целью достижения костного сращения наложение гипсовой повязки при переломах костей или наложение иммобилизационной повязки при переломах костей в рамках консервативного лечения в следующих случаях:
- изолированный перелом проксимального отдела ББК без смещения отломков;
- перелом проксимального отдела голени у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни;
- при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению;
- при добровольном отказе пациента от операции [1, 3-6, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков в условиях адекватной анестезии и иммобилизации. При проведении репозиции необходимо учитывать имеющуюся первичную травматическую деформацию и выполнять манипуляции по восстановлению оси голени [3, 4]. Качество выполненной репозиции в обязательном порядке должно контролироваться рентгенограммами в прямой и боковой проекциях. Критериями адекватности закрытой репозиции являются устранение грубого смещения отломков, восстановление конгруэнтности коленного сустава. В случае неудачи закрытой репозиции отломков, а также значительном отеке мягких тканей и противопоказаниях к оперативному лечению рекомендуется временное наложение скелетного вытяжения с тракцией за пяточную кость (при околосуставном характере перелома и/или распространении перелома на диафиз ББК) или фиксирующей повязки, исключающей сдавление мягких тканей при нарастании отёка.
Иммобилизация поврежденной нижней конечности (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) проводится с помощью различных типов фиксирующих повязок. В случае применения закрытой ручной репозиции рекомендуется использовать две боковые гипсовые лонгеты, дополненные задней гипсовой лонгетой или первично рассеченной циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до пальцев стопы. Гипсовая иммобилизация (наложение гипсовой повязки при переломах костей) накладывается при разогнутой в коленном суставе до угла 175° нижней конечности. В случае выраженного гемартроза коленного сустава рекомендуется пункция коленного сустава с эвакуацией гемартроза. Важным условием консервативного лечения продленной гипсовой иммобилизацией является контроль состояния отека мягких тканей и сохранения кровоснабжения дистальных отделов конечности. Пациент, находящийся на консервативном лечении, нуждается в постоянном контакте с лечащим врачом-травматологом амбулаторной службы для контроля состояния повязки и проведения этапных рентгенограмм. Контрольные рентгенограммы необходимо производить на 7 (5-10) день после травмы для исключения вторичного смещения отломков и каждые 4-6 недель до появления признаков сращения перелома на рентгенограммах в двух стандартных проекциях. Срок иммобилизации и ограничения осевой нагрузки определяется динамикой консолидации перелома и составляет в среднем 3-4 месяца. [3, 4].
Достаточно часто переломы ПОКГ с минимальными смещениями у детей лечатся консервативно (переломы без смещения или переломы после репозиций). Значимых отличий тактики лечения от таковой у взрослых нет, кроме рекомендаций наложения гипсовой повязки с полным разгибанием в коленном суставе (180°) и возможностью в ряде случаев (отсутствие значимых отеков и гемартрозов) использовать циркулярную гипсовую повязку, которая удобнее для иммобилизации детей [62]. В случае применения циркулярной гипсовой обязательно необходимо использовать подкладку под гипс в подколенной область и на костных выступах коленного сустава для профилактики повреждения кожи. Для контроля развития компартмент-синдрома, даже при переломах с минимальным смещением, лучше госпитализировать пациента. Сроки контрольных рентгенограмм и снятия гипсовой повязки у детей и взрослых не отличаются.
- Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение закрытой ручной репозиции (вправление вывиха сустава) в кратчайшие сроки с целью устранения вывиха костей голени и устранения возможного сдавления магистральных кровеносных сосудов [169, 175].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
- Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение повторной оценки кровообращения в дистальных отделах поврежденной нижней конечности после вправления вывиха с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациента [170].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2 Хирургическое лечение
Выбор хирургической тактики при переломе плато определяется типом перелома, состоянием мягких тканей, наличием сочетанных повреждений и индивидуальными особенностями пациента. При выполнении остеосинтеза приоритетным являются восстановление оси, длины и ротации голени, анатомичная реконструкция суставной поверхности ББК и восстановление стабильности коленного сустава.
- Рекомендовано хирургическое лечение пациентов с переломами ПОКГ с целью создания условий для консолидации перелома в случае наличия следующих показаний:
- наличие перелома проксимального отдела большеберцовой кости со смещением отломков;
- наличие внутрисуставного перелома проксимального отдела ББК, сопровождающееся нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав;
- открытые переломы проксимального отдела костей голени;
- перелом проксимального отдела костей голени в составе политравмы;
- неудовлетворительные результаты консервативного лечения [1, 3-13, 27].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
- Рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство (пластика сосуда) в случае наличия у пациента с вывихом голени повреждения магистральных сосудов с целью устранения острой ишемии конечности и профилактики осложнений [169, 170, 175].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
- Пациентам с вывихами голени рекомендовано хирургическое восстановление связок коленного сустава (артроскопическое восстановление коллатеральных связок коленного сустава) или их пластика (пластика связок сустава, артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава) с целью восстановления стабильности коленного сустава [168, 169, 170].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Восстановление связок коленного сустава может быть осуществлено на сроках до 3 недель от травмы (острая реконструкция) или после 3 недель от травмы (отсроченная реконструкция). В первом случае операция выполняется открыто, так как повреждения капсулы препятствуют проведению артроскопического вмешательства [168, 169, 170]. В случае сочетания вывиха голени с повреждением сосудов реконструктивная операция на связочном аппарате осуществляется через 6-12 месяцев от травмы. Это необходимо для регрессии отека, а также для приживления пересаженного участка сосуда или сосудистого протеза [169].
3.2.1 Аппарат внешней фиксации и двухэтапный протокол лечения
- Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации с целью создания условий для консолидации перелома или временной фиксации отломков по следующим показаниям:
- открытый перелом проксимального отдела голени типа G-A II, IIIA-C;
- перелом проксимального отдела голени со смещением отломков в составе множественной и сочетанной травмы, как метод временной фиксации перелома;
- при сложных многооскольчатых переломах проксимального отдела большеберцовой кости в качестве метода первичной репозиции и временной фиксации при имеющемся или ожидаемом значительном отеке мягких тканей, как метод подготовки к окончательному погружному остеосинтезу;
- при переломах проксимального отдела ББК, любой сложности для окончательной стабилизации при индивидуальном предпочтении хирурга [5, 6, 16, 27, 53, 63].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Применение АВФ в качестве метода временной стабилизации перелома проксимального отдела ББК с последующей конверсией на окончательный погружной остеосинтез после нормализации общего состояния пациента, а также состояния мягких тканей, является общепринятым подходом, который в современной литературе получил название «двухэтапного протокола». При этом целью первичного этапа является восстановление оси, длины сегмента голени и устранение ротационного смещения отломков, а также устранение грубого смещения отломков суставной поверхности за счет лигаментотаксиса. Для первичной хирургической стабилизации в качестве временного фиксатора применяются простейшие трансартикулярные компоновки комплекта стержневого военно-полевого КСВП. Срок фиксации в АВФ при этом составляет от 7 до 21 суток. Время перехода к погружному остеосинтезу определяется купированием отека, появлением «морщинок» на коже голени и коленного сустава, эпителизацией фликтен или заживлением ран в случае открытых переломов [5, 6, 16, 27, 53, 63].
В качестве метода окончательной стабилизации перелома предпочтительнее применять циркулярные или гибридные аппараты внешней фиксации. Для повышения их стабильности, а также с целью репозиции внутрисуставных фрагментов рекомендуется применение спиц для остеосинтеза с упорной площадкой (проволока костная ортопедическая***) [64]. В ряде клинических случаев, при плохом состоянии мягких тканей и наличии кожных дефектов или при предпочтениях хирурга, возможно сочетание метода ограниченной открытой репозиции внутрисуставных фрагментов перелома с фиксацией их отдельными, устанавливаемыми параллельно суставной поверхности ББК, кортикальными или спонгиозными винтами, канюлированными винтами (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***), с последующим остеосинтезом аппаратом внешней фиксации. Длительность фиксации в АВФ в данном случае определяется сроками сращения перелома ББК [6].
При любом варианте применения АВФ фиксирующие элементы в бедро и голень должны быть установлены с учетом анатомических особенностей сегмента, с учетом «безопасных зон» и топографии сосудов, нервов, мышц и сухожилий сегмента, а также предположительной локализацией хирургических доступов для выполнения внутреннего остеосинтеза при двухэтапном протоколе лечения [5, 6, 63, 64].
- Пациентам с вывихами голени рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации после закрытой ручной репозиции с целью иммобилизации конечности [168].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2.2. Накостный остеосинтез
- Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение накостного остеосинтеза при оперативном лечении с целью создания условий для консолидации перелома [1, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза ПОКГ используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
С целью проведения качественного предоперационного планирования рекомендуется выделять следующие этапы внутреннего накостного остеосинтеза перелома проксимального отдела голени:
- реконструкция суставной поверхности;
- фиксация диафизарного фрагмента;
- закрытие операционных ран.
Реконструкция суставного компонента перелома требует адекватного хирургического доступа или их комбинации, часто выполняется с применением дистрактора, репозиция отломков осуществляется в определенной последовательности в зависимости от индивидуальной архитектоники перелома, при этом используется сочетание методов прямой и непрямой репозиции джойстиками, костодержателями, спицами (проволока костная ортопедическая***), «стягивающими» винтами, репозицией на пластине. Репозиция производится под визуальным и рентгенологическим контролем. Нередко для восстановления анатомии суставной поверхности требуется костная пластика для замещения дефектов субхондральной кости. Предварительная фиксация может быть выполнена с использованием спиц (проволока костная ортопедическая***). Окончательная фиксация суставного компонента должна производиться по принципу абсолютной стабильности с достижением анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии отломков, содержащих суставную поверхность. При остеосинтезе метафизарного компонента перелома достаточно восстановить только ось, длину сегмента и устранить ротационное смещение отломков. Анатомичная репозиция метафизарного компонента возможна в случае простого характера перелома, но требует расширения хирургических доступов, является более травматичной и сопровождается большей долей послеоперационных осложнений [1, 5, 6].
- Пациентам с переломами ПОКГ с целью остеосинтеза этих переломов рекомендуется применение следующих хирургических доступов в зависимости от архитектоники перелома, состояния мягких тканей и индивидуальных предпочтений хирурга:
- переднелатеральный доступ является классическим подходом к большинству переломов латерального мыщелка, он позволяет визуализировать переднелатеральный квадрант последнего после выполнения сублимбальной артротомии. Применяется при переломах типа Schatzker I, II, III и в комбинации с заднемедиальным доступом при переломах типа Schatzker V, IV;
- заднемедиальный доступ применяется для остеосинтеза медиального мыщелка ББК при переломах типа Schatzker IV, V, IV;
- переднемедиальный доступ применяется для остеосинтеза изолированного медиального мыщелка ББК [1, 5, 6, 65-68].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: С целью улучшения качества репозиции и фиксации сложных переломов плато ББК разработаны варианты хирургических доступов к задним отделам латерального и медиального мыщелков: заднелатеральный доступ с остеотомией головки малоберцовой кости и без нее, прямой задний доступ, реверсивный L-образный и прямой заднемедиальные доступы. Они выполняются из положения на животе, на боку, в так называемой «флотирующей» позиции. Эти доступы имеют не только преимущества, но и определенные топографо-анатомические ограничения и должны применяться по строгим показаниям опытными хирургами [69, 70, 71, 71, 73, 74].
Рекомендовано применение комбинации передних и задних доступов при сложных переломах плато ББК типа Schatzker V, IV для визуализации и прямой репозиции передних и задних отделов суставной поверхности ББК в ходе одной операционной сессии [1, 5, 6, 84]. Каждый из выбранных доступов должен быть минимально достаточным по длине для ревизии и манипуляций с отломками и в тоже время сохранять малотравматичность и щадящее отношение к мягким тканям. При применении нескольких хирургических доступов следует учитывать необходимость сохранения кровоснабжения мягких тканей и профилактики осложнений, связанных с ишемией тканей между доступами, сохранять мягкотканный мостик между хирургическими доступами не менее 7 см [1, 5, 6].
Если первоначально планировалась открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома плато ББК из двух доступов, но в ходе выполнения первого этапа операции из первого доступа констатирована значительная интраоперационная кровопотеря, длительность операции превышает запланированную, а также отмечается значительное нарастание отёка мягких тканей, выполнение второго хирургического доступа может быть отложено на 5 – 10 дней до уменьшения отёка. Иммобилизация перелома в промежутке между этапами может быть осуществлена одним из общепринятых способов (АВФ, гипсовая лонгета, скелетное вытяжение) [1, 6].
- Пациентам с внутрисуставным переломом плато ББК рекомендована максимально точная анатомичная реконструкция суставной поверхности с целью создания условий для костного сращения [1, 6, 13].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: С этой целью при переломе латерального мыщелка ББК типа 41-В1, Schatzker I рекомендовано применение принципа межфрагментарной компрессии отломков. Репозиция перелома по типу «раскола» может проводиться при визуальном контроле линии соприкосновения суставной поверхности костных отломков, а также в области контакта костных отломков на «вершине» отколотого фрагмента. Фиксацию такого фрагмента проводят по принципу стягивающего винта перпендикулярно плоскости перелома или используя опорную пластину, установленную по принципу противоскольжения «антиглайд» [1, 6, 13].
Аналогичный принцип репозиции отломков применяется при переломе медиального мыщелка по типу раскола при его изолированном переломе или переломе медиального мыщелка, сочетающегося с импрессионным переломом латерального мыщелка [1, 6, 13].
При переломе с импрессией суставной поверхности по типу типа 41-В3, Schatzker II и III необходимо обеспечить подход к зоне смещения суставной поверхности, произвести ее элевацию, ориентируясь на несмещенные суставные фрагменты, и обеспечить субхондральную поддержку с замещением дефекта кости и установкой имплантатов для профилактики вторичных смещений. В случае относительно простых переломов, например типа Schatzker II, возможно применять технику с отведением фрагмента расколотой латеральной стенки по типу «открытой книги» с прямой репозицией и фиксацией перелома из переднелатерального доступа. Если кортикал суставного кольца цел, как при переломах типа Schatzker Ш с чистой депрессией, требуется лишь реимпакция центрального фрагмента под рентгенологическим или артроскопическим контролем, и замещение дефекта ауто-, аллокостью или синтетическим заменителем кости из «окна» в метаэпифизарной зоне [1, 6, 13].
В случаях же более сложных оскольчатых переломов Schatzker IV, V, VI для точной реконструкции суставной поверхности показано сочетание описанных техник репозиции и фиксации костных отломков [1, 6, 13, 19].
- Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение специальных опорных пластин с целью фиксации внутрисуставных переломов плато ББК [6, 16, 27, 71, 84].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: В случаях многооскольчатых внутрисуставных переломов рекомендовано применение комбинации пластин с фиксацией всех поврежденных колонн дистального метаэпифиза ББК [6, 16, 27, 71, 84].
- Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение костного аутотрансплантата, аллотрансплантата и синтетических заменителей кости с целью замещения костного дефекта дистального метаэпифиза ББК [1, 5, 6, 13].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Замещение костного дефекта следует выполнять на этапе внутреннего остеосинтеза при многооскольчатых переломах ББК с импрессией суставной поверхности, после ее реимпакции [1, 5, 6, 13].
- Пациентам с переломами ПОКГ с целью минимизации дополнительной хирургической травмы рекомендовано применение техники малоинвазивного накостного остеосинтеза с установкой пластин из хирургических доступов к суставному компоненту перелома и дистальной фиксацией их через отдельные минидоступы при околосуставных и простых внутрисуставных переломах проксимального отдела ББК, при которых суставной компонент перелома отсутствует или анатомичной репозиции суставной поверхности возможно добиться без обнажения отломков [1, 5, 6, 85].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: При простых внутрисуставных переломах (типа 41-С1, С2) рекомендуется сначала производить закрытую репозицию суставного фрагмента костодержателями и их фиксацию стягивающими винтами с последующей малоинвазивной установкой опорной пластины. При сложных внутрисуставных переломах (типа 43С3) рекомендуется сочетание техники ограниченной открытой репозиции суставного компонента перелома и малоинвазивной фиксации диафизарного фрагмента перелома, с целью уменьшения длины операционных ран, снижения травматичности операции и оптимизации процессов заживления [1, 5, 6, 27].
- Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение интраоперационного рентгенологического контроля при выполнении накостного остеосинтеза переломов плато большеберцовой кости с целью контроля репозиции отломков и положения имплантатов [1, 3, 4, 59].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При переломе типа Schatzker III, с импрессией суставной поверхности рекомендуется применение артроскопического контроля восстановления суставной поверхности.
При многооскольчатых переломах плато ББК применение артроскопического контроля не рекомендуется, так как оно повышает риск послеоперационного компартмент-синдрома [1, 3, 4, 59].
- Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение при ушивании послеоперационных ран в области проксимального отдела голени техники, обеспечивающей адекватную адаптацию краев раны с целью минимальной их травматизации (косметический эпидермальный шов, шов Донати, Алльговера) [1, 6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: В ряде случаев при невозможности ушивания ран без натяжения кожных лоскутов и повышенного риска развития послеоперационных некрозов кожи, показано наложение отсроченных швов или применение методов пластического укрытия ран. [1, 6].
3.2.3. Интрамедуллярный остеосинтез.
- Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома по следующим ограниченным показаниям:
· околосуставные переломы ББК
· перелом проксимального отдела ББК, переходящий или сочетающийся с переломом диафиза ББК
· простой внутрисуставной перелом ББК при условии предварительного остеосинтеза проксимального метаэпифиза стягивающими винтами
· индивидуальные предпочтения хирурга
· особые клинические случаи [5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза ПОКГ используются следующие имплантаты: стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
Применение интрамедуллярного остеосинтеза имеет ограниченные показания при оперативном лечении переломов проксимального отдела ББК. В подобных случаях следует использовать специальные конструкции интрамедуллярных стержней с возможностью проксимального блокирования в нескольких плоскостях, а также тщательно подбирать длину, диаметр и конкретную модель стержня, с целью достижения достаточной стабильности фиксации перелома [5, 6].
3.2.4. Особенности хирургического лечения переломов ПОКГ у детей.
Нестабильные переломы у детей, которые удается репонировать закрыто, можно стабилизировать с помощью чрескожной фиксации спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***) или за счет такого же проведения винтов (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Переломы, которые невозможно закрыто репонировать, имеют прямые показания к хирургической коррекции [75, 76]. Еще одно относительное показание к открытой репозиции и последующему остеосинтезу Открытая репозиция показана также при всех травмах со смещением III типа по классификации Ogden с внутрисуставным повреждением [8, 77-83]. Несмотря на то, что спицы Киршнера не обеспечивают стабильный остеосинтез, данный метод лечения считается актуальным для применения у пациентов детского возраста, так как он минимизирует риски ятрогенного повреждения зоны роста. Выбор диаметра спицы зависит от размера большеберцовой кости и, следовательно, от возраста пациента. Обычно варьируется от 0,062 до 2,5 мм у детей более старшего возраста. Спицы Киршнера рекомендуют проводить внесуставно с целью снижения риска развития воспалительных внутрисуставных осложнений. При формировании в результате травмы больших свободных фрагментов Thurston-Holland можно использовать чрескожно компрессионный винт.
В случае подозрения на внутрисуставные переломы необходимо дополнительно проводить КТ исследование. Наличие внутрисуставного повреждения может расцениваться как показание для открытой репозиции или артроскопической визуализации суставной поверхности. При остеосинтезе таких переломов применяются канюлированные винты (от 4.0 до 6.5 мм).
3.3 Иное лечение
3.3.1. Послеоперационное обезболивание
- С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами ПОКГ или вывихами голени рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать НПВП из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения — мономодальную [86-88, 89, 155, 156, 180]. Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.
Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [89]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [87].
В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25–20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [86].
Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
- У детей с переломами ПОКГ с целью анальгезии рекомендовано использование парацетамола** и ибупрофена** [155]. Рекомендуемый режим дозирования и возрастные ограничения в соответствии с инструкциями по медицинскому применению приведены в Приложениях А3.3.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
- При выраженном болевом синдроме и отсутствии эффективности парацетамола** и ибупрофена** у детей рекомендовано использование других нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01A) и наркотических анальгетиков из группы опиоидов (N02A) при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний [155].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
- Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима, с целью обезболивания [87, 159].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.3.2. Хирургическая антибиотикопрофилактика
- При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ПОКГ рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [90-92].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [93, 91] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
- У пациентов с переломами ПОКГ рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [91].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг [91].
Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу в соответствии с прилагаемой инструкцией к препарату: цефазолин** 30-50 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин 10 мг/кг, ванкомицин 15 мг/кг, при этом применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы при наличии незакрытых зон роста противопоказано в связи с риском развития артропатии [151, 152]
- Рекомендуется пациентам с открытыми переломами ПОКГ проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [93].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом АБ следует вводить как можно скорее после травмы антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет Гр (-) возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [95, 96]. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [97], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [98].
- При хирургическом лечении пациентов с переломами ПОКГ рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [99].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [99] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибиотика не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибиотика проходит время периода полувыведения примененного антибиотика и возникает риск снижения концентрации антибиотика ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.
3.3.3. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
- Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ПОКГ или вывихами голени, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [100, 101].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).
- Всем пациентам с переломами и последующим остеосинтезом плато ББК при отсутствии активного кровотечения рекомендуется проведение мероприятий с целью профилактики ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности пациента [102, 103].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Пациенты с переломами ПОКГ могут относится к группе умеренного или высокого риска развития ВТЭО, в зависимости от особенностей пациента, характера перенесенной травмы (множественная и сочетанная травма имеют более высокий риск ТГВ), длительности планируемой операции.
Для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1).
К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:
- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей;
- раннюю мобилизацию и активизацию пациента;
- лечебную физкультуру.
Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [101]. Всем пациентам при умеренном или высоком риске развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности.
Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ) из группы B01AB или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из группы B01AB [Приложения А3.3, А3.4]. Пациентам, получающим постоянно антитромботические препараты из группы B01 и поступившим с переломом плато ББК, рекомендуется проведение профилактики ВТЭО и анестезии на основании профильных методических рекомендаций [100, 106].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).
- Пациентам с переломами плато ББК при консервативном лечении и иммобилизации конечности рекомендуется начать фармакологическую профилактику ВТЭО сразу после исключения продолжающегося кровотечения с целью профилактики осложнений [100].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: Препаратами выбора являются НМГ, при их отсутствии — НФГ, в дальнейшем — с 3–4-х суток в зависимости от состояния пациента возможен перевод на АВК (варфарин) при условии адекватного подбора дозы и регулярного контроля МНО [100].
Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста
- Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [107] и периодически во время пребывания в стационаре [108–110].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.6), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.7) и соотношение риска и пользы [111, 113].
Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы. Специфические меры профилактики тромобоэмболических осложнений у детей при травматических повреждениях отсутствуют ввиду их низкой встречаемости.
3.3.4. Кровесберегающие технологии
- Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома ПОКГ периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с учетом возрастных ограничений в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с целью профилактики кровотечений [119, 120, 160, 167].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения #транексамовой кислоты** в область послеоперационной раны взрослым пациентам, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата [162].
- Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов ПОКГ, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде по показаниям с целью коррекции общего состояния [122].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у взрослых пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [122, 123].
На детской популяции получены доказательства эффективности внутривенных препаратов железа для коррекции железодефицитной анемии в предоперационном периоде при плановых ортопедических вмешательствах [153, 154]. Данные о применении этих препаратов у детей в послеоперационном периоде при травматологических вмешательствах отсутствуют.
3.3.5. Профилактика столбняка
- Рекомендуется у пациентов с открытыми переломами ПОКГ введение анатоксина столбнячного** с целью профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений [125, 165] или антитоксина столбнячного, или иммуноглобулина человека противостолбнячного с учетом возрастных ограничений. [124, 125, 165, 166].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [124, 165]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.
Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде с учетом возрастных ограничений:
- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человеческим противостолбнячным** (ПСЧИ), а при его отсутствии - антитоксином столбнячным** (ПСС) с учетом возрастных ограничений;
- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (а при его отсутствии - ПСС) и анатоксина столбнячного** (АС);
- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей [124, 125, 165].