Почему при диабете ХСН обгоняет инфаркты и инсульты

В 2024 году Ассоциация сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (HFA/ESC) опубликовала консенсусный документ, посвященный взаимосвязи сахарного диабета (СД) и хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Согласно обзору, именно ХСН, а не инфаркт миокарда или инсульт, чаще становится первым сердечно-сосудистым осложнением при СД¹.

ХСН развивается раньше других осложнений

Анализ популяционных данных показал: в течение 5,5 лет наблюдения у пациентов с диабетом чаще всего развивается именно ХСН, а не инфаркт или инсульт.

Более того, наличие ХСН ухудшает прогноз при СД, увеличивая риск смерти и госпитализаций — и наоборот, наличие диабета утяжеляет течение ХСН.

В развитии структурно-функциональных нарушений, приводящих к ХСН у пациентов с СД, участвуют несколько механизмов, которые пока полностью не изучили.

Это гипергликемия, инсулинорезистентность, гиперлипидемия, избыточная продукция конечных продуктов гликирования, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и нарушение работы вегетативной нервной системы.

Это ключевые факторы возникновения АГ, коронарного атеросклероза и микрососудистой дисфункции, которые участвуют в возникновении ХСН у значительной части пациентов с СД.

DMD — новая концепция сердечного поражения при диабете

Документ ввел термин diabetic myocardial disorder (DMD) — поражение миокарда при диабете, вне зависимости от наличия ишемической болезни сердца, гипертонии или ожирения.

Это состояние отражает систолическую или диастолическую дисфункцию, развивающуюся на фоне хронической гипергликемии, инсулинорезистентности, активации РААС, микрососудистой дисфункции и окислительного стресса.

Среди сопутствующих факторов, усиливающих DMD: ожирение, ХБП и ИБС. Но даже без них у пациентов с СД часто формируются структурные и функциональные изменения миокарда — концентрическая гипертрофия, фиброз, диастолическая дисфункция.

Шкалы оценки риска ХСН при диабете

При бессимптомных изменениях (например, повышенных уровнях NT-proBNP) — развивается стадия B.

Для оценки риска ХСН у пациентов с СД предложили шкалу WATCH-DM, учитывающая клинические и лабораторные параметры.

При этом увеличение на 1 балл связано с ростом риска ХСН на 24% в течение 5 лет.

Критерии и баллы

Возраст

ИМТ, кг/м2

САД, мм рт. ст.

ДАД, мм рт. ст.

QRS, мс

Креатинин, мкмоль/л

ЛВП, ммоль/л

ИМ в анамнезе

АКШ в анамнезе

Сумма баллов:
≤7 – очень низкий риск СН (1,1%)
8-9 – низкий риск СН (3,6%)
10 – средний риск СН (4,7%)
11-13 – высокий риск СН (9,2%)
≥14 – очень высокий риск СН (17,4%)

Как предупредить ХСН при СД

• Ингибиторы SGLT2

Именно иНГЛТ-2 демонстрируют наилучшие результаты: они снижают риск госпитализаций по поводу ХСН на 30%, даже у пациентов без ССЗ в анамнезе.

• Блокаторы РААС и β-блокаторы

В исследовании PONTIAC у пациентов с СД, высоким NT-proBNP и без клинических признаков ССЗ ранняя инициация РААС-блокаторов и β-блокаторов улучшала прогноз и снижала риск развития манифестной ХСН.

• Финеренон и комбинированная терапия

Применение финеренона у пациентов с СД и ХБП снижало риск ХСН, особенно в сочетании с иНГЛТ-2. Это открывает перспективу для многофакторной профилактики в рамках кардиоренометаболического подхода.

ХСН — это не «позднее» осложнение диабета, а часто первое и наиболее вероятное. Новый консенсус ESC HFA 2024 подчеркивает необходимость раннего скрининга, стратификации риска и превентивной терапии, особенно иНГЛТ-2, у всех пациентов с СД — даже без признаков ИБС.

Преодоление барьера между эндокринологией и кардиологией — ключ к изменению прогноза этих пациентов.