Кардиология

Материалы редакции Medpoint

Терапия

Общая врачебная практика (семейная медицина)

Лечебное дело

На минувшей неделе кардиологическое сообщество получило сразу несколько оснований для пересмотра клинической практики. Мы собрали ключевые результаты 20 актуальных исследований, чтобы выделить главное

На минувшей неделе кардиологическое сообщество получило сразу несколько оснований для пересмотра клинической практики: метаанализ подтвердил преимущества полной реваскуляризации при инфаркте миокарда (ИМ), эволокумаб продемонстрировал эффективность у пациентов без перенесённых сердечно-сосудистых событий, а в терапии атеросклероза и амилоидоза обозначились новые молекулярные мишени. Параллельно усиливается внедрение искусственного интеллекта (ИИ) — не как отдалённой перспективы, а как уже действующего инструмента, способного влиять на диагностические и лечебные решения. Мы собрали ключевые результаты 20 актуальных исследований, чтобы выделить главное.

Кардиологи обсудят, следует ли пересматривать роль бета-адреноблокаторов после ИМ при сохранённой фракции выброса, когда целесообразно прекращать антикоагулянтную терапию после аблации по поводу фибрилляции предсердий (ФП), и какие методы вмешательства предпочтительнее при рестенозе. Кроме того, в фокусе внимания оказались новые мишени: ANGPTL3, miR-26b и N-пальмитоилглутамин — потенциальные регуляторы липидного обмена и кардиореспираторной выносливости

Полная реваскуляризация и гиполипидемическая терапия: укрепление позиций

Крупный индивидуальный метаанализ шести рандомизированных исследований с участием 8836 пациентов с острым ИМ и многососудистым поражением коронарных артерий показал, что полная реваскуляризация снижает риск сердечно-сосудистой смерти или повторного ИМ на 24% по сравнению с вмешательством только в инфаркт-связанную артерию (9,0% против 11,5%; HR 0,76; 95% ДИ 0,67–0,87; p&lt;0,0001) [1]. Также зафиксировано снижение общей смертности (7,2% против 8,1%; HR 0,85; p=0,039) и частоты новых ИМ (6,0% против 7,8%; HR 0,76; p=0,0011). Несердечно-сосудистая смертность была одинаковой в обеих группах.

Параллельно в крупном исследовании с участием 12 257 пациентов с атеросклерозом или сахарным диабетом, но без перенесённого ИМ или инсульта, эволокумаб (ингибитор PCSK9) показал снижение риска серьёзных сердечно-сосудистых событий: частота трёхкомпонентного комбинированного критерия (MACE) составила 6,2% против 8,0% в группе плацебо (HR 0,75; p&lt;0,001), а четырёхкомпонентного — 13,4% против 16,2% (HR 0,81; p&lt;0,001) [2]. Существенных различий по профилю безопасности между группами не выявлено.

Дополняет картину первая фаза клинического исследования редактирования гена ANGPTL3 с использованием технологии CRISPR-Cas9 у пациентов с резистентной дислипидемией. При дозах 0,6–0,8 мг/кг уровень ANGPTL3 снижался на 73–80% [5]. Хотя серьёзные нежелательные явления возникли у 13% участников, ни одно из них не было напрямую связано с вмешательством. Потенциал генной терапии в коррекции липидного профиля представляется значительным.

Антикоагулянты и бета-адреноблокаторы: где граница эффективности?

Новое рандомизированное исследование с участием 1284 пациентов после успешной катетерной аблации по поводу ФП показало, что ривароксабан не превосходит аспирин по частоте инсульта, системной эмболии и скрытых церебральных инфарктов (0,31 на 100 пациенто-лет против 0,66; p=0,28) [8]. Однако частота тяжёлых кровотечений была выше в группе ривароксабана (1,6% против 0,6%).

В другом крупном анализе, включившем 17 801 пациента с сохранённой фракцией выброса левого желудочка (≥50%) после перенесённого ИМ, назначение бета-адреноблокаторов не снижало комбинированный риск смерти, повторного ИМ и развития сердечной недостаточности (СН) (8,1% против 8,3%; HR 0,97; p=0,54) [7]. Эти данные ставят под сомнение целесообразность рутинного назначения бета-адреноблокаторов в данной популяции при отсутствии других показаний.

Выбор метода вмешательства: аргументы в пользу баллонов с лекарственным покрытием (DCB) и стентов с лекарственным покрытием (DES)

Сравнительный анализ 18 рандомизированных исследований (3820 пациентов) показал, что при рестенозе в стенте как DCB, так и DES значительно превосходят обычную баллонную ангиопластику (POBA) по снижению риска неблагоприятных событий (MACE: OR 0,34 для DCB и 0,37 для DES) и необходимости повторной реваскуляризации целевого поражения (OR 0,28 и 0,21 соответственно) [18]. При этом DCB обеспечивают меньшую позднюю потерю просвета (разница −0,16 мм).

Дополнительное исследование показало, что новый баллон с высвобождением сиролимуса (SELUTION) сохранял проходимость бедренно-подколенных артерий у 81,5% пациентов через 3 года, при низкой частоте клинически обусловленных повторных вмешательств (6,2%) и отсутствии нежелательных явлений, связанных с устройством [19].

Безопасность вмешательств и новые подходы к профилактике осложнений

В многоцентровом исследовании BigpAK-2 среди 1180 пациентов, перенёсших крупные хирургические вмешательства с высоким риском развития острой почечной недостаточности (ОПН), профилактическая стратегия позволила снизить частоту умеренной или тяжёлой ОПН с 22,3% до 14,4% (p=0,0002) без увеличения числа осложнений, включая ФП или кровотечения [6].

С другой стороны, данные по антикоагулянтной терапии после аблации по поводу ФП требуют осторожного подхода: несмотря на низкую частоту инсультов, ривароксабан сопровождался более высоким риском тяжёлых кровотечений, что может быть решающим фактором при выборе тактики [8].

Также заслуживает внимания исследование по применению сакубитрила/валсартана для профилактики кардиотоксичности антрациклинов у онкологических пациентов. Снижение глобальной продольной деформации миокарда более чем на 15% наблюдалось лишь у 7% пациентов в группе активной терапии против 25% в группе плацебо (p=0,015) [9]. Однако гипотензия чаще возникала в группе сакубитрила/валсартана (8 случаев против 1; p=0,032).

Искусственный интеллект и молекулярные маркеры: на стыке технологий и клинической практики

Два независимых проекта показали, что ИИ может повысить точность диагностики и эффективность скрининга. Модель EchoPrime, обученная на более чем 12 млн эхокардиографических записей, успешно распознавала 23 типа нарушений морфологии и функции сердца [3]. Алгоритм ATTRACTnet позволил выявить транстиретиновую амилоидную кардиомиопатию (ATTR-CM) у 48% обследованных пациентов с подозрительными признаками, что более чем в 2,8 раза превышает исторические показатели [12].

В терапии ATTR-CM также достигнуты обнадёживающие результаты: моноклональное антитело коромитуг снижало уровень NT-proBNP на 48% к 52-й неделе (p=0,0017) по сравнению с плацебо, хотя значимого улучшения по тесту 6-минутной ходьбы не зафиксировано [13].

В экспериментальных исследованиях интерес вызвало открытие метаболита N-пальмитоилглутамина (NPG), положительно связанного с кардиореспираторной выносливостью и снижением смертности (HR 0,91 и 0,65 в разных когортах; p=0,029 и 0,028) [17]. Также подтверждено его влияние на митохондриальную функцию и процессы фосфорилирования.

Наконец, в модели атеросклероза показано, что дефицит miR-26b усиливает воспаление и прогрессирование атеросклеротических бляшек, тогда как мимики miR-26b, доставленные в наночастицах, подавляют атерогенез [20]. Это направление может стать новым вектором персонализированной терапии атеросклероза.

Коллеги, поделитесь вашим мнением:

Какие критерии вы используете для выбора между DCB и DES при рестенозе у пожилых пациентов?

Как в вашей практике меняется тактика антикоагулянтной терапии после аблации по поводу ФП?

С какими сложностями вы сталкиваетесь при выявлении ATTR-CM на ранних стадиях?

Полная реваскуляризация, генная терапия и искусственный интеллект: неделя значимых изменений в стратегии лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

Авторы