Полная реваскуляризация, генная терапия и искусственный интеллект: неделя значимых изменений в стратегии лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

На минувшей неделе кардиологическое сообщество получило сразу несколько оснований для пересмотра клинической практики: метаанализ подтвердил преимущества полной реваскуляризации при инфаркте миокарда (ИМ), эволокумаб продемонстрировал эффективность у пациентов без перенесённых сердечно-сосудистых событий, а в терапии атеросклероза и амилоидоза обозначились новые молекулярные мишени. Параллельно усиливается внедрение искусственного интеллекта (ИИ) — не как отдалённой перспективы, а как уже действующего инструмента, способного влиять на диагностические и лечебные решения. Мы собрали ключевые результаты 20 актуальных исследований, чтобы выделить главное.

Кардиологи обсудят, следует ли пересматривать роль бета-адреноблокаторов после ИМ при сохранённой фракции выброса, когда целесообразно прекращать антикоагулянтную терапию после аблации по поводу фибрилляции предсердий (ФП), и какие методы вмешательства предпочтительнее при рестенозе. Кроме того, в фокусе внимания оказались новые мишени: ANGPTL3, miR-26b и N-пальмитоилглутамин — потенциальные регуляторы липидного обмена и кардиореспираторной выносливости

Полная реваскуляризация и гиполипидемическая терапия: укрепление позиций

Крупный индивидуальный метаанализ шести рандомизированных исследований с участием 8836 пациентов с острым ИМ и многососудистым поражением коронарных артерий показал, что полная реваскуляризация снижает риск сердечно-сосудистой смерти или повторного ИМ на 24% по сравнению с вмешательством только в инфаркт-связанную артерию (9,0% против 11,5%; HR 0,76; 95% ДИ 0,67–0,87; p<0,0001) [1]. Также зафиксировано снижение общей смертности (7,2% против 8,1%; HR 0,85; p=0,039) и частоты новых ИМ (6,0% против 7,8%; HR 0,76; p=0,0011). Несердечно-сосудистая смертность была одинаковой в обеих группах.

Параллельно в крупном исследовании с участием 12 257 пациентов с атеросклерозом или сахарным диабетом, но без перенесённого ИМ или инсульта, эволокумаб (ингибитор PCSK9) показал снижение риска серьёзных сердечно-сосудистых событий: частота трёхкомпонентного комбинированного критерия (MACE) составила 6,2% против 8,0% в группе плацебо (HR 0,75; p<0,001), а четырёхкомпонентного — 13,4% против 16,2% (HR 0,81; p<0,001) [2]. Существенных различий по профилю безопасности между группами не выявлено.

Дополняет картину первая фаза клинического исследования редактирования гена ANGPTL3 с использованием технологии CRISPR-Cas9 у пациентов с резистентной дислипидемией. При дозах 0,6–0,8 мг/кг уровень ANGPTL3 снижался на 73–80% [5]. Хотя серьёзные нежелательные явления возникли у 13% участников, ни одно из них не было напрямую связано с вмешательством. Потенциал генной терапии в коррекции липидного профиля представляется значительным.

Антикоагулянты и бета-адреноблокаторы: где граница эффективности?

Новое рандомизированное исследование с участием 1284 пациентов после успешной катетерной аблации по поводу ФП показало, что ривароксабан не превосходит аспирин по частоте инсульта, системной эмболии и скрытых церебральных инфарктов (0,31 на 100 пациенто-лет против 0,66; p=0,28) [8]. Однако частота тяжёлых кровотечений была выше в группе ривароксабана (1,6% против 0,6%).

В другом крупном анализе, включившем 17 801 пациента с сохранённой фракцией выброса левого желудочка (≥50%) после перенесённого ИМ, назначение бета-адреноблокаторов не снижало комбинированный риск смерти, повторного ИМ и развития сердечной недостаточности (СН) (8,1% против 8,3%; HR 0,97; p=0,54) [7]. Эти данные ставят под сомнение целесообразность рутинного назначения бета-адреноблокаторов в данной популяции при отсутствии других показаний.

Выбор метода вмешательства: аргументы в пользу баллонов с лекарственным покрытием (DCB) и стентов с лекарственным покрытием (DES)

Сравнительный анализ 18 рандомизированных исследований (3820 пациентов) показал, что при рестенозе в стенте как DCB, так и DES значительно превосходят обычную баллонную ангиопластику (POBA) по снижению риска неблагоприятных событий (MACE: OR 0,34 для DCB и 0,37 для DES) и необходимости повторной реваскуляризации целевого поражения (OR 0,28 и 0,21 соответственно) [18]. При этом DCB обеспечивают меньшую позднюю потерю просвета (разница −0,16 мм).

Дополнительное исследование показало, что новый баллон с высвобождением сиролимуса (SELUTION) сохранял проходимость бедренно-подколенных артерий у 81,5% пациентов через 3 года, при низкой частоте клинически обусловленных повторных вмешательств (6,2%) и отсутствии нежелательных явлений, связанных с устройством [19].

Безопасность вмешательств и новые подходы к профилактике осложнений

В многоцентровом исследовании BigpAK-2 среди 1180 пациентов, перенёсших крупные хирургические вмешательства с высоким риском развития острой почечной недостаточности (ОПН), профилактическая стратегия позволила снизить частоту умеренной или тяжёлой ОПН с 22,3% до 14,4% (p=0,0002) без увеличения числа осложнений, включая ФП или кровотечения [6].

С другой стороны, данные по антикоагулянтной терапии после аблации по поводу ФП требуют осторожного подхода: несмотря на низкую частоту инсультов, ривароксабан сопровождался более высоким риском тяжёлых кровотечений, что может быть решающим фактором при выборе тактики [8].

Также заслуживает внимания исследование по применению сакубитрила/валсартана для профилактики кардиотоксичности антрациклинов у онкологических пациентов. Снижение глобальной продольной деформации миокарда более чем на 15% наблюдалось лишь у 7% пациентов в группе активной терапии против 25% в группе плацебо (p=0,015) [9]. Однако гипотензия чаще возникала в группе сакубитрила/валсартана (8 случаев против 1; p=0,032).

Искусственный интеллект и молекулярные маркеры: на стыке технологий и клинической практики

Два независимых проекта показали, что ИИ может повысить точность диагностики и эффективность скрининга. Модель EchoPrime, обученная на более чем 12 млн эхокардиографических записей, успешно распознавала 23 типа нарушений морфологии и функции сердца [3]. Алгоритм ATTRACTnet позволил выявить транстиретиновую амилоидную кардиомиопатию (ATTR-CM) у 48% обследованных пациентов с подозрительными признаками, что более чем в 2,8 раза превышает исторические показатели [12].

В терапии ATTR-CM также достигнуты обнадёживающие результаты: моноклональное антитело коромитуг снижало уровень NT-proBNP на 48% к 52-й неделе (p=0,0017) по сравнению с плацебо, хотя значимого улучшения по тесту 6-минутной ходьбы не зафиксировано [13].

В экспериментальных исследованиях интерес вызвало открытие метаболита N-пальмитоилглутамина (NPG), положительно связанного с кардиореспираторной выносливостью и снижением смертности (HR 0,91 и 0,65 в разных когортах; p=0,029 и 0,028) [17]. Также подтверждено его влияние на митохондриальную функцию и процессы фосфорилирования.

Наконец, в модели атеросклероза показано, что дефицит miR-26b усиливает воспаление и прогрессирование атеросклеротических бляшек, тогда как мимики miR-26b, доставленные в наночастицах, подавляют атерогенез [20]. Это направление может стать новым вектором персонализированной терапии атеросклероза.

Практические выводы

Коллеги, поделитесь вашим мнением:

• Какие критерии вы используете для выбора между DCB и DES при рестенозе у пожилых пациентов?
• Как в вашей практике меняется тактика антикоагулянтной терапии после аблации по поводу ФП?
• С какими сложностями вы сталкиваетесь при выявлении ATTR-CM на ранних стадиях?