Ранняя нутритивная поддержка у лиц с ХСН: целесообразно ли дополнительное питание?

Синдром мальнутриции и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) тесно взаимосвязаны. По данным литературы, распространенность недостаточности питания среди пациентов с ХСН составляет от 15% до 50% в зависимости от способа диагностики и степени выраженности (начиная от легкой белково-энергетической недостаточности и заканчивая тяжелой, описываемой в литературе как «сердечная кахексия»)^[1].

Необходимость и возможность ранней нутритивной поддержки пациентов с ХСН оставались спорными вопросами из-за риска перегрузки объемом и солями. Ответить на эти вопросы попытались ученые из Швейцарии.

В 2021 году опубликовали результаты проспективного многоцентрового исследование EFFORT^[3], целью которого было оценить влияние нутритивной поддержки на смертность у пациентов, госпитализированных с ХСН. Все эти пациенты находились в группе риска, связанного с мальнутрицией. 

Механизмы развития и эффекты мальнутриции 

Механизмы развития недостаточности питания при ХСН включают нарушение всасывания питательных веществ из-за отека кишечной стенки, развитие анорексии из-за избыточной продукции воспалительных факторов, в т.ч. цитокинов, ограничения в приготовлении и при одышке. Также на развитие мальнутриции влияют ассоциированные с ХСН заболевания — почечная недостаточность, печеночная недостаточность из-за кардиального цирроза, синдром старческой астении. 

Мальнутриция может приводить к белково-энергетическому недостатку и нехватки макро- и микронутриентов для питания сердца. Это негативно влияет на сердечную деятельность, а потеря скелетной мускулатуры еще больше способствует нарушению толерантности к физической нагрузке^[2].

Методы и результаты исследования

Результаты представлены на рисунке.

Несмотря на риск перегрузки жидкостью или солями, добавление нутритивной поддержки приводило к достоверному снижению общей летальности. К 30-му дню умерли 27 из 321 пациента группы вмешательства (8,4%) по сравнению с 48 из 324 (14,8%) пациентов контрольной группы (отношение шансов: 0,44; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,26–0,75; р = 0,002). 

Чем выше риск наличия мальнутриции, тем лучший эффект наблюдали ученые: пациенты с высоким риском мальнутриции показали наибольшую пользу от нутритивной поддержки. У пациентов группы вмешательства также отмечен более низкий риск серьезных сердечно-сосудистых событий через 30 дней (17,4% против 26,9%; отношение шансов: 0,50; 95% ДИ: 0,34–0,75; р = 0,001). Эта закономерность сохранялась и через 180 дней наблюдения.

Ученые заключили, что ранняя нутритивная поддержка у пациентов с риском мальнутриции, госпитализированных в стационар с ХСН, приводит к снижению летальности и улучшает выживаемость данной категории пациентов. 

Спустя год на основании исследования EFFORT ученые из Швейцарии оценили экономическую эффективность дополнительной нутритивной поддержки в сравнении с группой пациентов, получавших больничную еду.

Несмотря на дополнительные затраты, необходимые для проведения нутритивной поддержки, снижение частоты осложнений ХСН, уменьшение пребывание в отделении реанимации приводило к снижению общих затрат больницы. Этот экономический анализ показал, что внутрибольничная нутритивная поддержка пациентов с ХСН увеличивает ожидаемую продолжительность жизни при приемлемом дополнительном соотношении затрат и эффективности^[4].