Ранняя терапия, персонализированные стратегии и генетика: что изменится в практике кардиолога уже завтра

Минувшая неделя принесла неожиданные и в то же время обнадеживающие данные в лечении сердечной недостаточности (СН), аортального стеноза и фибрилляции предсердий (ФП). Сразу несколько крупных обзоров и клинических исследований подтвердили, что своевременное вмешательство и персонализированный подход к терапии способны существенно улучшить прогноз даже у пациентов с отягощенным анамнезом. Одновременно усилилось внимание к молекулярной диагностике и генетическим подходам — от оценки полигенного риска до изучения внеклеточной ДНК как биомаркера.

На фоне растущего глобального бремени СН и хронической болезни почек (ХБП) ряд исследований сосредоточился на ранней диагностике, стратификации риска и оптимизации лечения. Особое внимание было уделено пожилым пациентам, женщинам и лицам с сопутствующими заболеваниями, что вновь подтвердило необходимость отхода от универсальных протоколов в пользу индивидуализированных стратегий.

Для российской клинической практики особенно актуальны данные о влиянии сроков замены аортального клапана, эффективности новых подходов к аблации при ФП у женщин, а также обоснование прицельной вакцинации и роли генетических маркеров в повседневной работе врача.

Прорывы в лечении сердечной недостаточности: от фракции выброса до амилоидоза

Кардиологи получили новые данные о масштабности проблемы СН: по оценкам, заболевание затрагивает более 70 миллионов человек по всему миру, причем около половины случаев приходится на сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) [1]. Одновременно, на фоне растущей распространенности ожирения и сахарного диабета, увеличивается доля пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ).

В рамках программы STEP-HFpEF было показано, что семаглутид в дозе 2,4 мг еженедельно на протяжении 52 недель улучшал клинические симптомы и снижал массу тела у пациентов с СНсФВ, связанной с ожирением, независимо от возраста (p-взаимодействия для массы тела = 0,41; для KCCQ-CSS = 0,80) [7]. Профиль безопасности оставался стабильным во всех возрастных подгруппах.

Параллельно два независимых анализа подтвердили преимущества таргетной терапии при транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии (ATTR-КМ). Согласно метаанализу данных реальной клинической практики, таргетные препараты снижали общую смертность на 39% (отношение рисков 0,61; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,52–0,70; p = 0,13) и частоту сердечно-сосудистых госпитализаций на 31% (отношение шансов [ОШ] 0,69; p = 0,01) [6]. В проспективной когорте реальной практики применение тафамидиса у пациентов с ATTR дикого типа снижало смертность на 45% по сравнению с нелеченой группой (ОШ 0,55; 95% ДИ: 0,39–0,77; p = 0,001) [8].

Новый биомаркер стратификации риска у пациентов с СН, особенно на этапе имплантации устройства вспомогательного кровообращения левого желудочка (LVAD), — внеклеточная ДНК. Повышенные уровни ядерной внеклеточной ДНК (ncfDNA) до операции были связаны с худшей выживаемостью без инфекционных осложнений (ОШ 2,94; p = 0,006) и без осложнений, связанных с нарушением гемосовместимости (ОШ 3,24; p = 0,034) [10].

Сравнительные стратегии: когда раннее вмешательство лучше ожидания

В одном из крупнейших анализов пациентов с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом ранняя транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) показала преимущество по составной конечной точке (ОШ 0,61; 95% ДИ: 0,38–0,99; p = 0,045) по сравнению с отсроченной хирургической заменой по клиническим показаниям [2]. Особенно выраженное ухудшение прогноза наблюдалось у пациентов, у которых в период наблюдения развился острый клапанный синдром — в этой группе риск инсульта был почти в 3 раза выше (ОШ 2,92; p = 0,01).

Если европейские рекомендации ориентированы на раннее вмешательство, то в российской практике пациенты с бессимптомным стенозом часто наблюдаются годами. Полученные данные подчеркивают необходимость пересмотра тактики ведения пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания.

Дополнительное сравнение клапанов ACURATE neo2 и SAPIEN/Evolut в регистре SWEDEHEART не выявило различий в частоте смертности, инсульта и госпитализаций по поводу СН через 1 год (ОШ 0,97; 95% ДИ: 0,75–1,23) [19]. При этом тщательная пред- и постдилатация в группе ACURATE neo2 нивелировала ранее зафиксированные в рандомизированных исследованиях различия.

Генетика и молекулярные маркеры: персонализация на практике

Полигенный риск вновь оказался в центре внимания. Согласно анализу данных шести исследований TIMI, высокий полигенный риск заболевания периферических артерий (ЗПА) был связан с увеличением вероятности серьезных неблагоприятных событий с конечностями на 30% (ОШ 1,30; 95% ДИ: 1,19–1,42; p < 0,0001) [17]. Добавление генетического индекса к традиционным факторам риска улучшало прогностическую модель (площадь под кривой [AUC] увеличивалась с 0,651 до 0,662).

В другом исследовании изучался генетический вариант T220I, действующий как аналог блокады натриевых каналов. Этот вариант снижал риск ФП (ОШ 0,56; 95% ДИ: 0,50–0,63; p < 0,0001) и аритмической смерти (ОШ 0,65; p = 0,015), но был связан с повышенной смертностью после инфаркта миокарда (ИМ) в первые 10–15 лет [9].

Кроме того, уровни нейтрофильных внеклеточных ловушек (NET) оказались повышенными у пациентов с сочетанием СН и сахарного диабета, что сопровождалось ухудшением функции сердца и почек. У мышей с дефицитом фермента PAD4 эти повреждения не развивались, что делает его потенциальной терапевтической мишенью [18].

Безопасность и риски: что важно учитывать в повседневной практике

Одной из скрытых угроз TAVR остается снижение уровня гемоглобина без признаков явного кровотечения. В крупной когорте (n = 9 759) у 57,8% пациентов было зафиксировано снижение гемоглобина, при этом даже незначительное снижение (≥3 г/дл) увеличивало годовую смертность (ОШ 1,42–1,85) [15]. Женский пол, наличие ХБП и двойная антитромбоцитарная терапия повышали риск, тогда как использование лучевого доступа снижало его (p = 0,001).

Интересные выводы были сделаны и по влиянию публичных рейтингов на выбор пациентов для TAVR. После публикации рейтингов USNWR больницы с низким рейтингом стали избегать ведения пациентов с высоким риском, что может ограничивать доступ к вмешательству для действительно нуждающихся [16].

Что касается профилактики, то в поданализе исследования DANFLU-2 высокодозная вакцина против гриппа снижала риск госпитализаций по поводу гриппа и пневмонии у пациентов с ХБП на 16,9% (95% ДИ: 3,4–28,5%; p-взаимодействия = 0,046) [5], тогда как у лиц без ХБП эффект был минимальным. Это вновь поднимает вопрос о необходимости прицельной вакцинации в группах высокого риска.

Другие значимые находки недели

• В исследовании TAILORED-AF было показано, что у женщин с персистирующей ФП индивидуализированная аблация, дополненная воздействием на внепульмонарные зоны, обеспечивала более высокую эффективность по сравнению с одной лишь изоляцией легочных вен (свобода от ФП: 76% против 50%; p < 0,001) [20].

• Обновленный обзор по неинвазивной визуализации хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) подчеркивает интеграцию анатомических и функциональных методов, включая КТ-коронарографию, стресс-МРТ и ПЭТ, с акцентом на использование искусственного интеллекта в диагностике [3].

• При ХБП, распространенность которой достигает 850 миллионов человек, хронические воспалительные и кардиоренальные осложнения становятся ключевыми мишенями для раннего вмешательства [4].

• В тканях пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией выявлены глобальные нарушения протеоформ, особенно в митохондриальном и ядерном компартментах, что открывает новые возможности для таргетной терапии [13].

• Эндотелиальные клетки в условиях нарушенного кровотока и гиперхолестеринемии переходят в пенистые и иммуноподобные фенотипы, способствуя прогрессированию атеросклероза [12]. При этом REST был идентифицирован как ключевой репрессор этого патологического перехода [11].

Практические выводы

• У пациентов с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом ранняя TAVR может быть предпочтительнее отсроченной хирургии, особенно при высоком риске острого клапанного синдрома.

• Женщины с персистирующей ФП требуют более агрессивного и персонализированного подхода к аблации, выходящего за рамки стандартной изоляции легочных вен.

• При ведении пациентов с ХБП следует рассматривать возможность целенаправленной высокодозной вакцинации против гриппа, особенно в сезон повышенного риска.

• Генетические маркеры и уровни внеклеточной ДНК могут в ближайшем будущем стать рутинными инструментами стратификации риска.

• Снижение уровня гемоглобина после TAVR — значимый прогностический показатель, даже при отсутствии явного кровотечения.

Коллеги, поделитесь вашим мнением:

• Какие критерии вы используете для принятия решения о ранней TAVR у бессимптомных пациентов?
• С какими сложностями вы сталкиваетесь при интерпретации полигенных рисков в клинической практике?
• Как вы оцениваете целесообразность индивидуализированных стратегий аблации у женщин с ФП в условиях ограниченного доступа к ИИ-навигации?