Семаглутид, сотатерцепт и полная реваскуляризация: ключевые прорывы недели в лечении сердечной недостаточности (СН) и инфаркта миокарда (ИМ)

Минувшая неделя ознаменовалась сразу несколькими потенциально практикоизменяющими событиями в кардиологии.

Новые данные по семаглутиду, сотатерцепту и финеренону укрепляют позиции таргетной терапии при сердечной недостаточности (СН), включая форму с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ).

Одновременно расширяется доказательная база в пользу полной реваскуляризации при инфаркте миокарда (ИМ) — как у молодых, так и у пожилых пациентов с многососудистым поражением.

В доклинических исследованиях активно обсуждаются новые терапевтические мишени: ANTXR1, LRP5, гликофагия, RRAD и иммуномодуляция после ИМ.

Не менее важны сигналы по безопасности — от гиперкалиемии у пациентов, получающих финеренон, до потенциальной роли донорской внеклеточной ДНК (dd-cfDNA) как маркера дисфункции трансплантата.

Также опубликованы новые подходы к диагностике пролапса митрального клапана (ПМК), тромбообразованию и алгоритмам стратификации риска при кардиогенном шоке.

Кардиологи получили не только новые молекулы, но и новые представления о механизмах прогрессирования СН, фиброза, реперфузионного повреждения и регуляции тромбоцитов.

Эти данные могут изменить не только подходы к терапии, но и маршрутизацию пациентов, выбор тактики после ИМ и оценку состояния трансплантата у реципиентов.

Ниже представлен подробный обзор ключевых публикаций.

Прорывы в терапии сердечной недостаточности: от семаглутида до инъекций гидрогеля

Сразу несколько направлений терапии СН получили новые доказательства эффективности.

Семаглутид при СНсФВ, связанной с ожирением. В анализе данных исследования STEP-HFpEF семаглутид в дозе 2,4 мг один раз в неделю увеличивал дистанцию 6-минутной ходьбы (6MWD) на 14,6 м через 20 недель (95% доверительный интервал [ДИ]: 8,6–20,7 м; p<0,0001) и на 17,1 м через 52 недели (95% ДИ: 9,2–25,0 м; p<0,0001) [1].

Каждое снижение индекса массы тела на 1 кг/м² сопровождалось увеличением 6MWD на 4,1 м (p<0,0001), что подчёркивает значимость снижения массы тела как механизма улучшения симптомов при СНсФВ.

Финеренон при СН с умеренно сниженной или сохранённой фракцией выброса. В субанализе исследования FINEARTS-HF финеренон снижал риск достижения первичной комбинированной конечной точки (смерть, госпитализация и др.) у пациентов с уровнем калия ≤4,5 ммоль/л и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ≥60 мл/мин/1,73 м²: относительный риск составил 0,66 (95% ДИ: 0,52–0,85) [2].

Однако у пациентов с СКФ <60 мл/мин/1,73 м² риск неблагоприятных исходов оставался в 1,5–2 раза выше, независимо от уровня калия. Частота нежелательных явлений и прекращения терапии возрастала при ухудшении функции почек и развитии гиперкалиемии.

Инъекция гидрогеля в миокард при СНсФВ. В первом в истории исследовании на людях перкутанная эндокардиальная инъекция альгинат-гидрогеля привела к увеличению фракции выброса левого желудочка с 17,7% до 24,9% через 6 месяцев (p=0,021), снижению конечного систолического объёма (p=0,029) и улучшению качества жизни по шкале KCCQ (с 49,7 до 79,0 баллов; p=0,008) [3]. Несмотря на малую выборку (n=10), результаты выглядят многообещающими.

Фармакологические мишени в доклинических моделях. Блокада ANTXR1 улучшала функцию сердца и толерантность к физической нагрузке в моделях СН, вызванной перегрузкой давлением и ожирением [4].

Генная доставка Gabarapl1 восстанавливала диастолическую функцию в моделях диабетической кардиомиопатии [5]. Подавление экспрессии RRAD, регулирующего L-тип кальциевых каналов, улучшало сократимость миокарда и снижало степень ремоделирования [6].

Новые данные по лёгочной артериальной гипертензии (ЛАГ). В рандомизированном исследовании у пациентов с недавно диагностированной ЛАГ (n=320) сотатерцепт снижал частоту первичных неблагоприятных событий до 10,6% по сравнению с 36,9% в группе плацебо (p<0,001) [7].

Частота незапланированных госпитализаций составила 1,9% против 8,8%, а ухудшение при нагрузочном тестировании — 5% против 28,8%. Основные нежелательные явления: носовое кровотечение (31,9%) и телеангиэктазия (26,2%).

Реваскуляризация после ИМ: полное восстановление кровотока — оптимальная стратегия

Два крупных анализа подтвердили преимущества полной реваскуляризации после ИМ.

В метаанализе данных почти 10 тыс. пациентов полная реваскуляризация снижала 5-летний риск серьёзных сердечно-сосудистых событий (отношение рисков [ОР] 0,59; p<0,001), общей смертности (ОР 0,64; p<0,001), сердечно-сосудистой смертности (ОР 0,82; p=0,008) и повторного ИМ (ОР 0,69; p<0,001) [8].

Параллельно, в исследовании среди пожилых пациентов (n=1445) полная реваскуляризация снижала риск комбинированной конечной точки (смерть, ИМ, инсульт, повторная процедура) вне зависимости от наличия сложных некульпитных поражений (ОР 0,75 при сложных и 0,71 при несложных поражениях) [9].

При этом наличие сложных поражений увеличивало риск ИМ (ОР 2,33) и ишемически обусловленной повторной реваскуляризации (ОР 2,28).

Эти данные подтверждают целесообразность активной стратегии у стабильных пациентов с ИМ, включая пожилых.

В условиях российской практики, где нередко преобладает ограниченная реваскуляризация, эти результаты могут способствовать пересмотру тактики лечения.

После инфаркта: новые мишени, биомаркеры и иммуномодуляция

Ряд доклинических и клинических исследований предложили новые подходы к терапии и мониторингу после ИМ.

Иммунная регуляция и воспаление. Пространственный мультиомный анализ показал, что фактор Виллебранда (vWF) активируется через 24 часа после ИМ и способствует инфильтрации CCR2+ моноцитов.

Блокада vWF снижала инфильтрацию, но одновременно ухудшала функцию сердца [10], что подчёркивает двойственную роль воспаления и необходимость осторожности при его подавлении.

Роль Т-клеток. В модели ИМ с реперфузией применение абатацепта (CTLA-4-Ig) сохраняло более 50% функции сердца, предотвращая Т-клеточное повреждение [11]. Это открывает перспективы для использования иммуносупрессии в постинфарктный период.

Биомаркеры риска. В исследовании с участием более 400 пациентов с ИМ и кардиогенным шоком высокий уровень рецептора сосудистого эндотелиального фактора роста 1 (VEGFR1) был связан с 180-дневной смертностью: каждый 1 нг/л увеличивал риск на 6% (ОР 1,06; p<0,001) [12].

Трансплантация сердца. У пациентов с отрицательной эндомиокардиальной биопсией, но повышенным уровнем донорской внеклеточной ДНК (dd-cfDNA ≥0,20%), риск смерти увеличивался в 4,6 раза (p=0,005), а риск дисфункции трансплантата — в 3,4 раза (p=0,054) [13].

Это ставит вопрос о пересмотре роли dd-cfDNA как неинвазивного маркера отторжения трансплантата.

Диагностика, технологии и молекулярные механизмы: от ПМК до тромбоцитов

Несколько исследований сосредоточены на новых технологических и молекулярных решениях.

Автоматическая диагностика пролапса митрального клапана (ПМК). Модель DROID-MVP распознавала ПМК по данным эхокардиографии с AUROC до 0,968 и была связана с риском митральной регургитации (ОР 2,0; p=0,030) и необходимостью хирургического вмешательства (ОР 3,7; p=0,004) [14]. Это может изменить подходы к скринингу и маршрутизации пациентов.

Импульсная аблация. Модифицированная униполярная система импульсной электрической аблации (ПФА) у свиней обеспечивала глубину поражения до 11,6 мм, включая трансмуральные очаги через рубцовую ткань после ИМ [15]. Это расширяет возможности лечения желудочковых аритмий.

Амилоидоз сердца. Обзор терапии транстиретиновой (ATTR) кардиомиопатии описал стабилизаторы транстиретина (тафамидис, акорамидис), методы генной терапии и моноклональные антитела, направленные на клиренс амилоида [16].

Регуляция тромбоцитов. Подавление рецептора LRP5 снижало агрегацию тромбоцитов и тромбообразование без значимого влияния на гемостаз [17]. Эта мишень может быть перспективной для селективной модуляции агрегации без увеличения риска кровотечений.

Сплайсинг в сердце. Атлас изоформ показал, что при СН 379 генов кардиомиоцитов изменяют использование изоформ, что открывает новые направления для молекулярной терапии [18].

Практические выводы

Коллеги, поделитесь вашим мнением:

• Какие критерии вы используете при выборе между полной и ограниченной реваскуляризацией у пожилых пациентов с ИМ?
• Как в вашей практике меняется тактика ведения пациентов с СНсФВ на фоне ожирения?
• С какими сложностями вы сталкиваетесь при интерпретации данных dd-cfDNA у реципиентов трансплантата?