yandex track
Клинические рекомендации - Шизофрения

Шизофрения

Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8, F20.9
Год утверждения (частота пересмотра):2021
Возрастная категория:Взрослые
Год окончания действия:2023
ID:451

Список сокращений

АВП – антипсихотические средства второго поколения

АД – антидепрессанты

АПП – антипсихотические средства первого поколения

БТ – быстрая транквилизация

ГП – гиперпролактинемия

ЗНС – злокачественный нейролептический синдром

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра

МРТ – магнито-резонансная томография

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нораденалина

ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция

ТЦА – трициклические антидепрессанты

ХПЭ – хлорпромазиновый эквивалент

Ш - шизофрения

ЭКГ – электрокардиография

ЭПС – экстрапирамидные симптомы

ЭСТ – электросудорожная терапия

ЭХО-ЭГ – эхоэнцефалография

ЭЭГ – электроэнцефалография

**  препарат входит в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты»

# - в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство

Термины и определения

Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям.

Антипсихотические средства (нейролептики) – группа психофармакологических средств психолептического действия, подавляющих дофаминовую нейропередачу за счет блокады дофаминовых рецепторов II типа и способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение.

Типичные (традиционные) нейролептики или антипсихотические средства первого поколения (АПП) объединяют антипсихотические средства, первоначально появившиеся в клинической практике.

Атипичные антипсихотики или антипсихотические средства второго поколения (АВП) обладают лучшей неврологической переносимостью в связи с особенностями их нейрохимического профиля действия (напр., антагонизм к серотониновых рецепторам второго типа, частичный агонизм к дофаминовым рецепторам и др.).

Инъекционные антипсихотические средства пролонгированного действия составляют отдельную группу из числа препаратов первой и второй генераций и в силу фармакокинетических особенностей постепенного высвобождения активного препарата из внутримышечных депо или деградации биомолекул обладают способностью поддерживать терапевтическую концентрацию в плазме крови в течение длительного времени после одной инъекции (обычно от 2 недель до 3 месяцев).  

Нелекарственные методы биологического воздействия – терапевтическое вмешательство, не относящееся к фармакологическому и использующее другие методы физикального лечения (например, электросудорожная терапия, плазмаферез, транскраниальная магнитная стимуляция, лазеротерапия и др.)  

Психосоциальная терапия и реабилитация – формирование или восстановление недостаточных или утраченных (в условиях, нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности), навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторной, бредовой, кататонической, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время общепринятой является стресс-диатезная модель происхождения шизофрении, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в том числе социальных факторов.

Шизофрения – разнородное, полигенно-мультифакторное заболевание с множественными распространенными генетическими полиморфизмами, каждый из которых вносит небольшой вклад в подверженность заболеванию. Риск развития шизофрении у детей, если один из родителей страдает данным заболеванием, составляет 7–13% (если больны оба – 27–46%), у внуков – 5%. Вероятность заболеть у одного из родителей в случае болезни ребенка – 6%. У гетерозиготных близнецов риск считается равным 17%, у монозиготных близнецов – 41–65%, у сиблингов – 9%, у полусиблингов – 3–8%, у двоюродных братьев и сестер (дядек/теток) – 2%, у племянников – 4% [1-3].

Наряду с генетическими и эпигенетическими существенное значение в развитии заболевания имеют средовые факторы [4]. Так, риск шизофрении возрастает в случаях, когда человек рос в городской среде, по сравнению с проживанием в сельской местности (отношение шансов ≈2), является мигрантом (отношение шансов 2–5) и употребляет каннабиоиды (отношение шансов 1,5–2,0) [5]. К факторам риска кроме того относят акушерско-гинекологические осложнения (преждевременные роды, гипоксия плода), инфекционные заболевания и недостаточное питание матери в первый и в начале второго триместра беременности, инфекционные заболевания в период беременности – грипп, краснуха, токсоплазмоз, герпес (отношение шансов 3,06), а также раннюю детскую психологическую травму (отношение шансов 5,94)  [6, 7]. В последние годы специальное внимание в отношении развития шизофрении уделяется микробиоте [8]. 

Комплекс указанных неблагоприятных факторов приводит к отклонениям в развитии головного мозга и явлениям диатеза с личностной уязвимостью, которые при наличии сверхпороговых внешних раздражителей способствуют прогрессирующему церебральному процессу, проявляющемуся психопатологической (позитивной и негативной) симптоматикой.

Манифестному психозу при шизофрении предшествует длительный патологический процесс, протекающий в центральной нервной системе в течение многих лет [9]. В частности, это проявляется нерезко выраженным, но статистически значимым уменьшение интракраниального объема у недавно заболевших пациентов с шизофренией (величина эффекта 0,2) [10], что указывает на нарушение развития мозга еще до дебюта заболевания. В постпубертатном периоде происходит дальнейшее уменьшение мозговой ткани, включая как серое, так и белое вещество (величина эффекта 0,4). Сокращение объема мозга (в большей степени в лобных и височных областях) продолжается и после манифеста шизофрении, особенно в первые годы заболевания.

Патофизиологические механизмы развития шизофрении обусловлены, как минимум, тремя взаимосвязанными процессами: дофаминергической дизрегуляцией, нарушением глутаматергической нейротрансмиссии и провоспалительным статусом мозга.

Согласно дофаминовой гипотезе развития шизофрении возникновение психотической симптоматики тесно связано с усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе головного мозга, а негативная симптоматика обусловлена снижением дофаминовой активности в мезокортикальной системе. При этом дофаминововая теория в настоящее время не рассматривается изолировано, а является существенным компонентом более широкой нейротрансмиттерной теории [11], учитывающей сопряженные нарушения в различных системах, в частности, серотонинергической и ГАМК-ергической. Значительную роль в развитии психоза играет глутаматергическая система мозга, модулирующая повышенную активность дофаминовых нейронов мезолимбического пути [9]. Кроме того, дизрегуляция глутаматергической нейротрансмиссии лежит в основе когнитивных нарушений.   Аберрация синаптической пластичности вследствие нарушения модуляции N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторов приводит к сбою в формировании эфферентных копий (нейрофизиологические «предсказания» сенсорных сигналов, которые должны произойти в результате действия), что обуславливает рассогласование ожидания и результата действия, на феноменологическом уровне проявляющемуся в когнитивных нарушениях и различной психопатологической симптоматике, в частности синдроме психического автоматизма.

Еще один потенциальный механизм развития шизофрении связан с воспалением, на что указывает повышение концентрации в плазме крови некоторых провоспалительных цитокинов, отражающих реакцию микроглии на различные патологические (в частности, аутоиммунные) процессы в мозге [9, 215]. Избыток свободных радикалов вследствие активации микроглии оказывает повреждающее действие и приводит к нарушению нейрогенеза и патологии белого вещества у больных шизофренией.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Медиана заболеваемости шизофренией составляет 15,2 на 100 тыс. населения в год с 80% доверительным интервалом в пределах 8–43 на 100 тыс. населения [12]; показатель болезненности в течение жизни колеблется в пределах 0,3–2,0%, в среднем – 0,7% [13].  Медиана болезненности в каждый данный момент времени находится на уровне 3,3–4,6 на 1000 человек населения с 80% доверительным интервалом в пределах 1,3–12,1 [14]. В Российской Федерации число лиц, которым впервые в жизни был установлен диагноз шизофрении, в 2016 году составлял 7,83 на 100 тысяч населения [15]; общая болезненность (2018 г.) – 321,6 на 100 тысяч населения (или 0,32%) [16, 17].

Манифест заболевания почти в половине случаев приходится на возраст до 30 лет (пик заболеваемости – 18–25 лет); еще 30% случаев заболевание дебютирует в возрасте 31–45 лет [18].

Показатель инвалидности по шизофрении в 2016 г. находился на уровне 240,9 на 100 тыс. населения (из них 89,4% инвалиды I и II группы). Впервые в 2016 году признаны инвалидами вследствие шизофрении 6,0 на 100 тыс. населения.

Риск развития диабета у пациентов с шизофренией составляет 11%–23% по сравнению с 8,5% риска возникновения заболевания у лиц из общей популяции [19]. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет II типа и т.д.) и суициды (уровень суицидов на протяжении жизни составляет 4%–13%) являются ведущими причинами преждевременной смертности и сокращают продолжительность жизни пациентов с шизофренией в среднем на 10–20 лет по сравнению с общей популяцией [20-22].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

F20.0 – параноидная шизофрения.

F20.1 – гебефренная шизофрения.

F20.2 – кататоническая шизофрения.

F20.3 – недифференцированная шизофрения.

F20.4 – постшизофреническая депрессия.

F20.5 – резидуальная шизофрения.

F20.6 – простая шизофрения.

F20.8 – другие формы шизофрении.

F20.9 – шизофрения, неуточненная.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Согласно МКБ-10, заболевание классифицируют как по клиническим формам (параноидная шизофрения, гебефренная шизофрения, кататоническая шизофрения, недифференцированная шизофрения, простая шизофрения, резидуальная шизофрения и др.), так и по типам течения (первый эпизод, эпизодическое течение, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, непрерывное течение, малопрогредиентное течение и др.). Важное значение также имеет выделение отдельных симптомокомплексов (дименсий) психопатологической симптоматики (позитивная симптоматика, негативная симптоматика, дезорганизация речи и мышления, аффективная симптоматика, когнитивные нарушения, кататоническая симптоматика и др.), которые могут индивидуально широко варьироваться по тяжести выраженности и определяют многообразие клинической картины заболевания.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель, месяцев и даже лет. К продромальным симптомам относятся утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, когнитивные нарушения, изменения моторики, что может сочетается с отдельными расстройствами восприятия, тревогой, не достигающей степени синдромальной оформленности депрессией или другой неспецифической психопатологической симптоматикой [23,24].

Наиболее активный период болезни – первые 5 лет после манифестации психотической симптоматики («первый психотический эпизод – ППЭ), когда происходят наиболее выраженные биологические нарушения и существенные социальные потери для пациентов [25, 26]. Данная группа пациентов требует особых подходов как в организационной форме оказания психиатрической помощи (отделения ППЭ), так и методов лекарственной терапии и реабилитации [27].

Согласно МКБ-10, выделяют несколько форм шизофрении: параноидная, гебефреническая (гебефренная), кататоническая, недифференцированная, резидуальная и простая.

Для параноидной формы в клинической картине должны быть выражены галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Гебефреническая (гебефренная) форма обычно должна дебютировать в подростковом или юношеском возрасте. Должны отмечаться отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность; поведение, которое характеризуется больше дурашливостью, нежели нецеленаправленностью; отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

При кататонической шизофрении в течение минимум двух недель должны отчетливо определяться один или более из следующих кататонических симптомов: ступор или мутизм; возбуждение; застывания; негативизм; ригидность; восковая гибкость; подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).

При недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляются критерии более одной формы шизофрении.

При простой форме отмечается медленное развитие на протяжении не менее года всех трех признаков: 1) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией, 2) постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения, 3) отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности. Отсутствие галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, то есть клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство.

При резидуальной или остаточной форме шизофрении наблюдается переход от активного течения процесса, т.е. психотических эпизодов с преобладанием продуктивных симптомов к хронической стадии со стойкими негативными симптомами, такими как психомоторное заторможенность, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальных коммуникаций; недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности.

Выделяют следующие типы течения заболевания: непрерывный, эпизодический с нарастающим дефектом, эпизодический со стабильным дефектом, эпизодический ремиттирующий.

Клинические проявления обострения (приступа) шизофрении: манифестация или усиление продуктивной психопатологической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, нарушений мышления, часто сопровождающихся страхом, тревогой, нарастающими изменениями поведения, различными видами психомоторного возбуждения, кататонической и гебефренической симптоматикой, зачастую – суицидальными мыслями и поступками.

Ремиссия – послабление психопатологической симптоматики острого периода болезни. Ремиссии подразделяются на полные и неполные, спонтанные (сохраняющиеся вне зависимости от проведения психофармакотерапии) и фармакозависимые (продолжающиеся до тех пор, пока проводится поддерживающая и противорецидивная терапия). Полная ремиссия предполагает отсутствие позитивных расстройств, обычно с восстановлением критического отношения к перенесенному психозу и неглубоким уровнем личностных изменений. При неполной ремиссии психопатологические расстройства в значительной степени дезактуализированы, лишены аффективной насыщенности и становятся «частным делом» пациента, не влияя на его поступки или влияя на них лишь в минимальной степени, при сохранении относительно упорядоченного, социально приемлемого поведения, в том числе без агрессивных и аутоагрессивных тенденций.

Согласно рекомендациям рабочей группы по разработке критериев ремиссии при шизофрении [28, 29], выраженность симптоматики не должна превышать легкой степени выраженности по каждому из следующих проявлений заболевания: бред, необычное содержание мыслей, галлюцинации, концептуальная (понятийная) дезорганизация, манерность и позирование, притупленный аффект, пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушение спонтанности и плавности речи. Шестимесячный период является минимальным, чтобы при указанной выше выраженности расстройств диагностировать ремиссионное состояние. Разработаны и более дифференцированные критерии ремиссии по отдельным формам и типам течения шизофрении и с учетом достигнутого уровня функционального восстановления [181, 220].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установки диагноза

F20.0-F20.3 Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и    недифференцированной шизофрении:

G1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2).

1) Минимум один из следующих признаков:

а) "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;

б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверх-человеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).

2) или минимум два признака из числа следующих:

а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;

б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;

в) кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

г) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.

G2. Наиболее часто используемые критерии исключения:

1) Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30- ) или депрессивного эпизода (F32- ), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения.

2) Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной или наркотической интоксикации (F1х.0), зависимости (F1х.2) или состоянию отмены (F1x.3 и F1x.4).

Учитывая значительное разнообразие в течении шизофренических расстройств, может быть целесообразным (особенно для исследовательских целей) уточнять тип течения, используя пятый знак. Течение должно кодироваться при длительности наблюдения минимум один год (при ремиссии см. примечание 5 во введении).

F20.x0 непрерывное (в течение всего периода наблюдения нет ремиссий в психотической симптоматике)

F20.x1 эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта прогредиентное развитие "негативной" симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами

F20.x2 эпизодическое со стабильным дефектом стойкая, но не прогредиентная "негативная" симптоматика в промежутках между психотическими эпизодами

F20.x3 эпизодическое ремиттирующее с полными или фактически полными ремиссиями между психотическими эпизодами

F20.x4 неполная ремиссия
F20.x5 полная ремиссия
F20.x8 другой тип течения
F20.x9 течение не определено, период наблюдения слишком короток

F20.0 Параноидная шизофрения.

А. Должны выявляться (F20.0-F20.3)общие критерии шизофрении

Б. Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; "голоса" угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).

В. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

F20.1 Гебефренная шизофрения.

А. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3). Б. Должны отмечаться (1) или (2):
1) отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность; 2) отчетливая и продолжительная эмоциональная неадекватность. В. Должны отмечаться (1) или (2):

1) поведение, которое характеризуется больше бесцельностью и несуразностью, нежели целенаправленностью;

2) отчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью

Г. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности.

F20.2 Кататоническая шизофрения.

А. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), хотя вначале это может быть невозможным из-за неспособности больного к общению.

Б. В течение минимум двух недель отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов:

1) ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм;

2) возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы);

3) застывания (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз);

4) негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении);

5) ригидность (сохранение ригидной позы несмотря на попытки изменить ее);

6) восковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми);

7) автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).

F20.3 Недифференцированная шизофрения.

А. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).

Б. Одно из двух:

1) симптоматика недостаточна для выявления критериев любого из подтипов F20.0, F20.1, F20.2, F20.4 или F205;

2) симптомов так много, что выявляются критерии более чем одного из подтипов, вышеперечисленных в Б (1).

F20.4 Постшизофреническая депрессия.

А. На протяжении последних 12 месяцев должны были выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), но в настоящее время они отсутствуют.

Б. Должно сохраняться одно из состояний, отмеченных в критерии G1 (2) а), б), в) или г) в рубриках F20.0-F20.3.

В. Депрессивные симптомы должны быть достаточно продолжительными, выраженными и

разнообразными, чтобы отвечать критериям хотя бы легкого депрессивного эпизода (F32.0).

F20.5 Резидуальная шизофрения.

А. Общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3) должны были выявляться в какое-то время в прошлом, но в настоящее время они отсутствуют.

Б. На протяжении предшествующих 12 месяцев должны присутствовать минимум 4 из числа следующих "негативных" симптомов:

1) психомоторная заторможенность или гипоактивность;

2) отчетливая эмоциональная сглаженность;
3) пассивность и отсутствие инициативы;
4) обеднение речи по объему или содержанию;

5) бедность невербального общения, определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы;

6) низкая социальная продуктивность или плохой уход за собой.

F20.6 Простая шизофрения.

А. Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:

1) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;

2) постепенное появление и углубление "негативных" симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы и бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);

3) отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.

Б. Отсутствие в какое бы то ни было время аномальных субъективных переживаний, на которые указывалось в G1 в F20.0-F20.3, а также галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, т. е. клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого психотического расстройства.

В. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство как они представлены в секции F00-F09.

F20.8 Другая форма шизофрении.

F20.9 Шизофрения неуточненная.

2.1 Жалобы и анамнез

  •  У всех пациентов при проведении первичного осмотра (во время беседы с пациентами и их родственниками) рекомендовано [30, 31]:

- выяснять, жалобы пациента, наследственную отягощенность психическими заболеваниями; преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям, или к особенностям психопатического уровня; возраст, в котором впервые возникли первые признаки заболевания; продромальные явления, когда заболевание впервые было диагностировано (неврозо- и психопатоподобные расстройства, аффективные колебания, сверхценные образования, нарушения социального функционирования, транзиторные субпсихотические эпизоды);

- оценивать особенности социального положения и социального функционирования пациента, отмечая не только проблемы и трудности, но и благоприятные и положительные особенности. Данные группируются по следующим категориям: семейное положение и особенности семьи; ближайшее (личностно-значимое) окружение; характеристика периода обучения (в прошлом или в настоящем) и уровень полученного образования; профессиональная занятость; материальное положение; самообслуживание; жилищные условия; досуг; проблемы медицинского обслуживания; юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными (в том числе правоохранительными) органами; другие психосоциальные проблемы;

-     собрать анамнестические данные о наличии травм, инфекционных заболеваний головного мозга, соматических заболеваний, непосредственно предшествовавших развитию симптомов расстройства.

-  провести целенаправленный опрос пациента и членов его семьи, для исключения факта приема пациентом непосредственно перед началом обострения ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать психотические или аффективные симптомы.

Уровень достоверности доказательств – 5.

Уровень убедительности доказательств – C.                                                         

Комментарии:

- психический статус (поведение пациента, ориентировка в месте, времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических (продуктивных и негативных) расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом);

- социальный статус (образование, семейное положение, трудовой статус, особенности социального функционирования, круг и стиль общения – обособленность, неразборчивость в контактах, склонность к агрессии либо пассивная подчиняемость и т.п.);

- особенности предшествующей динамики заболевания (характер течения заболевания и его прогредиентность).

Для диагностики шизофрении требуется наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечисленным ниже признакам 1–4, или 2 симптомов, относящихся к признакам 5–9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца (критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к перечисленным ниже специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу).

1. Эхо мысли, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);

2. Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

3. Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение пациента или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;

5. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;

6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы;

7. Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;

8. "Негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;

9. Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Пошаговый алгоритм диагностики шизофрении в общем виде представлен в алгоритме 1. Состояния, соответствующие приведенным критериям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того находился пациент на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода (алгоритм 1). Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если указанные выше шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены (алгоритм 1).

Диагностика депрессии при шизофрении

Рекомендовано регулярно оценивать      пациентов с Ш для выявления депрессивных симптомов, при этом необходимо исключить соматические или лекарственные причины развития депрессии [41,89,90].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

В диагностике депрессии при шизофрении рекомендовано      использовать шкалу  Калгари для оценки депрессии при шизофрении)(приложение Б6) [91].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.

Комментарий: Депрессивные симптомы могут встречаться на всех этапах шизофрении, а именно, в продромальной фазе, в структуре психоза и после наступления ремиссии, в виде резидуальных симптомов шизофрении [40, 92-98]. Депрессивные симптомы необходимо дифференцировать от побочных эффектов антипсихотической терапии (в первую очередь от нейролептической дисфории, акинезии и акатизии) и первичных негативных симптомов шизофрении (приложение Б6) [99-106]. Однако первым диагностическим шагом в данном случае является выявление возможных проявлений психоза, которые могут обуславливать депрессию (приложение Б6) [41, 107, 108]. В этом случае единственным терапевтическим выбором должно быть усиление антипсихотической терапии. Депрессивные симптомы во время острых психозов часто редуцируются параллельно с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и не требуют назначения антидепрессанта [106-108]. Также необходимо выявить возможную связь депрессии с реактивными механизмами и дезадаптацией. В данном случае показано проведение психотерапии и реабилитационных мероприятий (приложение Б6) [108]. Показанием к коррекции терапии в первую очередь является длительность и тяжесть депрессивных симптомов (приложение Б6) [108].

2.2 Физикальное обследование

Не существует каких-либо физикальных методов обследования, необходимых для диагностики шизофрении. Всем пациентам рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения органических причин психотических симптомов [31].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики шизофрении.

  • Тем пациентам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов инструментальных исследований не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие соматического заболевания, рекомендуется проведение лабораторной диагностики следующем объеме: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический,            общий (клинический) анализ мочи; исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови,  определение веса и индекса массы тела, липидного профиля и глюкозы в крови для исключения возможных соматических причин развития имеющихся симптомов [270].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики шизофрении.

  • Тем пациентам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие сердечно сосудистой патологии, рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) с физической нагрузкой с целью исключения наличия данной патологии [31].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – C.

  • Тем пациентам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов выявлены признаки возможного наличия нарушений сердечного ритма, рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма с целью исключения наличия данной патологии [31, 271].

Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – B.

  • Тем пациентам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов выявлены признаки возможного наличия неврологической патологии или органического поражения головного мозга, рекомендуется проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами, эхоэнцефалографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга с целью исключения наличия данной патологии [31].    

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

2.5 Иные диагностические исследования

Для уточнения особенностей клинического состояния пациента рекомендовано:

  • определение наличия и выраженности аффективной симптоматики [32];

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

  • определение наличия и выраженности дезорганизации мышления и речи [33-35];

Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – В.

  • определение наличия и выраженности аутоагрессивных и/или суицидальных мыслей и тенденций [36];

Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – B.

  • определение наличия и выраженности агрессивного поведения [37];

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

  • осуществление экспериментально-психологического обследования – при первичной диагностике (с целью уточнения диагноза) и в дальнейшем, при определении динамики заболевания (при необходимости) [30, 31];

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

  • осуществление нейропсихологического обследования (в том числе уточнение нарушений памяти, внимания, скорости обработки информации, проблемно-решающего поведения) с целью определения когнитивных нарушений (при необходимости) [38].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

  • Рекомендуется [30, 31] исключить любое соматическое, неврологическое и органическое психическое расстройство или употребление токсических веществ, алкоголя и других психоактивных веществ (ПАВ), которые могут вызвать острое психотическое состояние с шизофреноформной симптоматикой (см. алгоритм 1). С этой целью в случае необходимости обязательно рекомендуется сделать общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи, провести электрокардиографию (ЭКГ), при необходимости – электроэнцефалографию (ЭЭГ), эхоэнцефалографию (ЭХО-ЭГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и другие лабораторные и инструментальные исследования, токсикологические тесты в крови и моче.

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

  • Для осуществления дифференциального диагноза с другими психическими заболеваниями рекомендуется изучение анамнеза, выделение ведущего синдрома и катамнестического наблюдения с целью уточнения характера течения заболевания [30, 31, 270].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

  •   Дифференциальную диагностику рекомендуется проводить с

- органическими расстройствами и эпилепсией с психотической симптоматикой;

- расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ;

- шизотипическим расстройством;

- хроническими бредовыми расстройствами;

- острыми транзиторными психотическими расстройствами;

- шизоаффективным расстройством;

- рекуррентным депрессивным расстройством с психотическими симптомами;

- биполярным аффективным расстройством с психотическими симптомами;

- расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых [30, 31].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Терапия первого выбора

  • Всем пациентам с установленным диагнозом Ш рекомендуется  психофармакологическое лечение с целью купирования симптомов Ш. Базовым фармакологическим классом для лечения как острых симптомов Ш, так и для длительной противорецидивной терапии являются антипсихотические средства (нейролептики) [30, 39-41, 272].

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B.

Комментарий: Цели и стратегии лекарственной терапии определяются фазой и тяжестью заболевания. Несмотря на то, что все современные стандарты рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявлений шизофрении и многочисленные сопутствующие заболевания в реальности нередко требуют применения комбинаций различных препаратов, что существенно увеличивает риск развития лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и общую преждевременную смертность больных. В этих случаях побочные эффекты и клиническая эффективность должны оцениваться более часто [42-45].

Первый эпизод шизофрении (манифестный приступ)

  • В качестве препаратов      первого  выбора пациентам первым эпизодом Ш      рекомендуются как антипсихотические средства первого поколения (АПП), так и антипсихотические средства второго поколения (АВП) [30, 40, 42-45, 273, 274].

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B.

  • В связи с меньшим риском развития экстрапирамидных симптомов, в случае первого эпизода шизофрении, рекомендуется назначение      АВП [46-50].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: У пациентов с первым эпизодом шизофрении эффективная доза антипсихотического средства может быть ниже в сравнении с хроническими больными [40, 48-50]. Антипсихотическая терапия должна проводиться с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку. Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оптимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий, а также для формирования приверженности терапии.

Шизофрения с повторными эпизодами (рецидив)

  • В целом, все АВП и АПП       рекомендуются в качестве антипсихотической терапии      у пациентов с острым психотическим эпизодом (приложение Б2, Б3) [41, 49-51].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – С. 

Комментарий: Выбор антипсихотической терапии должен основываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, наличия коморбидных психических и соматических расстройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К сожалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотиков на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не проводилось [41, 42]. Большая часть их была проведена у больных параноидной формой шизофрении. Однако имеются отдельные доказательные данные по лечению больных с кататонией (кататонической формой шизофрении), большим удельным весом отдельных доменов (факторов или дименсий) симптомов Ш, включая депрессивную, негативную (резидуальная и простая форма шизофрении) и когнитивную (дезорганизация мышления) симптоматику, а также при терапевтической резистентности [44-51, 216-220] (см. соответствующие разделы рекомендаций). Доказательных исследований по терапии гебефренной и других раноначавшихся (ядерных) форм шизофрении не проводилось. Тем не менее имеется экспертное мнение о преимуществе в данных случаях АПП и АВП, обладающих более мощным глобальным антипсихотическим эффектом (галоперидол**, зуклопентиксол**, клозапин, оланзапин**, рисперидон**).

  • АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов, в особенности поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) и рекомендуются у пациентов Ш с высокой чувствительностью к развитию ЭПС [41, 43, 45].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

  • У АВП существуют определенные преимущества в отношении лучшей комплаентности и преждевременного прекращения терапии [41, 51-54]. АВП рекомендуются к назначению у пациентов Ш, в том числе, с целью улучшения комплаенса и приверженности к терапии.

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – В.

  • Некоторые АВП могут иметь преимущество над другими АВП и АПП в отношении общей эффективности у пациентов Ш и в отдельных клинических ситуациях, в которых их следует рекомендовать (приложение Б4)  [41, 42, 48].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Смена      препарата у пациентов Ш рекомендуется только после того, как терапия настоящим антипсихотиком в случае хорошей переносимости была проведена в течение как минимум 4–6 недель в оптимальной терапевтической дозировке [30, 40-42].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: В качестве промежуточного шага при отсутствии терапевтического эффекта целесообразно повышение дозы антипсихотика до максимально разрешенной в действующей на территории РФ инструкции по препарату (приложение Б3).

Достаточно часто проведение антипсихотической терапии сопровождается развитием экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В этом случае необходимо применение терапевтических мероприятий по её купированию (см. раздел «Ведение побочных эффектов» и табл.3). При персистировании ЭПС в дальнейшем, несмотря на её коррекцию, целесообразен перевод на другой антипсихотик с более благоприятным профилем неврологической переносимости (приложение Б3, Б4).

В случае достижения терапевтического эффекта у пациентов Ш при приеме АПП без развития выраженных побочных явлений не рекомендуется смена АПП на АВП [43-47].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

При неэффективности АПП при Ш рекомендован      перевод на терапию АВП (приложение Б3) [41, 42, 50].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.

Комментарий: При неэффективности второго курса антипсихотического препарата психотическая симптоматика расценивается как терапевтически резистентная с необходимостью проведения специальных лечебных мероприятий (см. раздел «терапевтически резистентная шизофрения» и приложение Б3).

Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотношение эффективности и переносимости препарата у конкретного пациента. В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов. Эти данные для АВП суммированы в приложении Б4.

  • Клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется у пациентов Ш при указаниях на  терапевтическую резистентность [40, 41, 43-45, 55-57, 275].

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – A.

  • Клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется у пациентов Ш при увеличении суицидального риска [55-58, 276].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – A.

  • При повышенной массе тела, диабете 2 типа и метаболическом синдроме у пациентов Ш не рекомендуется назначать оланзапин** и клозапин [40, 41, 43-45, 277, 278].

Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – A    

  • При нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, у пациентов Ш не рекомендуется назначать АПП, амисульприд и рисперидон** [40, 41, 43-45, 279, 280].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С      

  • При нарушениях сердечного ритма у пациентов Ш не рекомендуется назначать сертиндол**, зипрасидон и тиоридазин**[40, 41, 43-45, 281, 282].

Уровень достоверности доказательств –3, Уровень убедительности рекомендации – B.

  • При судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности у пациентов Ш не рекомендуется назначать клозапин и хлорпромазин**  [40, 41, 43-45].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – B.

Комментарий: при первичном выборе антипсихотического средства следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента. Далеко не во всех психотических эпизодах можно рассчитывать на достижение полной редукции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бреда и циркулярный аффект. При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках непрерывного течения можно рассчитывать лишь на частичную редукцию психоза [40]. В случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно [30, 40, 41]. В этом случае также возможен перевод на антипсихотики пролонгированного действия (см. раздел «пролонгированные антипсихотики»).

Дозы препаратов

В терапии острого эпизода шизофрении      рекомендуется      стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов [30, 41, 42, 225-256, 283].

Уровень достоверности доказательств –      1, Уровень убедительности рекомендации – B.

Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок      у пациентов Ш не рекомендуются так как они не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов [30,41, 43, 283].

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – В.

У пациентов Ш рекомендуется использовать антипсихотические средства в дозировках в диапазоне 400–800 мг ХПЭ (приложение А4, табл. 5) [57-61, 284].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: Суточные дозировки ниже 300 мг ХПЭ в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг ХПЭ не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с рекомендуемыми.                     

Комментарий: При первичном назначении антипсихотической фармакотерапии необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы с целью предотвращения развития тяжелых аллергических реакций и ЗНС. При терапии как АПП, так и АВП терапевтическая дозировка препарата в случае необходимости может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов.

Терапевтическая резистентность

У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией, т.е. при отсутствии эффекта двух адекватных курсов антипсихотической фармакотерапии длительностью 4-6 недель, клозапин рекомендуется в качестве средства первой линии выбора (приложение Б3) [42, 54, 62].

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – А.

У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией рекомендуется целевая дозировка клозапина в диапазоне 100–900 мг/сут [42, 54, 62, 285].

Уровень достоверности доказательств –2, Уровень убедительности рекомендации – B.

Комбинирование клозапина с другим АВП (предпочтительно рисперидоном** или арипипразолом) у пациентов с терапевтически резистентной шизофренией рекомендуется при недостаточной эффективности       монотерапи     и  данным препаратом[41, 42, 54, 286, 287].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – A.

Применение стратегий аугментации клозапина некоторыми антидепрессантами и нормотимиками  при терапевтически резистентной шизофрении не рекомендуется ввиду ограничения доказательных данных по их эффективности [41, 42].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: Терапевтически резистентная шизофрения диагностируется при отсутствии  уменьшения выраженности психопатологической симптоматики и/или иных ключевых симптомов на фоне терапии двумя антипсихотиками различных химических классов (как минимум, один из антипсихотиков должен быть АВП) в рекомендуемых терапевтических дозировках на протяжении, как минимум, 6–8 недель каждым препаратом [42].

Первым шагом при указании на терапевтическую резистентность должен быть контроль приема терапии, в том числе при возможности путем определения концентрации лекарственных средств в плазме крови [46-50]. Пациенты, получающие терапию клозапином, требуют контроля гематологических и кардиологических побочных эффектов, а также изменений на ЭЭГ (снижение порога судорожной активности). В определенных случаях при отсутствии эффекта терапии могут быть использованы другие терапевтические альтернативы, такие как иные АВП, стратегии аугментации (антидепрессанты, нормотимики) с учетом ключевых симптомов, комбинированная терапия антипсихотиками с ЭСТ, а также применение ТМС [63-73].

Негативные симптомы

Рекомендовано прицельно оценивать пациентов Ш для выявления негативных симптомов, при этом необходимо исключить вторичный характер негативной симптоматики [74].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: Первым диагностическим шагом в данном случае является выявление возможных проявлений психоза, которые могут «маскировать» негативную симптоматику (приложение Б5). В этом случае единственным терапевтическим выбором должно быть усиление антипсихотической терапии. Также негативные симптомы необходимо дифференцировать от экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотической терапии (в первую очередь от акинезии) и от проявлений депрессии. Клиническую оценку следует дополнять использованием шкалы PANSS, шкалы Калгари для оценки депрессии при шизофрении и шкалы SAS для оценки экстрапирамидных побочных эффектов (приложение Г) [41, 74].

В диагностике негативной симптоматики при шизофрении рекомендовано использовать шкалу оценки негативных симптомов BNSS (приложение 4) [75].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.

Комментарий: Персистирующей считается негативная симптоматика со средней либо высокой степенью выраженности на протяжении 6 месяцев и более в отсутствии и/или минимальной выраженности позитивных и депрессивных симптомов, а также  псевдопаркинсонизма [74]. Терапевтическая тактика у пациентов с первичной персистирующей негативной симптоматикой и большой длительностью заболевания с множественными перенесенными психотическими эпизодами требует проведения клинической оценки на предмет возможности замены АПП на АВП (приложение Б5) [76]. Клиническая оценка целесообразности замены АПП на АВП основывается на тщательном соотнесении рисков и возможной пользы. В первую очередь это относится к оценке рисков экзацербации психотической симптоматики. При принятии решения об изменении лечения смена препаратов должна быть перекрестной [41]. В случае неэффективности назначенного АВП по отношению к доминирующей негативной симптоматике у пациентов с большой длительностью заболевания дальнейшие терапевтические вмешательства следует проводить в соответствии с алгоритмом 3 (см приложение).

У пациентов  с первым эпизодом шизофрении с доминирующей и персистирующей негативной симптоматикой рекомендовано назначение карипразина** [77,78].

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – А.

Учитывая достаточные данные об эффективности амисульприда по отношению к первичной негативной симптоматике у пациентов Ш при его применении в дозе 50-300 мг рекомендовано его назначение в данных клинических случаях [79, 80]. 

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.

Комментарий: В случае неэффективности отдельных терапевтических шагов принятие последующих клинических решений у первичных и длительно болеющих пациентов проводится в соответствии с алгоритмом терапии ( приложение Б5).

У больных шизофренией с преимущественно негативной  симптоматикой рекомендуется применение оланзапина** и кветиапина**  с некоторым  ограничением данных об их эффективности  [81-82].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – А.

У больных шизофренией с преимущественно негативной  симптоматикой  рекомендуется комбинированное применение #миртазапина (30 мг/сут) и #миансерина (15 мг/сут) с  антипсихотиками  с некоторым  ограничением данных об их эффективности [83,84, 260, 261, 298, 299].

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – А.

Терапия когнитивных симптомов

При когнитивных нарушениях у пациентов Ш может быть рекомендовано назначение АВП с некоторыми ограничениями доказательных данных [85-87].

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – А.

Комментарии: Наличие когнитивных нарушений является одной из основных преград для социальной и профессиональной реабилитации больных шизофренией [38-40]. Антипсихотические препараты обладают небольшой либо умеренной эффективностью в отношении  когнитивных нарушений  [41, 85-87].  

Результаты сравнения АПП и АВП являются противоречивыми. В некоторых исследованиях приводятся данные о превосходстве АВП, в то время как в других – об отсутствие отличий. Тем не менее, ни в одном из исследований не приводятся данные о преимуществе АПП [41, 86, 87].     Имеются данные об эффективности некоторых антихолинэстразных средств (#донепезил и #галантамин**) при их присоединении к антипсихотику [88, 262, 263].

Терапия депрессивных симптомов, оценка риска суицида

При смене нейролептика у пациентов Ш с депрессивной симптоматикой рекомендовано отдавать предпочтение препаратам с выраженным тимоаналептическим компонентом действия, таким как кветиапин**, луразидон** или другим АВП за исключением рисперидона** (приложение Б6) [109-113].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.

Комментарий: Данные об антидепрессивном действии антипсихотических препаратов в состоянии ремиссии ограничены. В большинстве исследований антипсихотиков при шизофрении оценка депрессивных симптомов не являлась основной задачей, степень их выраженности не обозначалась в критериях включения, редукция депрессии не рассматривалась как критерий эффективности терапии [41, 106, 113].

Назначение антидепрессантов у пациентов Ш рекомендовано ограничивать преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических мероприятий [41, 108, 114-117].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

При необходимости назначения антидепрессантов при Ш рекомендовано назначение СИОЗС, а при их неэффективности – СИОЗСН и ТЦА (приложение Б6) [116-128].

Уровень достоверности доказательств –2, Уровень убедительности рекомендации – В.

Комментарий: Препаратами первой линии являются СИОЗС. При отсутствии эффекта в течение 4−6 недель следует заменить антидепрессант препаратом с другим механизмом действия (СИОЗСН /АТХ – другие антидепрессанты/, трициклические антидепрессанты /АТХ- неселективные ингибиторы моноаминов/, миртазапин [116-126). Альтернативной возможностью на данном этапе является замена антипсихотического средства кветиапином**, арипипразолом или луразидоном** при продолжении терапии прежним антидепрессантом [109-114].

При терапевтической рефрактерности депрессивной симптоматики у пациентов Ш рекомендовано проведение противорезистентных мероприятий  [108, 122] (приложение Б6).

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: Если депрессивная симптоматика сохраняется в течение 6−8 недель, рекомендуется приступить к проведению последовательных противорезистентных мероприятий, включающих ТМС и ЭСТ [64, 70-72, 108, 129, 130]. При невозможности осуществления последних следует продолжить подбор психофармакотерапии с использованием других антипсихотиков (амисульприд, зипрасидон, флупентиксол**, клозапин, сульпирид**, палиперидон**, сертиндол**) и антидепрессантов или адъювантной терапии противоэпилептическими препаратами (#вальпроевая кислота** в гибких дозах 500-3000 мг/сут или #карбамазепин**в дозах 100-1600 мг/сут) [108, 264, 265, 302, 303, 312, 313]).

При выявлении факторов риска суицидального поведения у пациентов Ш, особенно при сопряженности их с имеющейся психотической симптоматикой, рекомендова     на замена антипсихотика на клозапин,  поскольку имеются убедительные данные о снижении риска при его применении [131-137].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.

При суицидальном риске у пациентов Ш, особенно при наличии в течении заболевания аффективных колебаний, рекомендована адъювантная терапия #лития карбонатом в гибкой дозе от 600 до 1500 мг/сут по контролем концентрации лития в плазме крови в интервале от 0,4 до 1,0 ммоль/л [138, 266, 301].

Уровень достоверности доказательств –1, Уровень убедительности рекомендации – А.

Комментарии: Определение суицидального риска является первостепенным диагностическим шагом [41, 108, 134]. Оно включает в себя направленное клинико-анамнестическое обследование с последующим выявлением и динамической оценкой факторов риска суицида (по шкалам SAD-Person и Колумбийской шкале суицидального риска)(приложение Г 5 и Г6)[134].

ЭСТ при Ш может быть рекомендована лишь в определенных случаях тяжелой депрессии и/или суицидального поведения с ограниченной доказательностью [130].

Уровень достоверности доказательств – 4, Уровень убедительности рекомендации – С.

Терапия возбуждения и агрессии

На первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента Ш с проявлениями возбуждения рекомендуется применение методики деэскалации (приложение Б7) [139-141].

Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарии: Методики деэскалации включают одновременно несколько компонентов. В первую очередь она предполагает непрерывную оценку рисков и контроль за ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента.  Попытки отвлечь больного, переосмыслить ситуацию, установление вербального контакта, переговоры и убеждение также необходимы к применению (алгоритм 4) [137-139].

Пероральная, буккальная (ородиспергируемые таблетки) психофармакотерапия при Ш рекомендуется      в качестве первого шага, при условиях возможности его применения (наличия комплаентности) (алгоритм 4)[142-145].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.

Лоразепам** у пациентов Ш рекомендуется для терапии возбуждения, препарат более предпочтителен  среди других производных бензодиазепина в силу короткого периода полувыведения и отсутствия угнетающего влияния на дыхательную систему [41, 139, 146, 245].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Терапию возбуждения у пациентов Ш низкопотентными антипсихотическими средствами (хлорпромазин**, левомепромазин**) рекомендуется проводить с осторожностью в связи с худшей их переносимостью   [41, 139, 146].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарии: При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента могут быть более предпочтительны пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия. В данном случае бензодиазепиновые производные (в первую очередь, лоразепам**), #прометазин и антипсихотические средства демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии  (алгоритм 4) [146-148, 221]. На данном этапе терапии пациент требует наблюдения каждый час [146-148].

Парентеральная терапия психотического возбуждения у пациентов Ш рекомендуется при неэффективности пероральной терапии, невозможности её применения, а также при изначальной тяжести симптоматики [41, 139, 147, 149-153].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.

Парентеральные формы АВП рекомендуются к применению у пациентов Ш при терапии психотического возбуждения, так как они не уступают в эффективности внутримышечной форме галоперидола**, но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов [154-157].   

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – В.

Комментарий: Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском её развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости – фиксации или изоляции [41, 139, 158, 159]. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т.д.) проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания) [139, 159]. Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антагониста бензодиазепиновых рецепторов) [159].

В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (приложение Б7) [41, 139, 160].  При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. При необходимости, в случаях тяжелого некупирующегося возбуждения с проявлениями агрессии, допускается достижение глубокой седации или даже анестезии [41, 139, 161, 162]. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии [139, 159]. Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженным с рисками агрессии, её следует применять незамедлительно.

Комбинированная внутримышечная психофармакотерапия рекомендуется у пациентов Ш при неэффективности внутримышечной монотерапии [41, 42, 139, 159]. 

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: При использовании данной комбинации необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения за пациентом. Обычно используются комбинации галоперидола** с производными бензодиазепина (в первую очередь, рекомендуется лоразепам**) или #прометазином в дозировке до 50 мг [148, 152, 159, 221, 288].

В связи с риском развития дыхательной недостаточности у пациентов Ш не рекомендуется комбинированное применение внутримышечной формы производных бензодиазепина с клозапином [41].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

При неэффективности комбинированной парентеральной внутримышечной терапии у пациентов Ш рекомендовано применение      внутривенного      введения производных бензодиазепина       либо антипсихотических средств (галоперидол**, хлорпромазин**, дроперидол**) [161, 164, 227, 234, 240-242, 245, 296, 297].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень  убедительности рекомендации – А.

Комментарий: При применении внутривенного пути введения предпочтителен капельный способ. При внутривенном введении препаратов необходимы постоянное наблюдение персонала у постели больного, мониторинг ЭКГ, артериального давления и сатурации [161, 162]. При внутривенном применении дроперидола** из-за риска удлинения интервала QT мониторинг ЭКГ является строго обязательным [162, 164]. Данные требования осуществимы в условиях отделения интенсивной терапии.      При резистентном психотическом возбуждении  последующие      терапевтические шаги принимаются коллегиально, в том числе с привлечением специалистов другого профиля (реаниматологов и неврологов) [162-165].

В данном случае дальнейшее ведение больного осуществляется в условиях психореанимационного отделения. Целесообразно дополнительное обследование пациента для возможного уточнения диагноза. Одной из основных терапевтических опций является применение ЭСТ, особенно при наличии аффективной симптоматики, кататонических симптомов, а также указаний на её хороший эффект в прошлом [41]. В качестве альтернативных терапевтических опций рассмотрение возможности применения #дексмедетомидина** и #кетамина** [165, 166, 222, 257].

Терапия кататонических симптомов

В качестве первого шага в ведении пациентов Ш рекомендуется исключение других причин развития кататонии [41].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комменарий: Кататония рассматривается как независимый полиэтиологический синдром, развивающийся при некоторых психических и  неврологических расстройствах, а также вследствие ряда метаболических и токсических нарушений. При проведении дифференциально-диагностической оценки пациента с кататонией в первую очередь следует исключать энцефалиты различного генеза (в том числе,  анти-NMDA рецепторный энцефалит). В качестве дополнительного инструмента, наряду с иммунологическими исследованиями, может быть использован бензодиазепиновый тест с парентеральным введением однократной дозы бензодиазепинов, на фоне чего оценивается тяжесть кататонии. При уменьшении выраженности симптоматики допускается, что ее природа является эндогенной [167, 168].

У пациентов Ш с кататонией рекомендуется проведение терапевтических мероприятий, направленных на      стабилизацию    водно-электролитных нарушений и стабилизацию гомеостаза      [41, 167].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

При кататонии в качестве препаратов выбора рекомендуется применение производных бензодиазепина (диазепам**, лоразепам**) [167-169, 241, 245].

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – В.

Комментарий: Доказательных данных об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** в лечении кататонической симптоматики не обнаружено, однако имеются описания клинических случаев, демонстрирующих его положительный эффект [170, 240].

При хорошей реакции на терапию производными бензодиазепина, эффект обычно развивается в течение нескольких дней [168, 169].

При отсутствии/ недостаточности эффекта в течение нескольких дней терапии, а также  при необходимости быстрого разрешения симптомов (например, злокачественной кататонии) рекомендовано рассмотрение возможности более раннего применения ЭСТ  [171].

Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – В.

Комменарий: В большинстве национальных клинических руководств по ЭСТ рекомендуется ее применение при кататонии по билатеральной методике, с возможностью применения первых 3-7 процедур ежедневно [171]. Известно, что эффективность ЭСТ при кататонии достаточно высока и в большинстве случаев при её применении по отношении к кататонии, развившейся в рамках острого психоза, удается полностью оборвать симптоматику.

Для лечения кататонических симптомов при Ш рекомендуется применение АВП с благоприятным профилем неврологической переносимости, а также хлорпромазина**  [41, 167, 234]. 

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.  

Комменарий: В целом, назначение антипсихотических препаратов при кататонической симптоматике в остром периоде при Ш считается нецелесообразным ввиду высоких рисков утяжеления симптоматики и развития ЗНС. Исключение может быть сделано для антипсихотиков с хорошим профилем неврологической переносимости (клозапин, в меньшей степени хлорпромазин**), которые применяют в очень низких терапевтических дозах и на более поздних этапах терапии [41].

Длительная (противорецидивная) терапия

Антипсихотические средства рекомендуются для применения в качестве противорецидивной терапии у пациентов Ш [30, 39-45].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: Антипсихотические средства являются эффективными препаратами для профилактики рецидивов, при этом вероятность их развития по сравнению с плацебо сокращается в несколько раз [30, 39-45].

Для длительной терапии при Ш рекомендуются АПП и АВП [172, 173].

Уровень достоверности доказательств –1, Уровень убедительности рекомендации – А.

Комментарий:  АПП и АВП не отличаются между собой по степени редукции симптоматики при длительной терапии [172, 173]. Имеется ряд данных в пользу отдельных АВП по показателям частоты прекращения терапии и профилактике рецидивов (алгоритм 4) [172-174].

АВП рекомендуются для длительной терапии у пациентов Ш с целью снижения риска развития неврологических побочных эффектов (в частности, поздней дискинезии) (алгоритм 4) [172-174].   

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – А.

При длительной терапии, когда вторичная негативная симптоматика становится менее выраженной, рекомендуются некоторые АВП, которые обладают рядом преимуществ в отношении коррекции негативной симптоматики (алгоритм 5) [41, 172].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

При длительной терапии у пациентов Ш рекомендуется непрерывный мониторинг, раннее выявление и лечение поздней дискинезии и метаболических побочных эффектов,  которые оказывают наибольшее влияние на состояние здоровья пациента      [41, 172].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

При проведении длительной противорецидивной терапии у пациентов Ш рекомендовано      использовать тот антипсихотическое средство, которое обладало наилучшим эффектом и переносимостью у данного пациента в ходе купирования эпизода обострения и в процессе стабилизации состояния, т.е. на первых этапах терапии [41, 42, 172].

Уровень достоверности доказательств –5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: Подбор антипсихотического средства у каждого пациента необходимо проводить индивидуально с учетом опыта предшествующего применения определенных групп препаратов и профиля побочных эффектов [41, 172].

Длительность терапии

У пациентов с первым эпизодом рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия в течение, по крайней мере, одного года [30, 41-45, 172].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

У пациентов с несколькими эпизодами рекомендуется поддерживающая терапия на протяжении 2-5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах – пожизненная терапия) [30, 41-45, 172, 289, 290].

Уровень достоверности доказательств – 4, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: В случае прекращения терапии в течение 1-2 лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива. Прежде всего, многолетняя терапия показана при непрерывном течении шизофрении, при злокачественных и раноначавшихся формах. При приступообразном течении длительность противорецидивной терапии определяется принципом разумной достаточности. Тем не менее, длительность лечения необходимо определять индивидуально с учетом мотивации пациента, психосоциальной ситуации и некоторых других факторов. У пациентов с попытками суицида или грубым агрессивным поведением и частыми рецидивами также рекомендуется продолжение антипсихотической терапии на протяжении неопределенно долгого срока [30, 41-45, 172].

Во всех случаях рецидивирующего хронического течения шизофрении рекомендуется непрерывная антипсихотическая фармакотерапия [30, 41-45, 172, 291].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – В.

Комментарий: Стратегии прерывистой терапии могут подходить только пациентам, которые отказываются от непрерывного поддерживающего режима, или имеются противопоказания к непрерывной поддерживающей терапии.

В настоящее время имеются достаточные доказательства в поддержку использования антипсихотических средств-депо, которые рекомендуется использовать для профилактики рецидивов шизофрении [41, 172, 292, 293].

Уровень достоверности доказательств – 4, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий:  Невозможно выявить достоверных различий в эффективности между пероральными препаратами и лекарственными формами-депо [41, 172].  Вместе с тем, и иъекционные антипсихотические средства пролонгированного действия имеют ряд преимуществ:  

- Максимальная непрерывность терапевтического воздействия и надежный контроль за приемом антипсихотика, что снижает необходимость контролировать врачом соблюдение режима терапии;

- Более стабильная и низкая концентрация нейролептика в крови (уменьшение риска развития «пиковых» побочных эффектов); 

- Более безопасное достижение принципа минимальной эффективной дозы (поэтапное снижение);

- Более удобный для больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение, поскольку сглаживает ощущение привязанности к лекарственным средствам;

- Избегание проблем с абсорбцией в желудочно-кишечном тракте и эффектов,  связанных с метаболизмом при первом прохождении через печень (более предсказуемый метаболизм и редкие лекарственные взаимодействия);

- Уменьшение риска случайной или преднамеренной передозировки. 

К недостаткам антипсихотических препаратов длительного действия следует отнести уменьшение гибкости терапии, длительный период подбора оптимальной дозы, длительный период выведения препарата из организма в случае развития побочных эффектов, местные реакции в области инъекции.

Лечение инъекционными антипсихотиками пролонгированного действия (ИАПД) обычно начинают в стационаре сразу после купирования острой психотической симптоматики. На фоне приема таблеток делают внутримышечно инъекцию препарата в минимальной дозе. Если больной ранее получал корректоры, их не отменяют. В случае хорошей переносимости (отсутствия побочных эффектов в течение 1­й недели лечения) дозу препарата с пролонгированным действием постепенно увеличивают, а таблетки отменяют. Цель лечения – поддержать оптимальный функциональный уровень больного с помощью минимально эффективной дозы. После стабилизации психического состояния дозу нейролептика можно постепенно снижать двумя способами: либо уменьшая разовую дозу, либо увеличивая интервал между инъекциями (последнее правило неприменимо для рисперидона и палиперидона пролонгированного действия а) (приложение А4, таблица 6).

Подбор дозы осуществляют индивидуально. Примерные дозы и длительность действия препаратов приведены в приложении А4, таблица 6. При переводе больного с одного препарата на другой можно использовать следующие ориентировочные эквиваленты:

  • флупентиксол, раствор для в/м введения  40 мг каждые 2 недели;
  • флуфеназин, раствор для в/м введения  25 мг каждые 2 недели;
  • галоперидол, раствор для в/м введения  100 мг каждые 4 недели;
  • зуклопентиксол, раствор для в/м введения  200 мг каждые 2 недели;
  • рисперидон, порошок для приготовления суспензии для в/м введения пролонгированного действия 37,5 мг каждые 2 недели;
  • палиперидон, суспензия для в/м введения пролонгированного (месячного) действия 75 мг каждые 4 недели;
  • палиперидон, суспензия для в/м введения пролонгированного (трехмесячного) действия 263 мг каждые 3 месяца.

Эти эквиваленты не могут быть экстраполированы на максимальные дозы.

Имеется достаточный объем данных в поддержку использования инъекционной формы рисперидона** и палиперидона** длительного действия, которые рекомендуется использовать для длительного      лечения шизофрении [41, 176, 294, 295]. 

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Качество жизни                 

Оценка показателей социального функционирования у пациентов шизофренией рекомендуется осуществлять      по шкале РСР (приложение) [178].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: Антипсихотические средства улучшают качество жизни пациентов с шизофренией, однако нет доказательств в поддержку какого-либо конкретного препарата или группы [30, 41-45, 193]. Существуют некоторые доказательства того, что на фоне приёма отдельных АВП улучшаются показатели субъективного самочувствия [30, 41-45, 177]. Значимым фактором является наличие побочных эффектов, а их снижение и контроль важны для улучшения качества жизни пациентов [30, 41-45, 177].

Побочные эффекты антипсихотической фармакотерапии

Экстрапирамидные побочные симптомы (ЭПС)

Назначение антихолинергических средств для профилактики ЭПС у пациентов Ш при антипсихотической терапии необоснованно и не рекомендуется, так как они развиваются не у каждого пациента [30, 40-46, 172, 179].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.         

Комментарии: К ЭПС относятся острая дистония, акатизия, псевдопаркинсонизм  и поздняя дискинезия. Добавление антихолинергического препарата (тригексифенидил**, бипериден**), снижение дозы типичного антипсихотика или перевод на лечение АВП (в настоящее время предпочтение отдаётся такой замене) составляют возможности выбора при возникновении ЭПС [238, 239]ЭПС наиболее часто развиваются при применении АПП, у некоторых АВП могут также отмечаться дозозависимые ЭПС (табл. 3) [30, 41-45, 179]. Риск развития ЭПС выше при лечении нейролептиками из группы пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов [39-46, 172]. ЭПС легко распознаются, однако, их возникновение весьма трудно предвидеть, так как оно связано отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью пациента.

Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены препарата или может быть уменьшена присоединением центральных антихолинергических средств, так называемых  корректоров   нейролептической  терапии  (табл. 3)[30, 40-45, 238, 239]. Противопаркинсонические препараты могут способствовать развитию поздней дискинезии и ухудшать ее течение, а также вызывать лекарственную зависимость и когнитивные нарушения [30, 40-46, 172, 179].

Таблица 3. Купирование побочных явлений нейролептической терапии

Нежелательное явление

Рекомендуемая терапия

Острая дистония

Бипериден**  5-10 мг (перорально, внутримышечно) или дифенгидрамин**   50-75 мг [39,40]

Псевдопаркинсонизм (акинето-ригидный симптомокомплекс)

Тригексифенидил**  2-12 мг, бипериден**  5-10 мг (перорально, внутримышечно)

Акатизия

Пропранолол** 10-20 мг [224, 300], бипериден**  5-10 мг (перорально, внутримышечно)

ЗНС

Отмена антипсихотического препарата. Детоксикационная, инфузионная и гомеостатическая терапия, миорелаксанты центрального действия, непрямые агонисты дофамина (стимуляторы дофаминовых рецепторов)

Поздняя дискинезия

Перевод на АВП с удовлетворительным профилем неврологической переносимости (клозапин, кветиапин).

Нейроэндокринные и метаболические и другие побочные эффекты

При наличии клинических проявлений ГП (галакторея, нарушения менструального цикла, сексуальные дисфункции, гинекомастия) у пациентов Ш рекомендуется проводить исследование уровня пролактина [30, 41-45, 172].

Уровень убедительности рекомендаций С, Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарий: С целью минимизации развития ГП необходимо учитывать следующие факторы риска: женщины репродуктивного возраста, дети, подростки, наличие ГП при предшествующей терапии.  К дополнительным факторам риска относятся  проблемы с фертильностью и вынашиванием у женщин и наличие гинекомастии, эректильной дисфункции, снижения полового влечения, уменьшением роста волос у мужчин. Наиболее часто гиперпролактинемию (ГП) вызывают АПП, но также амисульприд, рисперидон** и палиперидон** [30, 40-45, 172].

Метаболические побочные эффекты наблюдаются чаще при применении АВП (табл.4) [30, 41-45, 18].      В первую очередь они  часто развиваются  при применении клозапина и оланзапина**, несколько реже при применении кветиапина** и рисперидона** и редко при применении других АВП [43-44, 47-49, 180].

При нарушениях сердечного ритма не рекомендуется назначать сертиндол**, зипрасидон и тиоридазин**[40, 41, 43-45].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: Удлинение интервала QT является фактором риска развития внезапной сердечной смерти. Интервал QT более 450 мсек  у мужчин и более 470 мсек  у женщин считается удлиненным [43-45].

При судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности не рекомендуется назначать клозапин и некоторые АПП [40, 41, 43-45].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Пациентам Ш, интолерантным к развитию седации, не рекомендуется применение клозапина и кветиапина**, и в меньшей степени,      оланзапина** и луразидона [40, 41, 43-45] Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Таблица 4. Частота развития побочных эффектов при применении АВП и галоперидола

Препараты

Побочные эффекты

Галоперидол

Арипипразол

Амисульприд

Зипрасидон

Карипразин

Клозапин

Кветиапин

Луразидон

Оланзапин

Палиперидон

Рисперидон

Сертиндол

Акатизия/паркинсонизм

+++

+

++

+

++

0

(+)

     +

+

++

++

+

Поздняя дискинезия

+++

?

(+)

?

?

0

?

?

(+)

?

(+)

?

Судорожный синдром

+

0

0

?

?

++

0

?

0

0

0

0

Удлинение интервала QT

(+)

(+)

(+)

+

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

+

Нарушения обмена глюкозы

(+)

0

(+)

0

(+)

+++

+

(+)

+++

(+)

+

0

Нарушения липидного обмена

(+)

0

(+)

0

(+)

+++

+

(+)

+++

+

+

0

Тошнота, запоры и др. жалобы со стороны ЖКТ

+

?

++

0

(+)

+++

+

++

++

+

++

(+)

Гипотензия

+

+

(+)

+

(+)

++

+(+)

(+)

+(+)

+

++

+

Агранулоцитоз, лейкопения

0

0

0

0

0

+

(+)

0

(+)

0

0

0

Увеличение массы тела*

+

(+)

+

(+)

+

+++

++

(+)

+++

++

++

(+)

Гиперпролактинемия

+++

0

+++

(+)

0

0

(+)

+

(+)

+++

+++

0

Седация

+

(+)

(+)

+

(+)

+++

+++

++

++

(+)

+

(+)

ЗНС

(+)

?

?

?

?

(+)

(+)

?

(+)

?

(+)

?

Холинолитические нарушения

(+)

0

0

(+)

(+)

+++

+

(+)

++

(+)

(+)

(+)

Сексуальные нарушения

+

(+)

+

(+)

+

++

(+)

(+)

+

+

+

(+)

Примечание: 0 – отсутствуют, (+) – отдельные случаи (отсутствует разница с плацебо), + – очень редкие побочные эффекты (менее 1%), ++ – редкие побочные эффекты (менее 10%), +++ – частые побочные эффекты (более 10%), ? – данные отсутствуют.

* – увеличение массы тела в течение 6–10 нед.: + – незначительное (0–1,5 кг), ++ – среднее (1,5–3 кг), +++ – сильное (более 3 кг).

С целью профилактики развития соматических побочных явлений при проведении длительной антипсихотической фармакотерапии рекомендуется регулярно проводить следующие лабораторные и клинические исследования (табл. 5) [30, 41-45, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C, Уровень достоверности доказательств – 5.

Таблица 5. График мониторирования некоторых соматических показателей при применении антипсихотической фармакотерапии

 

до лечения

4 недели

8 недель

12 недель

ежеквартально

ежегодно

 

 

 

 

 

 

 

Вес (индекс массы тела), объем талии

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Артериальное давление

Х

Х

 

Х

 

Х

Содержание сахара в крови (натощак)

Х

 

 

Х

 

Х

Содержание липидов (ЛПНП, ЛПВП) в крови (натощак)

Х

 

 

Х

 

Х

Общий анализ крови*

Х

Х

 

Х

 

Х

ЭКГ

Х

Х

 

 

Х

Х

ЭЭГ

Х

Х

 

 

 

 

Примечание: * - при применении клозапина – первые 18 недель еженедельно, а  затем 1 раз в месяц. 

Критерии оценки эффективности лечения

  • Всем пациентам, получающим терапию в связи с Ш, рекомендуется проводить оценку эффективности проводимого лечения целью обоснованного принятия терапевтических решений [30, 41-45].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С. 

Комментарий: На практике целесообразно выделить три уровня эффективности лекарственного ответа:

  1. Лечение эффективно, эффект существенный и глубокий - общая выраженность симптоматики, оцениваемой по шкале PANSS сократилась более чем на 50 %.
  2. Лечение эффективно, эффект частичный – общая выраженность симптоматики, оцениваемой по шкале PANSS сократилась не менее чем на 20 %.
  3. Лечение неэффективно - общая выраженность симптоматики, оцениваемой по шкале PANSS  сократилась менее, чем на 20 %. 

Приведенные выше уровни являются ориентировочными и должны рассматриваться вместе с общим клиническим впечатлением врача, и степенью нарушения социального функционирования пациента.

Сроки оценки эффективности терапии зависят от конкретной цели лечения. Для квалификации антипсихотического эффекта оценка возможна не ранее 4 недель лечения, а при указаниях на резистентность сроки оценки эффективности увеличиваются до 6-8 недель.  При купировании психотического возбуждения оценка эффективности терапии проводится через 2 часа. Терапия считается эффективной при полной редукции проявлений агрессии и значимом снижении уровня возбуждения, оцениваемых клинически.

Верификация антинегативного эффекта оценивается через 10-15 недель терапии по шкале BNSS (приложение 3) [75] .

Конечной целью лечения пациента является достижение ремиссии, т.е. стабильного ослабления или исчезновения симптомов Ш (отсутствие достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза Ш) с улучшением или восстановлением социального функционирования и качества жизни пациента (социальное выздоровление), оцениваeмое по шкале PSP (приложение 4) [178]. Качество терапевтической ремиссии значительно варьируется при различных клинических формах и типах течения Ш и требует дифференцированной клинико-функциональной оценки [181].

Уровень достоверности доказательств – 4, Уровень убедительности рекомендации – С.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

1. Реабилитация

Психосоциальные воздействия и реабилитация у больных шизофренией направлены на формирование  или восстановление недостаточных или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъяном социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в обществе [31].

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии [182, 183].

Психосоциальная работа с пациентами может осуществляться на любом этапе оказания психиатрической помощи. Перед началом вмешательства рекомендуется определить характер и степени социальной дезадаптации, нуждаемость в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия, сформулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть [30, 31, 183]. Рекомендуются групповые формы работы, однако при невозможности включения пациента в группу (например, в случае его отказа и др.) работа проводится в индивидуальном формате; после завершения активных психосоциальных воздействий рекомендуются поддерживающие психосоциальные мероприятия [30, 31, 183].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

В зависимости от показаний рекомендуется проводить следующие виды психосоциальных лечебно-реабилитационных воздействий [ 31, 183-186]:

Психообразование (УДД – 5; УУР – С)

Тренинг социальных навыков (УДД – А; УУР – В)

Семейная терапия (УДД – 1; УУР – В)

Программы поддерживаемого трудоустройства (УДД – 1; УУР – B)

Когнитивно-поведенческая терапия (УДД – 1; УУР – B)

Когнитивная ремедиация (УДД – 2; УУР – B)

2. Когнитивная ремедиация

Когнитивная ремедиация (КР) – рекомендуется для использования у больных шизофренией в рамках клиники «первого эпизода» и при хроническом течении заболевания. Цель КР для больных шизофренией – устойчивое и общее улучшение когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительских функций, социальных когниций или метакогниций). Основная задача КР – минимизировать влияние когнитивных нарушений на повседневное функционирование. Для больных с хроническим течением шизофренического процесса рекомендовано использование компенсаторных стратегий, с опорой на сохранные когнитивные функции при помощи подкреплений; для больных «первого эпизода» программ для восстановления нарушенных функций [30,31,196 197].

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B.

Показания: F 20.0-F 20.6.

Этапы заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.

Проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.

Противопоказания к применению: острое психотическое состояние с дезогранизованным поведением.

Проводится клиническим психологом. Формат проведения:  группа из 6-10 человек. Частота проведения от 2 до 5 раз в неделю по 60 минут. Длительность проведения до 2 месяцев.

Используется раздаточный материал (карточки, бумага, ручка, грифельная доска). Занятия включают в себя упражнения, направленные на улучшение конкретной функции.

Комментарии: Использование когнитивной ремедиации [187-190] обусловлено тем, что когнитивная дисфункция признана одним из ключевых признаков шизофрении [191], широкой встречаемостью проявлений дефицита в сфере базовых нейрокогниций и социальных когниций [192-195] и тем, что она является основной причиной социальной дезадаптации в периоде ремиссии [190] и повторных экзацербаций [196]. Систематизированный мета-анализ, включивший 40 рандомизированных клинических исследований с участием 2140 больных шизофренией подтвердил эффективность данного метода для улучшения когнитивных функций [197].

3. Тренинг социальных навыков

Тренинг социальных навыков (ТСН) рекомендован при лечении больных шизофренией с целью улучшения способность правильной переработки информации, поставляемой социально значимыми стимулами с умением давать на них социально адекватную реакцию в соответствующих ситуациях. В ходе ТСН последовательно проводится тренинг различных функций, включая их в социально значимые ситуации.

В ходе ТСН используются подходы, включающие обучение в следующих областях: постановка целей и изменение ролей с использованием  проведения поведенческих тренировок и репетиций с позитивным подкреплением и использованием корректирующей обратной связи. Также применяются: тренировка методов решения проблем и  домашние задания для укрепления полученных навыков и способствующих их внедрению в повседневную жизнь больного. [30,31,198,199-204].

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B.

Показания: F 20.0-F 20.6.

Этапы заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.

Проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.

Противопоказания: Этап острого психоза с дезорганизаций поведения; Выраженный когнитивный дефицит.

Проводится клиническим психологом, специалистом по социальной работе.

Комментарии: Использование ТСН обусловлено широтой встречаемости нарушений социальных когниций у больных шизофренией [198] и их негативным влиянием на исход заболевания [199-202]. В результате проведенного мета-анализа, включавшего 23 контролируемых клинических исследования с 1521 участником, сделан вывод об эффективности ТСН относительно улучшения социального функционирования больных [203], что в дальнейшем подтверждено другим мета-анализом [204].

4. Психообразование

Пациентам, страдающим шизофренией, в целях повышения качества и эффективности лечения рекомендуется использование психообразования, как одного из важных элементов реабилитационных мероприятий [205-209].

«Психообразование» — это занимающая особое место в структуре реабилитационных мероприятий поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах и обучение их методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания.

Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – A.

Показания: F 20.0-F 20.6

Психообразование рекомендуется использовать на следующих этапах  заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.

Психообразование проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.

Противопоказаниями к психообразованию являются: острый этап заболевания с дезорганизацией поведения; выраженные когнитивные расстройства

Проводится врачом психотерапевтом или клиническим психологом. Формат проведения: психообразовательная группа (для пациентов или их родственников). Общее число занятий 11-15. Частота проведения от 1 до 5 раз в неделю по 45-60 минут.

Комментарии: Предпочтительным является максимально раннее включение психообразования в систему реабилитации больных шизофренией. Вмешательства с привлечением членов семей более эффективны и способствуют редукции симптомов заболевания к концу лечения и предотвращении рецидивов через 7-12 месяцев наблюдения [206]. Психообразование влияет на снижение частоты рецидивов, способствует соблюдению режима приема лекарственной терапии, а также сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре [205, 208, 209].

5. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ)

КПТ рекомендована при лечении больных шизофренией с целью улучшения качества и эффективности лечения [210-212].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – B.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – научно обоснованная форма психотерапии, ограниченная во времени, структурированная и сосредоточенная на когнитивных и поведенческих изменениях. В процессе КПТ происходит изучение истории возникновения и специфики нарушений и формулирование психотерапевтического случая в виде структурированной концептуализации [213].

Показания к использованию когнитивно-поведенческой психотерапии: F 20.0-F 20.6

Когнитивно-поведенческую психотерапию рекомендуется использовать на следующих этапах заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.

Проводится врачом психотерапевтом или клиническим психологом. Формат проведения: индивидуальная работа. Частота проведения от 1 до 3 раз в неделю по 45 минут. Общее количество психотерапевтических сессий 16-20.

Комментарии: Большая тяжесть психического заболевания и выраженность нейрокогнитивного дефицита не препятствуют улучшению в процессе КПТ [207].

  • Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе [31]:
  • для пациентов шизофренией с частыми госпитализациями рекомендовано включение в программу проблем комплаенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих пациентов;
  • для одиноких пациентов – рекомендовано включение в программу проблемы общения и других социальных навыков, комплаенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работа по активизации социальной сети;
  • для пациентов шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации – рекомендовано включение в программу модуля независимого проживания, социальных навыков;
  • для пациентов с неустойчивой трудовой адаптацией – рекомендовано включение в программу комплаенса-терапии и трудовой реабилитации.

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – C.

  • Особое внимание рекомендуется уделять психосоциальной терапии пациентов с впервые возникшими психотическими состояниями (ППЭ): развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой – стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие, самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее [214].
  • Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – C.

Рекомендуется при работе с данной категорией пациентов включать следующие компоненты:

1) помощь в преодолении стресса вследствие перенесенного психотического эпизода и смягчение социальных факторов риска его возникновения и повторения;

2) предоставление адекватной информации о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи пациенту, членам его семьи и другим значимым членам ближайшего окружения;

3) разъяснение связи улучшения состояния с принимаемым лечением;

4) достижение комплаенса и профилактика повторных обострений;

5) раннее распознавание повторного обострения и быстрое вмешательство при его наступлении;

6) уменьшение риска суицида;

7) включение в психосоциальную программу когнитивной ремедиации[214].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – C.

Рекомендуется первые три компонента психосоциального вмешательства включать в программу лечения уже на стадии выхода из первого острого состояния, тогда как остальные являются предметом долгосрочного ведения пациента по достижении терапевтической ремиссии [30,31].

  • Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя. «Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения» (Закон РФ от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ч.2 ст.27). Такое освидетельствование возможно, как при добровольном обращении лица за психиатрической помощью, так и недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования. Основанием для установления психиатрического диспансерного наблюдения является наличие хронического или затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч.1 ст. 27 Закона).

Согласно действующему приказу Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420, выделяются 5 групп диспансерного наблюдения: Д-1 – больные с частыми госпитализациями (от одного до 4-5 и более раз в год); Д-2 – больные с декомпенсациями и обострениями психических расстройств, которые можно купировать в амбулаторных условиях; Д-3 – больные со стабилизированными состояниями, в том числе с терапевтическими и спонтанными ремиссиями; Д-4 – больные, нуждающиеся в решении неотложных задач по социально-трудовой реабилитации; Д-5 – больные, находящиеся в состоянии ремиссии или компенсации с хорошей социально-трудовой адаптацией, которые, однако, в связи с тяжестью перенесенных ранее расстройств не могут быть на данном этапе сняты с диспансерного наблюдения и нуждаются в ежегодном контрольном наблюдении для проверки стойкости достигнутого улучшения и социальной; отдельную группу составляют больные, склонные к общественно-опасным действиям, а также лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, которые подлежат активному диспансерному наблюдению.

Установление диспансерного наблюдения не является пожизненным. В случаях выздоровления или при значительном и стойком улучшении психического состояния пациента, диспансерное наблюдение прекращается.

6. Организация оказания медицинской помощи

Антипсихотическая терапия Ш подразделяется на три этапа - купирующий (лечение острого психоза/обострения психотической симптоматики), продолженный (стабилизация состояния) и поддерживающий (профилактика рецидивов) [30, 40-46].

Первый этап - купирующая терапия начинается сразу же после постановки предварительного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, то есть продолжается до существенной или полной редукции психоза. При адекватной антипсихотической фармакотерапии этот этап может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 6-8 недель) [30, 40-46]. Основными задачами являются редукция тяжести психоза, коррекция нарушений поведения и сопутствующих симптомов (возбуждения, агрессии, суицидальных тенденций, кататонических и аффективных симптомов). Эффективность фармакотерапии тем выше, чем больше выражены признаки остроты психоза (острое начало, психомоторное возбуждение, напряженные аффекты – тревога, страх, экстаз, растерянность, депрессия, агрессивность, яркие галлюцинаторно-бредовые переживания, острый чувственный бред, нарушения сна, негативизм, расстройства сознания, грубые нарушения социальной адаптации), изменчивость, калейдоскопичность симптоматики и динамическая нестабильность состояния в целом [30, 40-46]. Эффективность ниже при постепенном развитии заболевания, наличии в преморбидном периоде личностных изменений, негативной симптоматики и когнитивных нарушений, при систематизированном интерпретативном бреде, гебефренической симптоматике, отсутствии признаков критического отношения к болезни, пассивности поведения, при застывших, малоподвижных формах с редукцией динамического потенциала и снижением реактивности.

Второй этап – долечивание или стабилизация заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействие на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться от 3 до 9 месяцев (в среднем около 6 месяцев) от начала острой фазы заболевания [30, 40-46]. Обычная схема предполагает постепенное уменьшение дозы антипсихотика после установления ремиссии. Важно раннее выявление возможного рецидива и своевременное усиление антипсихотической терапии. При персистировании резидуальной негативной симптоматики необходимо ослабление седативного влияния препаратов, применявшихся в остром периоде, и подключение антипсихотических средств с дезингибирующей активностью c целью создания оптимального лекарственного режима для проведения психотерапии, налаживания интерперсональных связей и социально-трудовой реабилитации [30, 40-46].

С учетом того, что шизофрения обычно характеризуется хроническим и рецидивирующим течением, у большинства больных требуется переход к следующему третьему этапу – длительной амбулаторной или противорецидивной терапии, которая направлена на удержание стабильной ремиссии, предотвращение развития новых психотических эпизодов (приступов) и замедление темпа прогредиентности заболевания. Этот этап прежде всего определяется спонтанными тенденциями течения процесса и частотой приступообразования. Обычно после двух и более психотических эпизодов терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1-2 лет, чтобы можно было оценить ее эффективность [30, 40-46]. Этап включает в себя сохранение достигнутой редукции позитивной симптоматики, влияние на негативные и когнитивные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, а также поддержание высокого уровня социального функционирования пациента.

Основания для госпитализации: проявления возбуждения и агрессии, дезорганизованное поведение,  выраженность психотических симптомов, высокий риск суицида, первичный психоз с необходимостью дообследования и первичного подбора терапии, тяжелая сопутствующая соматическая патология, затрудняющая подбор лечения, проявления резистентности и интолерантности к терапии, недоступность адекватной амбулаторной помощи по месту жительства, выраженная социальная дезадаптация с невозможностью удовлетворить основные жизненные потребности.

Основания для выписки: стабилизация состояния с редукцией психотической симптоматики, минимизация рисков суицида и агрессии.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Факторы (предикторы) способствующие неблагоприятному течению:

- злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами,

- низкая приверженность к лечению,

- отсутствие семейной/ социальной поддержки,

- отсутствие социально-реабилитационных мероприятий,

- длительный период от начала заболевания до начала терапии (период «нелеченого психоза»),

- наличие длительного дистресса,

- никотиновая зависимость.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено развернутое клинико-психопатологическое обследование (включая сбор субъективного и объективного анамнеза, оценку суицидального риска) и психологичекое тестирование

А

1

Проведены стандартный физикальный и неврологический осмотр, позволяющий исключить сопутствующую патологию и другие факторы риска

 

Выполнено соматическое и инструментальное обследование, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), определение веса и индекса массы тела, липидного профиля и глюкозы в крови, а также  электрокардиографии   и электроэнцефалографии

 

А

 

 

 

 

В

1

 

 

 

 

2

Выполнено экспериментально-психологическое обследование

В

2

Назначена терапия антипсихотическими средствами с учетом инструкций по их применению, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, выраженности продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататонической, гебефренной, аффективной и др.) и/или негативной симптоматики и проведена оценка ее эффективности через 4 недели терапии

А

1

Проведена терапия корректорами нейролептической терапии, включая препараты, влияющие на парасимпатическую нервную систему (центральные антихолинергические средства), при развитии экстрапирамидных побочных симптомов антипсихотической фармакотерапии

А

1

Проведена дополнительная терапия другими препаратами из группы психолептических и/или психоаналептических средств в зависимости от  клинических показаний (депрессия, суицидоопасность, возбуждение и агрессивность, кататонические симптомы, нарущения сна и др.) и при отсутствии медицинских противопоказаний

А

1

Проведена курсовая терапия клозапином в терапевтических дозах  при отсутствии эффекта двух адекватных курсов антипсихотической фармакотерапии длительностью 4-6 недель;

В

3

Достигнута существенная редукция психотической  симптоматики  

А

1

Проведена соответствующая состоянию  больного психосоциальная терапия и реабилитация

В

3

Достигнуто повышение уровня социального функционирования на момент выписки из стационара

В

3

Подобрана терапия антипсихотическими препаратами, включая инъекционные пролонгированные лекарственные формы при недостаточной комплаентности больного, для проведения эффективной и безопасной продолженной и противорецидивной амбулаторной терапии

А

1

Проводится регулярный (ежемесячный) мониторинг массы тела, содержания липидов, глюкозы и пролактина (при наличии клинических проявлений синдрома гиперпролактинемии) в крови при проведении длительной антипсихотической фармакотерапии

В

3

Список литературы

  1. Cardno A.G., Gottesman I.I. Twin studies of schizophrenia: from bow-and-arrow concordances to star war mx and functional genomics // Amer. J. Med. Genetics. 2000. Vol. 97, N 1. P. 12–17
  2. Lichtenshtein P., Yip B.H., Bjork C. Common genetic determinants of schizophrenia and bipolar disorder in Swedish families: a population-based study // Lancet. 2009. Vol. 373, N 9659. P. 234–239
  3. Gottesman I.I., Laursen T.M., Bertelsen A et al. Severe mental disorders in off-springs with 2 psychiatrically ill parents // Arch. Gen Psychiatry. 2010. Vol. 67, N 3. P. 252–257.
  4. Os van J., Kenis G., Rutten B.P. The environment and schizophrenia // Nature. 2010. Vol. 11, N 468 (7321). P. 203-212.
  5. Os van J., Kapur S. Schizophrenia // Lancet. 2009. Vol. 374. P. 635–645.
  6. Fusar-Poli P., Tantardini M., De Simone S., Ramella-Cravaro V., Oliver D., Kingdon J., Kotlicka-Antczak M., Valmaggia L., Lee J., Millan M.J., Galderisi S., Balottin U., Ricca V., McGuire P. Deconstructing vulnerability for psychosis: Meta-analysis of environmental risk factors for psychosis in subjects at ultra high-risk // Eur. Psychiatry. 2017. Vol. 40. P. 65-75.
  7. Popovic D., Schmitt A., Kaurani L., Senner F., Papiol S., Malchow B., Fischer A., Schulze T.G., Koutsouleris N., Falkai P. Childhood trauma in schizophrenia: Current findings and research perspectives // Front. Neurosci. 2019. Vol. 13. P. 274.
  8. Dickerson F., Severance E., Yolken R. The microbiome, immunity, and schizophrenia and bipolar disorder // Brain Behav. Immun. 2017. Vol. 62. P. 46–52.
  9. Kahn R.S., Sommer I.E. The neurobiology and treatment of first-episode schizophrenia // Mol. Psychiatry. 2015. Vol. 20. P. 84–97.
  10. Haijma S.V., Van Haren N., Cahn W, Koolschijn P.C., Hulshoff Pol H.E., Kahn R.S. Brain volumes in schizophrenia: a meta-analysis in over 18 000 subjects // Schizophr. Bull. 2013. Vol. 39. P. 1129–1138.
  11. Карлссон А., Лекрубье И. Дофаминовая теория патогенеза шизофрении. Руководство для врачей / Ред. Мосолов С. Н.- Лондон, 2004.
  12. McGrath J., Saha S., Welham, J. A systematic review of the incidence of schizophrenia // B. M. C. Med. 2004. Vol. 2. P. 13.
  13. Saha S., Chant D., Welham J., McGrath, J. A systematic review of the prevalence of schizophrenia // PLoS Med. 2005. Vol. 2. P. 413–433.
  14. Tandon R., Keshavan M.S., Nasrallah H.A. Shizophrenia, “Just  the facts”: What we know in 2008. 2. Epidemiology and etiology // Schizophr. Res. 2008. Vol. 102. P. 1–18.
  15. Демчева Н.К., Яздовская А.В., Михайлов В.И. Анализ первичной заболеваемости психическими расстройствами в РФ в 2016 году // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2017. №10. С.25–35.
  16. Демчева Н.К., Яздовская А.В., Николаева Т.А. Структурный анализ общей заболеваемости психическими расстройствами в Российской Федерации в 2016–2018 годах // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2019. № 6. С.4–15.
  17. Кекелидзе З.И. Казаковцев Б.А. (ред.). Эпидемиологические показатели деятельности психиатрических служб Российской Федерации (2005-2013 гг.). М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, 2015; 572 с.
  18. Шмуклер А.Б., Бочкарева О.С. Отдаленный катамнез больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра после первого обращения в психоневрологический диспансер // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т.22, № 2. С. 10–15.
  19. Mamakou V., Thanopoulou A., Gonidakis F., Tentolouris N., Kontaxakis V. Schizophrenia and type 2 diabetes mellitus // Psychiatriki. 2018. Vol. 29, N 1. P. 64–73.
  20. Emul M., Kalelioglu T. Etiology of cardiovascular disease in patients with schizophrenia: current perspectives  // Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2015. Vol.11. P. 2493–2503.
  21. Hayes J.F., Marston L., Walters K., King M.B., Osborn D.P.J. Mortality gap for people with bipolar disorder and schizophrenia: UK-based cohort study 2000-2014 // Br. J. Psychiatry. 2017. Vol. 211. N 3. P. 175–181.
  22. Sher L., Kahn R.S. Suicide in schizophrenia: An educational overview // Medicina. 2019. Vol. 55, N 7. P.1–11.
  23. Larson M.K., Walker E.F., Compton M.T. Early signs, diagnosis and therapeutics of the prodromal phase of schizophrenia and related psychotic disorders // Expert. Rev. Neurother. 2010. Vol. 10. N 8. P. 1347–1359.
  24. Zdanowicz N., Mees L., Jacques D., Tordeurs D., Reynaert C. Assessment and treatment of the risk of psychosis in adolescents – a review // Psychiatr. Danub. 2014. Vol. 26. N 2. P.115–121.
  25. Van Harren N.E.M., Cahn W., Hulshoff Pok H. E., Kahn R. Schizophrenia as a progressive brain disease // Eur Psychiatry. 2008. Vol. 23. P. 245–254.
  26. Correll C.U., Hauser M., Auther A.M, Cornblatt B.A. Research in people with psychosis risk syndrome: a review of the current evidence and future directions // J. Child Psychol. Psychiatry. 2010. Vol. 51. N 4. P. 390–431.
  27. Suvisaari J., Mantere O., Keinänen J., Mäntylä T., Rikandi E., Lindgren M., Kieseppä T., Raij T.T. Is It Possible to Predict the Future in First-Episode Psychosis? // Front Psychiatry. 2018. Vol. 9. P.1–15.
  28. Andreasen N.C., Carpenter W.T. Jr, Kane J.M., Lasser R.A., Marder S.R., Weinberger D.R. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus // Am. J. Psychiatry. 2005. Vol. 162. N 3. P. 441–449.
  29. Emsley R., Chiliza B., Asmal L., Lehloenya K. The concepts of remission and recovery in schizophrenia // Curr. Opin. Psychiatry. 2011. Vol. 24, N 2. P. 114–121.
  30. Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б. с соавт. Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство / Под редакцией В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера. Москва, 2007. (2-е издание).
  31. Психиатрия: Национальное руководство / Коллективная монография. Под ред. Александровского Ю.А., Незнанова Н.Г./ - 2-е издание, переработанное и дополненное.  Москва. 2018
  32. Upthegrove R., Marwaha S., Birchwood M. Depression and schizophrenia: Cause, consequence, or trans-diagnostic issue? // Schizophr. Bull. 2017. Vol. 43, N 2. P. 240–244.
  33. Radanovic M., Sousa R.T., Valiengo L., Gattaz W.F., Forlenza O.V. Formal thought disorder and language impairment in schizophrenia // Arq. Neuropsiquiatr. 2013. Vol. 71, N 1. P. 55–60.
  34. Roche E., Creed L., MacMahon D., Brennan D., Clarke M. The epidemiology and associated phenomenology of formal thought disorder: A systematic review // Schizophr. Bull. 2015. Vol. 41, N 4. P 951–962.
  35. Карякина М.В., Сидорова М.Ю., Шмуклер А.Б. Нарушения речи у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т.27, № 4. С. 93–100.
  36. Hor K., Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors // J. Psychopharmacol. 2010. Vol. 24,  Suppl. 4. P. 81–90.
  37. Volavka J. Violence in schizophrenia and bipolar disorder // Psychiatr. Danub. 2013. Vol. 25, N 1. P. 24–33.
  38. Wible C.G., Preus A.P., Hashimoto R. A cognitive neuroscience view of schizophrenic symptoms: abnormal activation of a system for social perception and communication // Brain Imaging Behav. 2009. Vol. 3, N 1. P. 85–110.
  39. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.
  40. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. — М.: Восток, 1996. — 288 с.
  41. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э. Психофармакотерапия шизофрении // Психиатрия: национальное руководство / под ред. Н.Г. Незнанова, Ю.А. Александровского. − М.: Гэотар-медиа, 2018. С. 299−328.
  42. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Алфимов П.В. Алгоритмы биологической терапии шизофрении // Современная терапия психических расстройств. − 2014. − № 1. − С. 27−36.
  43. Hasan A., Falkai P., Wobrock T. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia. Part 1: update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance // World J Biol Psychiatry. − 2012. − Vol. 13 (5). − P. 318–378.
  44. Фалкаи П., Воброк Т., Либерман Д. с соавт. Рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии шизофрении. Часть 1. Лечение острого периода шизофрении// Современная терапия психических расстройств, 2011, 1, с.5-25.
  45. Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. с соавт. .Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP). Часть 1. Терапия острого приступа шизофрении и терапевтически резистентных случаев //Современная терапия психических расстройств, Тематический выпуск 1, 2014, с.3-40.
  46. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Капилетти С.Г. Антипсихотическая фармакотерапия шизофрении: от научных данных к клиническим рекомендациям// В сборнике: Биологические методы терапии психических расстройств. Под ред. Мосолова С.Н. Доказательная медицина – клинической практике. Москва, 2012. С. 11-61.
  47. Джонс П.Б., Бакли П.Ф. Шизофрения/ Клиническое руководство (перевод с английского) / под общей редакцией С. Н. Мосолова. Москва, 2008.
  48. Schooler N, Rabinowitz J, Davidson M, et al. Risperidone and haloperidol in first-episode psychosis: a long-term randomized trial. Am J Psychiatry 2005 May; 162 (5): 947-53
  49. Lieberman JA, Tollefson G, Tohen M, et al. Comparative efficacy and safety of atypical and conventional antipsychotic drugs in first-episode psychosis: a randomized, double-blind trial of olanzapine versus haloperidol. Am J Psychiatry 2003 Aug; 160 (8): 1396-404
  50. Keefe RS, Seidman LJ, Christensen BK, et al. Comparative effect of atypical and conventional antipsychotic drugs on neurocognition in first-episode psychosis: a randomized, double-blind trial of olanzapine versus low doses of haloperidol. Am J Psychiatry 2004 Jun; 161 (6): 985-95.
  51. Dixon L.B., Perkins B., Calmes C. Guideline watch (September 2009): Practice Guideline for the treatment of patients with schizophrenia, 2009.
  52. NICE. Guideline on core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care (updated edition). London, 2010.
  53. Johnsen E., Jorgensen H.A.  Effectiveness of second generation antipsychotics: a systematic review of randomized trials //BMC Psychiatry, 2008, Vol.8, p.31.
  54. Rabinowitz J., Levine S., Barkai O., et al. Dropout Rates in Randomized Clinical Trials of Antipsychotics: A Meta-analysis Comparing First- and Second-Generation Drugs and an Examination of the Role of Trial Design Features. Schizophrenia Bulletin. 2009. vol. 35 no. 4 pp. 775–788.
  55. Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J, Krause M, Samara M, Peter N, Arndt T, Bäckers L, Rothe P, Cipriani A, Davis J, Salanti G, Leucht S.Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019; 394: 939–51 Published Online July 11, 2019 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)31135-3
  56. Tandon R., Moller H.J., Belmaker R.H. et al. World Psychiatry Association Pharmacopsychiatry Section statement on comparative effectiveness of antipsychotics in the treatment of schizophrenia //Schizophr. Res., 2008, Vol.100, p.20-38.
  57. Филилеева О.В., Мосолов С.Н. Эквивалентные дозировки антипсихотических препаратов. Современная терапия психических расстройств. – 2019. – № 3. – С. 36 N44 DOI: 10.21265/PSYPH.2019.49.35981
  58. Fleischhacker W.W., McQuade R.D., Marcus R.N. et al. A double-blind, randomized comparative study of aripiprazole and olanzapine in patients with schizophrenia // Biol Psychiatry. – 2009. – Vol. 65 (6). – P. 510–517. 31.
  59. Citrome L., Reist C., Palmer Let. et al. Impact of real world ziprasidone dosing on treatment discontinuation rates in patients with schizophrenia or bipolar disorder // Schizophr Res. – 2009. – Vol. 115 (2–3). – P. 115–120.
  60. Simpson G.M., Mahmoud R.A., Lasser R.A. et al. A 1year double-blind study of 2 doses of long-acting risperidone in stable patients with schizophrenia or schizoaffective disorder // J Clin Psychiatry. – 2006. – Vol. 67 (8). – P. 1194–1203. 38.
  61. Zimbroff D.L., Kane J.M., Tamminga С.A. et al. Controlled, dose-rcsponse study of sertindole and haloperidol in the treatment of schizophrenia // Am J Psychiatry. – 1997. – Vol. 154. – P. 782–791.
  62. Leucht S., Corves C., Arbter D., Engel R., Li C., Davis J.   Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. //Lancet, 2009, Vol.373, p.31-41.
  63. Petrides G, Malur C, Braga RJ, et al. Electroconvulsive therapy augmentation in clozapine-resistant schizophrenia: A prospective, randomized study. Am J Psychiatry, 2015, 172: 52–58.
  64. Pompili M., Lester D., Dominici G. et al. Indications for electroconvulsive treatment in schizophrenia: a systematic review // Schizophr Res. − 2013. − Vol. 146 (1–3). − P. 1–9.
  65. Tharyan P, Adams C. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. // Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2): CD000076. doi: 10.1002/14651858.CD000076.pub2.
  66. Оленева Е.В., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Комбинированное применение ЭСТ и атипичных антипсихотиков у больных шизофренией, резистентных к терапии // Социальная и клиническая психиатрия. − 2007. − Т. 17, № 4. − С. 28−32.
  67. Oleneva E.V., Tsukarzi E.E., Mosolov S.N. Combined olanzapine – ECT therapy for resistant schizophrenia // International Journal of Neuropsychopharmacology. − 2008. − Vol. 11, No. S1. − P. S151.
  68. Оленева Е.В. Комбинированное применение ЭСТ и атипичных антипсихотиков дибензодиазепинового ряда при терапевтически резистентной шизофрении: дисс. … канд. мед. наук. М., 2010.
  69. Grover S., Hazari N., Kate N. Combined use of clozapine and ECT: a review // Acta Neuropsychiatr. − 2015, Jun. − Vol. 27 (3). − P. 131−142.
  70. Maslenikov N., Tsukarzi E., Mosolov S. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for the treatment of depression in schizophrenia patients // Ann Gen Psychiatry. − 2008. − Vol. 7, Suppl. 1. − S. 312.
  71. Маслеников Н.В., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Эффективность транскраниальной магнитной стимуляции при депрессиях у больных шизофренией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. − 2010. − № 2. −С. 14–18.
  72. Маслеников Н.В., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) в лечении депрессии и негативной симптоматики при шизофрении // Психическое здоровье. − 2013. − Т. 11, № 1 (80). − С. 39−44.
  73. Wobrock T., Guse B., Cordes J. et al. Left prefrontal high-frequency rTMS for the treatment of schizophrenia with predominant negative symptoms: a sham-controlled, randomized multicentre trial // Biol Psychiatry. − 2015, Jun 1. − Vol. 77 (11). − P, 979−988.
  74. Buchanan RW. Persistent negative symptoms in schizophrenia: an overview. Schizophr Bull. 2007;33:1013–1022.
  75. Kirpatrick B, Strauss G, Nguen L, Fischer B, Daniel D, Cienfuegos A, Marder S. The Brief Negative Symptom Scale: Psychometric Properties. Schizophr Bull 2011 Mar; 37(2): 300–305.
  76. Krause M, Zhu Y, Huhn M, et al. Antipsychotic drugs for patients with schizophrenia and predominant or prominent negative symptoms: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2018;268(7):625–639.
  77. Németh G, Laszlovszky I, Czobor P, et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2017;389(10074):1103–1113.
  78. Corponi F, Serretti A, Montgomery S, Fabbri C. Cariprazine specificity profile in the treatment of acute schizophrenia: a meta-analysis and meta-regression of randomized-controlled trials. Int Clin Psychopharmacol. 2017;32(6):309–318.
  79. Levine SZ, Leucht S. Treatment response heterogeneity in the predominant negative symptoms of schizophrenia: analysis of amisulpride vs placebo in three clinical trials. Schizophr Res. 2014;156 (1):107–114.
  80. Kumar S, Chaudhury S. Efficacy of amisulpride and olanzapine for negative symptoms and cognitive impairments: an open-label clinical study. Ind Psychiatry J. 2014;23(1):27–35.
  81. Riedel M, Muller N, Strassnig M, et al. Quetiapine has equivalent efficacy and superior tolerability to risperidone in the treatment of schizophrenia with predominantly negative symptoms. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005;255(6):432–437.
  82. Lindenmayer JP, Khan A, Iskander A, et al. A randomized controlled trial of olanzapine versus haloperidol in the treatment of primary negative symptoms and neurocognitive deficits in schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2007;68(3):368–379.
  83. Helfer B, Samara MT, Huhn M, et al. Efficacy and safety of antidepressants added to antipsychotics for schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2016;173(9):876–886.
  84. Rummel C, Kissling W, Leucht S. Antidepressants as add-on treatment to antipsychotics for people with schizophrenia and pronounced negative symptoms: a systematic review of randomized trials. Schizophr Res. 2005;80(1):85–97.
  85. Mishara A.L., Goldberg T.E. A meta-analysis and critical review of the effects of conventional neuroleptic treatment on cognition in schizophrenia: opening a closed book //Biol. Psychiatry, 2004, Vol.55, p.1013-1022.
  86. Harvey PD, Rabinowitz J, Eerdekens M, et al. Treatment of cognitive impairment in early psychosis: a comparison of risperidone and haloperidol in a large long-term trial. Am J Psychiatry 2005 Oct; 162 (10): 1888-95
  87. Keefe RS, Sweeney JA, Gu H, et al. Effects of olanzapine, quetiapine, and risperidone on neurocognitive function in early psychosis: a randomized, double-blind 52-week comparison. Am J Psychiatry 2007 Jul; 164 (7): 1061-71
  88. Ferreri F, Agbokou C, Gauthier S. Cognitive dysfunctions in schizophrenia: potential benefits of cholinesterase inhibitor adjunctive therapy. J Psychiatry Neurosci. 2006 Nov; 31(6): 369–376.
  89. van Rooijen G, Vermeulen JM,  Ruhé HG, de Haan L. Treating depressive episodes or symptoms in patients with schizophrenia. // CNS Spectrums, 2018, P.1-10.  doi:10.1017/S1092852917000554.
  90. Buckley P.F., Miller B.J., Lehrer D.S., Castle D.J. Psychiatric comorbidities and schizophrenia // Schizophr Bull. − 2009. − Vol. 35 (2). − P. 383–402.
  91. Addington D, Addington J, Maticka-Tyndale E, Joyce J           Reliability and validity of       depression rating scale for schizophrenics. Schizophr Res. 1992 Mar     ;     3(3     ):201-208          .
  92. Lako I.M., Bruggeman R., Knegtering H. et al. A systematic review of instruments to measure depressive symptoms in patients with schizophrenia // J Affect Disord. − 2012. − Vol. 140 (1). − P. 38−47.6
  93. Мазо Г.Э. Влияние депрессии на течение шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. − 2006. − Т. 8, № 3. − С. 22−24.
  94. Мазо Г.Э., Горбачев С.Е. Депрессия при шизофрении: опыт и подходы практических врачей к диагностике и терапии // Социальная и клиническая психиатрия. − 2009. − № 4. − С. 5−14.
  95. Мазо Г.Э., Незнанов Н.Г. Терапевтически резистентные депрессии. Изд. 2-е, доп. − СПб.: Ладога, 2013. − 372 с.
  96. Мазо Г.Э. Депрессия при шизофрении: механизмы формирования // Науч.-практ. конф. «Психическое здоровье: социальные, клинико-организационные и научные аспекты»: сб. матер. / под ред. Г.П. Костюка. − М., 2017. − С. 327−334.
  97. Möller H.J. Occurrence and treatment of depressive comorbidity/cosyndromality in schizophrenic psychoses: conceptual and treatment issues // World J Biol Psychiatry. − 2005. − Vol. 6 (4). − P. 247–263.
  98. Hausmann A, Fleischhacker WW. Differential diagnosis of depressed mood in patients with schizophrenia: a diagnostic algorithm based on a review. // Acta Psychiatr Scand. 2002; 106(2): 83–96.
  99. Abuzzahab F.S. Sr., Zimmerman R.L. Psychopharmacological correlates of post-psychotic depression: a double-blind investigation of haloperidol vs thiothixene in outpatient schizophrenia // J Clin Psychiatry. − 1982. − Vol. 43 (3). − P. 105–110.
  100. Krakowski M., Czobor P., Volavka J. Effect of neuroleptic treatment on depressive symptoms in acute schizophrenic episodes // Psychiatry Res. − 1997. − Vol. 71 (1). − P. 19–26.
  101. Mauri M.C., Bitetto A., Fabiano L. et al. Depressive symptoms and schizophrenic relapses: the effect of four neuroleptic drugs // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. − 1999. − Vol. 23 (1). − P. 43–54.
  102. Bermanzohn P.C., Siris S.G. Akinesia: a syndrome common to parkinsonism, retarded depression, and negative symptoms of schizophrenia // Compr Psychiatry. − 1992, Jul−Aug. − Vol. 33 (4). − P. 221−232.
  103. Van Putten T., May R.P. “Akinetic depression” in schizophrenia // Arch Gen Psychiatry. − 1978. − Vol. 35 (9). − P. 1101–1107.
  104. Riedel M., Mayr A., Seemuller F. et al. Depressive symptoms and their association with acute treatment outcome in first-episode schizophrenia patients: comparing treatment with risperidone and haloperidol // World J Biol Psychiatry. − 2012. − Vol. 13 (1). − P. 30–38.
  105. Alfredsson G., Harnryd C., Wiesel F.A. Effects of sulpiride and chlorpromazine on depressive symptoms in schizophrenic patients – relationship to drug concentrations −− Psychopharmacology (Berlin). − 1984. Vol. 84 (2). − P. 237–241.
  106. Falkai P., Wobrock T., Lieberman J. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia. Part 2: long-term treatment of schizophrenia // World J Biol Psychiatry. − 2006. − Vol. 7 (1). − P. 5–40.
  107. Furtado V.A., Srihari V. Atypical antipsychotics for people with both schizophrenia and depression // Cochrane Database Syst Rev. 2008. Vol. 1. CD005377.
  108. Маслеников Н.В., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Алгоритм биологической терапии депрессии при шизофрении. Современная терапия психических расстройств. – 2019. – № 1. – С. 31-39.
  109. Emsley RA, Jones AM. Treatment of depressive symptoms in partially refractory schizophrenia: efficacy of quetiapine versus haloperidol. // European Neuropsychopharmacology. 2001; 11(3):264.
  110. Vanelle JM, Douki S. A double-blind randomised comparative trial of amisulpride versus olanzapine for 2 months in the treatment of subjects with schizophrenia and comorbid depression. Eur Psychiatry 2006 Dec; 21 (8): 523-30
  111. Nasrallah H.A., Cucchiaro J.B., Mao Y. et al. Lurasidone for the treatment of depressive symptoms in schizophrenia: analysis of 4 pooled, 6-week, placebo-controlled studies // CNS Spectr. − 2015, Apr. − Vol. 20 (2). − P. 140−147.
  112. Kim S.W., Shin I.S., Kim J.M. et al. Amisulpride versus risperidone in the treatment of depression in patients with schizophrenia: a randomized, open-label, controlled trial // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. − 2007. − Vol. 31 (7). − P. 1504–1509.
  113. Addington DE, Mohamed S, Rosenheck RA, et al. Impact of second-generation antipsychotics and perphenazine on depressive symptoms in a randomized trial of treatment for chronic schizophrenia.// J Clin Psychiatry. 2011; 72(1): 75–80.
  114. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. Москва. Восток. 1996, 242 с.
  115. Nelson J.C., Bowers M.B. Jr., Sweeney D.R. Exacerbation of psychosis by tricyclic antidepressants in delusional depression // Am J Psychiatry. − 1979. − Vol. 136 (4B). − P. 574–576.
  116. Whitehead C., Moss S., Cardno A., Lewis G. Antidepressants for the treatment of depression in people with schizophrenia: a systematic review // Psychol Med. − 2003. − Vol. 33 (4). − P. 589–599.
  117. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. С-П., «Медицинское информационное агентство", 1995, 568 с.
  118. Mulholland C., Lynch G., King D.J., Cooper S.J. A double-blind, placebo-controlled trial of sertraline for depressive symptoms in patients with stable, chronic schizophrenia // J Psychopharmacol. − 2003. − Vol. 17 (1). − P. 107–112.
  119. Addington D., Addington J., Patten S. et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of the efficacy of sertraline as treatment for a major depressive episode in patients with remitted schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. − 2002. − Vol. 22 (1). − P. 20–25.
  120. Kirli S., Caliskan M. A comparative study of sertraline versus imipramine in postpsychotic depressive disorder of schizophrenia // Schizophr Res. − 1998. − Vol. 33 (1–2). − P. 103–111.
  121. Zisook S., Kasckow J.W., Lanouette N.M. et al. Augmentation with citalopram for suicidal ideation in middle-aged and older outpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder who have subthreshold depressive symptoms: a randomized controlled trial // J Clin Psychiatry. − 2010. − Vol. 71 (7). − P. 915–922.
  122. Hasan A., Falkai P., Wobrock T. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia. Part 3: Update 2015 Management of special circumstances: Depression, Suicidality, substance use disorders and pregnancy and lactation // World J Biol Psychiatry. − 2015, Apr. − Vol. 16 (3). − P. 142−170.
  123. Mazeh D., Shahal B., Saraf R., Melamed Y. Venlafaxine for the treatment of depressive episode during the course of schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. − 2004. − Vol. 24 (6). − P. 653–655.
  124. Terevnikov V., Stenberg J.H., Tiihonen J. et al. Add-on mirtazapine improves depressive symptoms in schizophrenia: a double-blind randomized placebo-controlled study with an open-label extension phase // Hum Psychopharmacol. − 2011. − Vol. 26 (3). − P. 188–193.
  125. Englisch S., Morgen K., Meyer-Lindenberg A., Zink M. Risks and benefits of bupropion treatment in schizophrenia: a systematic review of the current literature // Clin Neuropharmacol. − 2013. − Vol. 36 (6). − P. 203–215.
  126. Plasky P. Antidepressant usage in schizophrenia // Schizophr Bull. − 1991. − Vol. 17 (4). − P. 649–657.
  127. Siris S.G., Bermanzohn P.C., Mason S.E., Shuwall M.A. Maintenance imipramine therapy for secondary depression in schizophrenia. A controlled trial // Arch Gen Psychiatry. − 1994. − Vol. 51 (2). − P. 109–115.
  128. Prusoff B.A., Williams D.H., Weissman M.M., Astrachan B.M. Treatment of secondary depression in schizophrenia. A double-blind, placebo-controlled trial of amitriptyline added to perphenazine // Arch Gen Psychiatry. − 1979. − Vol. 36 (5). − P. 569–575.
  129. Lefaucheur J.P., Andre-Obadia N., Antal A. et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) // Clin Neurophysiol. − 2014. − Vol. 125 (11). − P. 2150–2220.
  130. Оленева Е.В., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Комбинированное применение ЭСТ и атипичных антипсихотиков у больных шизофренией, резистентных к терапии // Социальная и клиническая психиатрия. − 2007. − Т. 17, № 4. − С. 28−32.
  131. Altamura A.C., Bassetti R., Bignotti S. et al. Clinical variables related to suicide attempts in schizophrenic patients: a retrospective study // Schizophr Res. − 2003. − Vol. 60 (1). − P. 47–55.
  132. Palmer BA, Pankratz VS, Bostwick JM. The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. // Arch Gen Psychiatry. 2005; 62(3): 247–253.
  133.  Harvey PD, Espaillat S. Suicide in schizophrenia. In Koslow SH, Ruiz P, Nemeroff CB, eds. A Concise Guide to Understanding Suicide Epidemiology: Pathophysiology and Prevention, 1st ed.. Cambridge: Cambridge University Press; 2014: 406.
  134. Цукарзи Э.Э. Суицид: оценка рисков и первая помощь // Современная терапия психических расстройств., 2011, №2, 30-39.
  135. Meltzer H.Y. Suicide in schizophrenia, clozapine, and adoption of evidence-based medicine // J Clin Psychiatry. − 2005. − Vol. 66 (4). − P. 530–533.
  136. Hennen J, Baldessarini RJ. Suicidal risk during treatment with clozapine: a meta-analysis. // Schizophr Res. 2005; 73(2–3): 139–145.
  137. Meltzer HY, Alphs L, Green AI, et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia. // Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(1): 82–91.
  138. Leucht S, Helfer B, Dold M, Kissling W, McGrath JJ. Lithium for schizophrenia (Review). // Cochrane Database Syst Rev. 2015;10): CD003834. doi: 10.1002/14651858.CD003834.pub3.
  139. Цукарзи Э.Э. Неотложная помощь при агрессивном поведении. Часть II. Ведение пациентов // Ж. Современная терапия психических расстройств., 2013, №2, с.31-40
  140. Gaynes BN, Brown C, Lux LJ, et al. Strategies to De-escalate Aggressive Behavior in Psychiatric Patients. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Report no. 16-EHC032-EF. 2016, Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.
  141. Putkonen A, Kuivalainen S, Louheranta O, et al. Cluster-randomized controlled trial of reducing seclusion and restraint in secured care of men with schizophrenia. Psychiatr Serv 2013, 64: 850–855.
  142. Lim HK, Kim JJ, Pae CU, et al. Comparison of risperidone orodispersible tablet and intramuscular haloperidol in the treatment of acute psychotic agitation: A randomized open, prospective study. Neuropsychobiology, 2010, 62: 81–86.
  143. Simpson JR, Thompson CR, Beckson M. Impact of orally disintegrating olanzapine on use of intramuscular antipsychotics, seclusion and restraint in an acute inpatient psychiatric setting. J Clin Psychopharmacol, 2006, 26: 333–335.
  144. Taylor D, Okocha C, Paton C, et al. Buccal midazolam for agitation on psychiatric intensive care wards. Int J Psychiatry in Clin Prac, 2008, 12: 309–311.
  145. Lesem MD, Tran-Johnson TK, Riesenberg RA, et al. Rapid acute treatment of agitation in individuals with schizophrenia: Multicentre, randomised, placebo-controlled study of inhaled loxapine. Br J Psychiatry, 2011, 198: 51–58.
  146. Currier GW, Medori R. Orally versus intramuscularly administered antipsychotic drugs in psychiatric emergencies. J Psychiatr Pract ,2006; 12 (1): 30-40.
  147. Villari V, Rocca P, Fonzo V, et al. Oral risperidone, olanzapine and quetiapine versus haloperidol in psychotic agitation. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 2008, 32: 405–413.
  148. Pasin L, Landoni G, Nardelli P, et al. Dexmedetomidine reduces the risk of delirium, agitation and confusion in critically Ill patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2014, 28: 1459–1466.
  149. Martel M, Sterzinger A, Miner J, et al. Management of acute undifferentiated agitation in the emergency department: A randomized double-blind trial of droperidol, ziprasidone, and midazolam. Acad Emerg Med , 2005,12: 1167–1172.
  150. Nobay F, Simon B, Levitt A, et al. A prospective, double-blind, randomized trial of midazolam versus haloperidol versus lorazepam in the chemical restraint of violent and severely agitated patients. Acad Emerg Med , 2004, 11: 744–749.
  151. Taylor DM, Yap CY, Knott JC, et al.  Midazolam-droperidol, droperidol, or olanzapine for acute agitation: A randomized clinical trial. Ann Emerg Med, 2017, 69: 318–326.
  152. Veser FH, Veser BD, McMullan JT, et al. Risperidone versus haloperidol, in combination with lorazepam, in the treatment of acute agitation and psychosis: A pilot, randomized, double-blind, placebo- controlled trial. J Psychiatr Pract, 2006, 12: 103–108.
  153. Wilson MP, MacDonald K, Vilke GM, et al. A comparison of the safety of olanzapine and haloperidol in combination with benzodiazepines in emergency department patients with acute agitation. J Emerg Med, 2012, 43: 790–797.
  154. Suzuki H, Takahashi Y. A naturalistic comparison study of the efficacy and safety of intramuscular olanzapine, intrаmuscular haloperidol, and intramuscular levomepromazine in acute agitated patients with schizophrenia. Hum Psychopharmacol, 2014, 29: 83–88.
  155. Meehan KM, Wang H, David SR, et al. Comparison of rapidly acting intramuscular olanzapine, lorazepam and placebo: A double- blind, randomized study in acutely agitated patients with dementia. Neuropsychopharmacology, 2002, 26: 494–504.
  156. Ostinelli EG, Jajawi S, Spyridi S, et al. Aripiprazole (intramuscular) for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev, 2018, 1: CD 008074.
  157. Zimbroff DL, Marcus RN, Manos G, et al. Management of acute agitation in patients with bipolar disorder: Efficacy and safety of intramuscular aripiprazole. J Clin Psychopharmacol, 2007,  27: 171–176.
  158. Mantovani C, Labate CM, Sponholze AJ, et al. Are low doses of antipsychotics effective in the management of psychomotor agitation? A randomized, rated-blind trial of 4 intramuscular interventions. J Clin Psychopharmacol, 2013, 33: 306–312.
  159. Chouinard G, Annable L, Turnier L, et al. A double-blind randomised clinical trial of rapid tranquillisation with IM clonazepam and IM haloperidol in agitated psychotic patients with manic symptoms. Can J Psychiatry , 1993, 38 (Suppl 4): S114–121.
  160. Ostinelli EG, Brooke-Powney MJ, Li X, et al. Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev, 2017, 7: CD009377.
  161. Knott JC, Taylor DM and Castle DJ Randomized clinical trial comparing intravenous midazolam and droperidol for sedation of the acutely agitated patient in the emergency department. Ann Emerg Med, 2006, 47: 61–67.
  162. Yap CY, Taylor DM, Knott JC, et al. Intravenous midazolam-droperidol combination, droperidol or olanzapine monotherapy for methamphetamine-related acute agitation: Subgroup analysis of a randomized controlled trial. Addiction, 2017, 112: 1262–1269.
  163. Isbister G, Calver L, Page C, et al. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol versus midazolam for violence and acute behavioral disturbance: The DORM study. Ann Emerg Med, 2010, 56: 392–401.
  164. Chan EW, Taylor DM, Knott JC, et al. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitated patient: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Emerg Med, 2013, 61: 72–81.
  165. Scheppke KA, Braghiroli J, Shalaby M, et al. Prehospital use of IM ketamine for sedation of violent and agitated patients. West J Emerg Med, 2014, 15: 736–741.
  166. Reade MC, O"Sullivan K, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WR, Bellomo R Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Crit Care. 2009; 13(3):R75. Epub 2009 May 19.
  167. Blumer D. Catatonia and the neuroleptics: Psychobiologic significance of remote and recent findings //Comp. Psychiatry, 1997; Vol.38; №4; p.193-201.
  168. Volz A., Khorsand V., Gillies D. et al.  Benzodiazepins for schizophrenia //Cochrane database Syst. Rev., 2007, CD006391.
  169. Wolkowitz D.M/. Pickar D.  Benzodiazepine in the treatment of schizophrenia: a review and reappraisal //Am. J. Psychiatry, 1991, Vol.148, p.714-726
  170. Дедкова А.Е. Опыт эффективного применения бензодиазепинов при кататонии, осложненной злокачественным нейролептическим синдромом (клиническое наблюдение). Современная терапия психических расстройств 2016, №2 29-34.
  171. Luchini F, Medda P, Mariani MG, et al. (2015) Electroconvulsive therapy in catatonic patients: Efficacy and predictors of response. World J Psychiatry 22: 182–192.
  172. Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. с соавт. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP). Часть 2. Длительная терапия шизофрении и тактика ведения пациентов с индуцированными антипсихотическими препаратами побочными эффектами //Современная терапия психических расстройств, Тематический выпуск 2, 2014, с.2-36.
  173. Kishimoto T., Agarwal V., Kishi T., Leucht S. et al.  Relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of second generation antipsychotics versus first-generation antipsychotics //Mol. Psychiatry, 2011, Vol. 12, p.432-436.
  174. Peterson K., Carson S., McDonagh M. et al. Drug Class Review. Atypical Antipsychotic Drugs 2010. Oregon Health & Science University Portland, Oregon Final Update, July 2010
  175. Uchida H., Suzuki T., Takeuchi H. et al. Low Dose vs Standard Dose of Antipsychotics for Relapse Prevention in Schizophrenia: Meta-analysis. Schizophrenia Bulletin, 2011, vol. 37 no. 4 pp. 788–799.
  176. Pandina G.J., Lindenmayer J.P., Lull J. et al. А randomized, placebo-controlled study to assess the efficacy and safety of 3 doses of paliperidone palmitate in adults with acutely exacerbated schizophrenia // J Сlin Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 30 (3). – P. 235– 244.
  177. Juckel G., de Bartolomeis A., Gorwood Ph. et al. Towards a framework for treatment effectiveness in schizophrenia // Neuropsychiatric Disease and Treatment. − 2014. − No. 10. − P. 1867−1878.
  178. Morosini PL, Magliano L, Brambilla L, Ugolini S, Pioli R. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) to assess routine social functioning. Acta Psychiatr Scand. 2000;101:323–329.
  179. Rummel-Kluge C., Komossa K., Leucht, S. et al. Second-Generation Antipsychotic Drugs and Extrapyramidal Side Effects: A Systematic Review and Meta-analysis of Head-to-Head Comparisons. Schizophrenia Bulletin, 2012. vol. 38 no. 1 pp. 167–177
  180. Rummel-Kluge C., Komossa K., Leucht, S. et al. Head-to-head comparisons of metabolic side effects of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2010 November ; 123(2-3): 225–233
  181. Мосолов С.Н., Потапов А.В., Цукарзи Э.Э. Стандартизированные клинико-функциональные критерии ремиссии при шизофрении. Методические рекомендации МЗ РФ, Москва, 2018, 68с.
  182. Prosser A., Helfer  B., Leucht S. Biological v. psychosocial treatment: a myth about pharmacotherapy v. psychotherapy // Br. J. Psychiatr. 2016. Vol.208. P. 209–211.
  183. Norman R., Lecomte T., Addington D., Anderson E. Canadian Treatment Guidelines on Psychosocial Treatment of Schizophrenia in Adults // Can. J. Psychiatr. 2017. Vol. 62, N 9. P. 617–623.
  184. Isaac C., Januel D. Neural correlates of cognitive improvements following cognitive remediation in schizophrenia: a systematic review of randomized trials // Socioaffect. Neurosci. Psychol. 2016. Vol. 6. P. 1–18.
  185. Health Quality Ontario. Cognitive behavioural therapy for psychosis: a health technology assessment // Ont. Health Technol. Assess. Ser. [Internet]. 2018. Vol. 18, N 5. P. 1–141.
  186. Turner D.T., McGlanaghy E., Cuijpers P., van der Gaag M., Karyotaki E., MacBeth A. Meta-Analysis of Social Skills Training and Related Interventions for Psychosis // Sch. Bul. 2018. Vol. 44, N 3. P 475–491
  187. Frank N. Cognitive remediation for patients with schizophrenia // Ann. Med. Psycholol. 2007. Vol. 165, № 3. P. 187-190.
  188. Keefe R.S., Vinogradov S., Medalia A. Report from the working group conference on multisite trial design for cognitive remediation in schizophrenia // Schizophr. Bull. 2011. Vol. 37, № 5. P.1057–1065.
  189. Subramaniam K., Luks T.L., Garrett C. Intensive cognitive training in schizophrenia enhances working memory and associated prefrontal cortical efficiency in a manner that drives long-term functional gains // Neuroimage. 2014. Vol. 99. P. 281–292.
  190. Kaneko K. Negative symptoms and cognitive impairments in schizophrenia: two key symptoms negatively influencing social functioning // Yonago Acta Med.  2018.  Vol. 61, № 2. P. 91–102.
  191. Tripathi А., Kar S.K., Shukla R. Cognitive deficits in schizophrenia: understanding the biological correlates and remediation strategies // Clin. Psychopharmacol. Neurosci. 2018. Vol. 16, № 1. P. 7–17.
  192. Иванов М.В., Незнанов Н.Г. Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах: диагностика, клиника, терапия. – СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2008. 288 с.
  193. Дорофейкова М.В. Когнитивные нарушения и клинико-лабораторные характеристики у больных шизофренией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2017.  № 1. С. 38–43.
  194. Meesters P.D., Stek M.L., Comijs Y.C. Social functioning among older community-dwelling patient with schizophrenia: a review // Am. J. Psychiatry.  2010. Vol. 18, № 10. P. 862–878.
  195. Jain M., Singh S., Dalal P. A cross-sectional study of cognitive functions and disability in schizophrenia from a tertiary care hospital in North India // Med. J. DY Patil. Univ. 2016. Vol. 9. P. 457–464.
  196. Prouteau A., Verdoux H., Briand C. Cognitive predictions of psychosocial functioning outcome in schizophrenia: a follow-up subjects participating in a rehabilitation program // Schizophr. Res. 2005. Vol. 77. P. 343–353.
  197. Wykes T., Huddy V., Cellard C. A meta-analysis of cognitive remediation in schizophrenia: methodology and effect sizes // Am. J. Psychiatry. 2011. Vol. 168, № 5. P. 472–487.
  198. Fett A.K., Viechtbauer W., Dominquez M.P. The relationship between neurogognition and social cognition with functional outcomes in schizophrenia: a meta-analysis // Neurosci. Biobehav. Rev. 2011. Vol. 35. P. 573–588.
  199. Brekke J., Kay D.D., Lee K.S. Biosocial pathways to social outcome in schizophrenia: a path analytic model // Schizophr. Res. 2005. Vol. 80. P. 213–225.
  200. Jaramillo P., Fuentes I., Ruiz I., Ruiz J.C. Cognition, social cognition and social functioning in schizophrenia // Psychology, Society & Education. 2009. Vol. 1, №1. P. 13–24.
  201. Savla G.N., Vell L., Armstrong C.C. Deficits in domains of social cognition in schizophrenia: a meta-analysis of the empirical evidence // Schizophr. Bull. 2013. Vol.39, №5. P. 979–992.
  202. Deckler E., Hodgins G.E., Pinkham A.E. Social cognition and neurocognition in schizophrenia and healthy controls: intercorrelation of performance and effects of manipulations aimed at increasing task difficulty // Front. Psychiatry. 07 Aug. 2018. DOI: 10.3389/fpsyt.2018.00356.
  203. Kurtz M.M., Mueser K.T. A meta-analysis of controlled research of social skills training for schizophrenia // J. Consult. Clin. Psychol. 2008. Vol. 76, N 3. P. 491–504.
  204. Kurtz M.M., Richardson Ch.L. Social cognitive training for schizophrenia: A meta-analytic investigation of controlled research // Shizophr Bull. 2012. Vol. 38, № 5.  P. 1092–1104.
  205. Pekkala E.,  Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002.
  206. Lincoln T.M., Wilhelm K., Nestoriuc Y. Effectiveness of psychoeducation for relapse, symptoms, knowledge, adherence and functioning in psychotic disorders: a meta-analysis // Schizophr. Res. 2007. Vol. 96. P. 232–245.
  207. Lincoln T. M., Rief W., Westermann S. Who stays, who benefits? Predicting dropout and change in cognitive behaviour therapy for psychosis // Psychiatr. Res. 2014. Vol. 216, № 2. P. 198–205.
  208. Xia J., Merinder L.B., Belgamwar M.R. Psychoeducation for schizophrenia // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011.
  209. Zhao S., Sampson S., Xia J., Jaram M.B. Psychoeducation (brief) for people with serious mental illness // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015.
  210. Zimmermann G., Favrod J., Trieu V.H., Pomini V. The effect of cognitive behavioral treatment on the positive symptoms of schizophrenia spectrum disorders: a meta-analysis // Schizophrenia Research. 2005. Vol. 77, № 1. P. 1–9.
  211. Hazell C.M. Hayward M., Cavanagh K., Strauss C. A systematic review and meta-analysis of low intensity CBT for psychosis // Clin. Psychol. Rev. 2016. Vol. 45. P. 183–192.
  212. Naeem F. Khoury B., Munshi T., Ayub M. Brief Cognitive Behavioral Therapy for Psychosis (CBTp) for schizophrenia: literature review and meta-analysis // Int. J. Cogn. Ther. 2016. Vol. 9, № 1. P. 73–86.
  213. Tai S., Turkington D. The evolution of cognitive behavior therapy for schizophrenia: current practice and recent developments // Schizophr. Bull. 2009. Vol. 35, № 5. P. 865–873.
  214. Breitborde N.J.K., Moe A.M.,
 Ered A.,
 Ellman L.M., Bell E.K. Optimizing psychosocial interventions in first‐episode psychosis: current perspectives and future directions // Psychol. Res. Behav. Management. 2017. Vol. 10. P. 119–128.
  215. Костюкова А.Б., Мосолов С.Н. Нейровоспалительная гипотеза шизофрении и некоторые новые терапевтические подходы // Современная терапия психических расстройств. 2013, №4, с.2-8
  216.  Мосолов С.Н., Калинин В.В., Сулимов Г.Ю. и соавт. Сравнительная эффективность и переносимость нового поколения атипичных антипсихотиков при обострениях параноидной шизофрении (мета-анализ оригинальных исследований оланзапина, рисперидона и кветиапина) // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. -Т. 11, №2. -С. 59-65.
  217. Lindenmayer JP, Czobor P, Volavka J, Lieberman JA, Citrome L, Sheitman B, et al. Effects of atypical antipsychotics on the syndromal profile in treatment-resistant schizophrenia. //J Clin Psychiatry 2004;65:551–6.
  218. Мосолов С.Н. Некоторые актуальные теоретические проблемы диагностики, классификации, нейробиологии и терапии шизофрении: сравнение зарубежного и отечественного подходов.//Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова.- 2010, Т. 110, № 6, С. 4-11.
  219. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Калинин В.В., Еремин А.В., Сулимов Г.Ю. Анализ влияния атипичных антипсихотиков на 5-факторную модель шизофрении// Социальная и клиническая психиатрия. 2003, Т. 13, № 3, С. 45-52.
  1. Мосолов С.Н., Потапов А.В., Шафаренко А.А., Костюкова А.Б., Ушаков Ю.В., Бурыгина Л.А., Забелина И.Н. Разработка и валидизация стандартизированных критериев терапевтической ремиссии при шизофрении.// Современная терапия психических расстройств. 2011. № 3. С. 2-6.
  1. Promethazine : off label uses. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/pro/promethazine.html (дата обращения 28.02.2021)
  1. Ketamine: off label uses. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/ppa/ketamine.html (дата обращения 28.02.2021)
  1. Diphenhydramine off label uses. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/pro/diphenhydramine.html#s-34067-9 (дата обращения 28.02.2021)
  1. Propranolol: doses and off label uses. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/condition/akathisia.html (дата обращения 28.02.2021)
  1. Инструкция по применению зуклопентиксола. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d9e1cf58-46c8-4274-9680-7a025ba1841e&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1. Инструкция по применению флуфеназина-деканоата. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=e6b6dad3-8a01-4847-95d9-bcdb41fed6b3&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1. Инструкция по применению дроперидола. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=75fe9e69-d6ee-47d7-a631-d48b0273eadc&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1. Инструкция по применению перициазина. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=061ff477-f207-4d32-a0dc-878648b5cc43&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению перфеназина. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=567b21ce-8e9a-4784-bbff-d4379cbb6453&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1. Инструкция по применению тиаприда. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=548ec162-d811-4ab9-bd4e-c37d55b8802d&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению трифлуоперазина. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=ddbbc53d-fa7e-4e7e-af4b-d3f1db7341c2&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению флупентиксола. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=23ada517-70ac-4676-bf66-b62e7e92c5e2&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению тиоридазина. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=38fc99ea-76e8-40d5-8027-e13867a6bcc0&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению хлорпротиксена. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4c03b43e-a2d6-433b-b87d-090708961ac4&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1. Инструкция по применению хлорпромазина. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6027ccd6-57f9-4ff0-bbf4-124ec10974fe&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению клозапина. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=ac7f56b3-2434-4153-9ec9-4d76acf5e9fc&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению левомепромазина. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=29132366-97a8-49b6-9a2d-b76f9f864be9&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1. Инструкция по применению тригексифенидила. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=53fd34f1-74ea-472b-a883-dee216bccb11&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1. Инструкция по применению биперидена. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=fc4d08ee-6d72-487e-a3ff-2c1d31d18f12&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению бромдигидрохлорфенилбензодиазепина. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c97666bc-acd3-4d8d-891b-1ab43e0b9813&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению диазепама. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=91047b3f-f555-478d-862a-7a230a0aaef6&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению мидазолама. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=cd2f7ae2-b22f-4b00-ad50-189556897f56&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению алпразолама. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=e4d5bf31-9f18-49d3-951b-f047b37f8106&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1. Инструкция по применению клоназепама. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5cb92ffd-47fb-4e4c-91ff-c3907e469f21&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению лоразепама. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=63dcb296-9fae-434e-b54d-8c28052c77fa&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению эсциталопрама. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=73f4317b-f057-49a5-b3b9-2966331fe49b&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению имипрамина. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=66318a20-01a2-4698-9507-68653df05036&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению амитриптилина. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d275ba62-d57d-4b2d-9928-24285cd36320&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Venlafaxine Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/dosage/venlafaxine.html (дата обращения 28.02.2021)
  1. Haloperidol Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/search.php?searchterm=haloperidol&a=1  (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Risperidone Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/search.php?searchterm=risperidone&a=1 (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Aripiprazole Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/search.php?searchterm=aripiprazole&a=1 (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Quetiapine Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/search.php?searchterm=quetiapine&a=1 (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Olanzapine Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/search.php?searchterm=olanzapine&a=1 (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Paliperidone Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/search.php?searchterm=paliperidone&a=1  (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению амисульприда. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d48f7ec2-6683-4fe9-a2c9-f36a1ee8d60a&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению дексмедетомидина [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c7a4ea74-633e-414b-95e7-58fbc187c99e&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1. Инструкция по применению карипразина [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=3a7c2f32-f659-4fdb-9d5c-f15f8f6b5c52&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Инструкция по применению зипрасидона [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d7d8bd2c-6b6d-4db0-9a1e-2f674cd201d6&t= (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Mirtazapine Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/search.php?searchterm=mirtazapine&a=1 (дата обращения 28.02.2021)
  1.  Mianserine Dosage and off-label uses. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/search.php?searchterm=mianserin (дата обращения 28.02.2021)  
  1.  Memantine Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/search.php?searchterm=memantine&a=1 (дата обращения 28.02.2021)
  1. Galantamine: Dosage and off-label uses. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/pro/galantamine-capsules.html#s-34068-7  (дата обращения 28.02.2021)
  1. Valproic acid: Dosage and off-label uses. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/ppa/valproic-acid-and-derivatives.html (дата обращения 28.02.2021)
  1. Carbamazepine: Dosage and off-label uses. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/ppa/carbamazepine.html (дата обращения 28.02.2021)
  2. Lithium Carbonate: Dosage and off-label uses. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/pro/lithium.html#s-34067-9 (дата обращения 28.02.2021)
  3. Папсуев О.О., Мовина Л.Г., Гладышев И.О., Шмуклер А.Б. Психометрические свойства русскоязычной версии краткой шкалы оценки негативных симптомов (BNSS) у пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Социальная и клиническая психиатрия. 2020. Т. 30. № 2. С. 22-30.
  4. Mucci A., Vignapiano A., Bitter I., Austin S.F., Delouche C., Dollfus S., Erfurth A., Fleischhacker W.W., Giordano G.M., Gladyshev I., Glenthøj B., Gütter K., Hofer A., Hubeňák J., Kaiser S., Libiger J., Melle I., Nielsen M.Ø., Papsuev O., Rybakowski J.K., Sachs G., Üçok A., Wojciak P., Galderisi S. A large European, multicenter, multinational validation study of the Brief Negative Symptom Scale. Eur Neuropsychopharmacol. 2019 Aug;29(8):947-959. doi: 10.1016/j.euroneuro.2019.05.006. Epub 2019 Jun 27. PMID: 31255394.
  5. Kirkpatrick B., Strauss G.P., Nguyen L., Fischer B.A., Daniel D.G., Cienfuegos A., Marder SR. The brief negative symptom scale: psychometric properties. Schizophr Bull. 2011 Mar;37(2):300-5. doi: 10.1093/schbul/sbq059. Epub 2010 Jun 17. PMID: 20558531; PMCID: PMC3044634.
  6. Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство (второе издание) (под ред. В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова, А.Б.Шмуклера) - М.: ИД “МЕДПРАКТИКА-Мю” - 2007. - 260 c.
  7. Watanabe J. et al. Increased risk of antipsychotic-related QT prolongation during nighttime: a 24-hour Holter electrocardiogram recording study //Journal of clinical psychopharmacology. – 2012. – Т. 32. – №. 1. – С. 18-22.
  8. Kishimoto T. et al. Relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of second-generation antipsychotics versus first-generation antipsychotics //Molecular Psychiatry. – 2013. – Т. 18. – №. 1. – С. 53-66.
  9. Zhang J. P. et al. Efficacy and safety of individual second-generation vs. first-generation antipsychotics in first-episode psychosis: a systematic review and meta-analysis //International Journal of Neuropsychopharmacology. – 2013. – Т. 16. – №. 6. – С. 1205-1218.
  10. Zhu Y. et al. Antipsychotic drugs for the acute treatment of patients with a first episode of schizophrenia: a systematic review with pairwise and network meta-analyses //The Lancet Psychiatry. – 2017. – Т. 4. – №. 9. – С. 694-705.
  11. Siskind D., Siskind V., Kisely S. Clozapine response rates among people with treatment-resistant schizophrenia: data from a systematic review and meta-analysis //The Canadian Journal of Psychiatry. – 2017. – Т. 62. – №. 11. – С. 772-777.
  12. Meltzer H. Y. et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: international suicide prevention trial (InterSePT) //Archives of general psychiatry. – 2003. – Т. 60. – №. 1. – С. 82-91.
  13. Larsen J. R. et al. High prevalence of prediabetes and metabolic abnormalities in overweight or obese schizophrenia patients treated with clozapine or olanzapine //CNS spectrums. – 2019. – Т. 24. – №. 4. – С. 441-452.
  14. Gautam S., Meena P. S. Drug-emergent metabolic syndrome in patients with schizophrenia receiving atypical (second-generation) antipsychotics //Indian journal of psychiatry. – 2011. – Т. 53. – №. 2. – С. 128.
  15. Fric M., Laux G. Prolactin levels and symptoms of hyperprolactinemia in patients treated with amisulpride, risperidone, olanzapine and quetiapine //Psychiatrische Praxis. – 2003. – Т. 30. – №. Suppl 2. – С. 97-101.
  16. Montgomery J. et al. Prevalence of hyperprolactinemia in schizophrenia: association with typical and atypical antipsychotic treatment //Journal of Clinical Psychiatry. – 2004. – Т. 65. – №. 11. – С. 1491-1498.
  17. Harrigan E. P. et al. A randomized evaluation of the effects of six antipsychotic agents on QTc, in the absence and presence of metabolic inhibition //Journal of clinical psychopharmacology. – 2004. – Т. 24. – №. 1. – С. 62-69.
  18. Nielsen J. et al. Cardiac effects of sertindole and quetiapine: analysis of ECGs from a randomized double-blind study in patients with schizophrenia //European Neuropsychopharmacology. – 2015. – Т. 25. – №. 3. – С. 303-311.
  19. Uchida H. et al. Low dose vs standard dose of antipsychotics for relapse prevention in schizophrenia: meta-analysis //Schizophrenia bulletin. – 2011. – Т. 37. – №. 4. – С. 788-799.
  20. Dudley K., Liu X., De Haan S. Chlorpromazine dose for people with schizophrenia //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2017. – №. 4.
  21. Hong C. J., Chen J. Y., Sim C. B. A double-blind comparative study of clozapine versus chlorpromazine on Chinese patients with treatment-refractory schizophrenia //International clinical psychopharmacology. – 1997.
  22. Josiassen R. C. et al. Clozapine augmented with risperidone in the treatment of schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial //American Journal of Psychiatry. – 2005. – Т. 162. – №. 1. – С. 130-136.
  23. Muscatello M. R. A. et al. Effect of aripiprazole augmentation of clozapine in schizophrenia: a double-blind, placebo-controlled study //Schizophrenia research. – 2011. – Т. 127. – №. 1-3. – С. 93-99.
  24. Huf G. et al. Haloperidol plus promethazine for psychosis‐induced aggression //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2016. – №. 11.
  25. Johnson D. A. Long-term maintenance treatment in chronic schizophrenia: Some observations on outcome and duration //Acta Psychiatrica Belgica. – 1981.
  26. Rzewuska M. Drug maintenance treatment compliance and its correlation with the clinical picture and course of schizophrenia //Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. – 2002. – Т. 26. – №. 4. – С. 811-814.
  27. Gaebel W. et al. Relapse prevention in first-episode schizophrenia—maintenance vs intermittent drug treatment with prodrome-based early intervention: results of a randomized controlled trial within the German Research Network on Schizophrenia //The Journal of clinical psychiatry. – 2010. – Т. 72. – №. 2. – С. 205-218.
  28. Kim H. O., Seo G. H., Lee B. C. Real-world effectiveness of long-acting injections for reducing recurrent hospitalizations in patients with schizophrenia //Annals of general psychiatry. – 2020. – Т. 19. – №. 1. – С. 1-7.
  29. Magliocco F. et al. Second-generation long-acting injections anti-psychotics improve executive functions in patients with schizophrenia: a 12-month real-world study //International journal of psychiatry in clinical practice. – 2020. – Т. 24. – №. 2. – С. 201-207.
  30. González-Rodríguez A. et al. Profile of paliperidone palmitate once-monthly long-acting injectable in the management of schizophrenia: long-term safety, efficacy, and patient acceptability–a review //Patient preference and adherence. – 2015. – Т. 9. – С. 695.
  31. Bai Y. M. et al. A comparative efficacy and safety study of long-acting risperidone injection and risperidone oral tablets among hospitalized patients: 12-week randomized, single-blind study //Pharmacopsychiatry. – 2006. – Т. 39. – №. 04. – С. 135-141.
  32. Beach, S. R., Gross, A. F., Hartney, K. E., Taylor, J. B., & Rundell, J. R. (2020). Intravenous haloperidol: A systematic review of side effects and recommendations for clinical use. General Hospital Psychiatry. doi:10.1016/j.genhosppsych.2020.08.008 
  33. Bigal, M. E., Bordini, C. A., & Speciali, J. G. (2002). Intravenous chlorpromazine in the Emergency Department treatment of migraines: a randomized controlled trial. The Journal of Emergency Medicine, 23(2), 141–148. doi:10.1016/s0736-4679(02)00502-4 
  34. Stenberg JH, Terevnikov V, Joffe M, Tiihonen J, Tchoukhine E, Burkin M, et al. Effects of add‐on mirtazapine on neurocognition in schizophrenia: A double‐blind, randomized, placebo‐controlled study. International Journal of Neuropsychopharmacology2010;13(4):433‐441.
  35. Poyurovsky M., Koren D., Gonopolsky I., Schneidman M., Fuchs C., Weizman A., Weizman R. Effect of the 5-HT2 antagonist mianserin on cognitive dysfunction in chronic schizophrenia patients: an add-on, double-blind placebo-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol. 2003 Mar; 13(2):123-128.
  36. Kramer M., Gorkin R., DiJohnson C., Sheves P. Propranolol in the treatment of neuroleptic-induced akathisia (NIA) in schizophrenics: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 1988 Nov; 24(7): 823-827.
  37. Terao T., Oga T., Nozaki S., Ohta A., Ohtsubo Y., Yamamoto S., Zamami M., Okada M. Lithium addition to neuroleptic treatment in chronic schizophrenia: a randomized, double‐blind, placebo‐controlled, cross‐over study. Acta Psychiatrica Scandinavica 1995; 92: 220‐224. 
  38. Estorges J., Llorca P., Lancon C., Bougerol T., Scotto J. Carbamazepine as adjuvant treatment to neuroleptics in schizophrenic patients. Encephale 1991;17(4):307.
  39. Casey D., Daniel D., Tamminga C., Kane J., Tran‐Johnson T., Wozniak P., et al. Divalproex ER combined with olanzapine or risperidone for treatment of acute exacerbations of schizophrenia. Neuropsychopharmacology 2009;34(5):1330‐8. 
  40. Calver L., Drinkwater V., Gupta R., Page C., Isbister G. Droperidol vs haloperidol for sedation of aggressive behaviour in acute mental health: randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry 2015; 206(3): 223‐228.
  41. Karia S., Shah N., De Sousa A., Sushma S. Tiapride for the Treatment of Auditory Hallucinations in Schizophrenia. Indian Journal of Psychological Medicine 2013 35(4):397-399.
  42. Stroebel  C., Szarer B., Grueck B. Use of clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive symptoms. J.Clin.Psychopharmacotherapy. 1984; 4: 98-100.
  43. Zisook S., Kasckow J., Golshan S. at al. Citalopram augmentation for subsyndromal symptoms of depression in middle-aged and older outpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder: a randomized controlled trial Clin Psychiatry. 2009;70(4):562-571.doi: 10.4088/jcp.08m04261. 
  44. Lindenmayer J.P., Vakharia M., Kanofsky D. Fluoxetine in chronic schizophrenia. J.Clin Psychopharmacol.1990;10(1):76. doi: 10.1097/00004714-199002000-00031.
  45. Zheng W., Xiang Y-O., Cai D-B at al. Adjunctive Fluvoxamine for Schizophrenia: A Meta-analysis of Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Trials. J.Clin Psychopharmacol2020;40(4): 386-390. doi: 10.1097/JCP.0000000000001245.
  46. Mulholland C., Lynch G., King A., Cooper S. A double-blind, placebo-controlled trial of sertraline for depressive symptoms in patients with stable, chronic schizophrenia. J. Med Sci, 2020;36(3):516-520.
  47. Wang N., Zheng N., Dong M., He J. Paroxetine combined with olanzapine in the treatment of schizophrenia Pak J Med Sci. 2020 Mar-Apr;36(3):516-520.
  48. Wang Y, Xia J, Helfer B, Li C, Leucht S. Valproate for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD004028.
  49. Leucht S, Helfer B, Dold M, Kissling W, McGrath J. Carbamazepine for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art. No.: CD001258.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

  1. Еричев Александр Николаевич, кандидат медицинских наук, заместитель рукодителя центра психического здоровья Национального медициского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М.Бехтерева, член РОП.
  2. Лутова Наталья Борисовна, доктор медицинских наук, руководитель отделения интегративной фармако-психотерапии психических расстройств Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М.Бехтерева, , член РОП.
  3. Маслеников Никита Валерьевич, научный сотрудник отделения интенсивной терапии и нелекарственных методов лечения Московского НИИ Психиатрии - Филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, член РОП.
  4. Мосолов Сергей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом терапии психических заболевании Московского НИИ Психиатрии - Филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, член РОП.
  5. Оленева Екатерина Валерьевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отделения психофармакотерапии Московского НИИ психиатрии – филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, член РОП
  6. Папсуев Олег Олегович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения клинико-социальных и биологических исследований расстройств психотического спектра Московского НИИ Психиатрии - Филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, член РОП.
  7. Цукарзи Эдуард Эдуардович, кандидат медицинских наук, руководитель отделения интенсивной терапии и нелекарственных методов лечения Московского НИИ Психиатрии - Филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского,  член РОП.
  8. Шмуклер Александр Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Московского НИИ Психиатрии - Филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, член РОП.

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-психиатры

2. Врачи-психотерапевты

3. Врачи психиатры-наркологи

4. Медицинские психологи

1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД

Расшифровка

1.

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2.

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3.

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4.

Несравнительные исследования, описание клинического случая

5.

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) 

УДД

Расшифровка

1.

Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2.

Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3.

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4.

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль"

5.

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР

Расшифровка

A

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года и не чаще 1 раза в 6 месяцев

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

  1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
  2. Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;
  3. Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения (Утвержден Приказом Минздрава РФ № 566н от 17.05.2012 г.);
  4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1233н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии";
  5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1400н  "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе с затяжным течением и преобладанием социально-реабилитационных проблем";
  6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1421н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, подострой фазе в условиях дневного стационара";
  7. Приказ Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420 "Об утверждении форм первичной

медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений".

Приложение А4. Рекомендуемые дозы препаратов, аминазиновые и оланзапиновые эквиваленты, уровень доказательности и сила рекомендаций для лечения Ш

Таблица 4. Рекомендуемые дозы препаратов, применяемые при лечении шизофрении [225-256     ]

Препарат

Рекомендуемая суточная доза, мг/сут

 

Антипсихотические средства

 

Алимемазин

5-400

 

Амисульприд

50-1200

 

Арипипразол

10-30 

 

Галоперидол**

1,5-60 п/о, 7,5-15 в/м и в/в инфузии в 3 приема

 

#Дроперидол**

2,5-5 в/м и в/в инфузии [304]

 

Зипрасидон

40-160

 

Зуклопентиксол**

2-75

 

Карипразин**

 

1,5-6

 

Кветиапин**

25-750

 

Клозапин

25-600

 

Луразидон **

40-160

 

Левомепромазин**

25-300 п/о, 75-250 в/м, 50-100 в/в инфузии

 

Оланзапин**

5-20

 

Перициазин**

10-200

 

Перфеназин**

12-64

 

Палиперидон**

3-12

 

Промазин

25-250

 

Рисперидон**

2-8

 

Сертиндол**

4-20

 

Сульпирид**

100-1600 п/о, 100-800 в/м

 

Тиаприд

50-300 п/о, 400-1200 в/м [305]

 

Трифлуоперазин**

2-40 п/о, 2-10 в/м

 

Тиоридазин**

50-800 [233]

 

Флупентиксол**

1-40 [232]

 

Хлорпротиксен

50-600 [234]

 

Хлорпромазин**

25-600 п/о и в/м, до 250 в/в инфузии

 

 

Антидепрессанты

 

#Амитриптилин**

25-300 п/о, до 150 мг в/м [248]

 

#Венлафаксин

75-375 [249]

 

#Имипрамин**

25-200 [247]

 

#Кломипрамин**

25-250 п/о и 25-150 в/м и в/в инфузии [306]

 

#Миансерин

30-90 [299]

 

#Миртазапин

15-45 [298]

 

#Пароксетин**

20-60 [311]

 

#Сертралин**

50-200 [310]

 

#Циталопрам

20-60 [307]

 

#Флувоксамин

50-300 [309]

 

#Флуоксетин**

20-60 [308]

 

#Эсциталопрам

10-20 [246]

 

Производные бензодиазепина

 

Алпразолам

0,75-6

 

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**

1-8 п/о, в/м и в/в инфузии

 

Диазепам**

5-30

 

Клоназепам**

1-4

 

Лоразепам**

2-7,5 п/о

 

#Мидазолам**

3,5-7,5 в/м [242]

 

Антихолинергические средства

 

Бипериден**

1-16 п/о, в/м и в/в инфузии

 

Тригексифенидил**

1-16

 

 

Противоэпилептические препараты

 

 

#Вальпроевая кислота**

500-3000 [303,312]

 

#Карбамазепин**

100-1600 [302,313]

 

#Прометазин 

25-150 п/о и в/м [288]

 

#Кетамин**

4-8 мг/кг в/м [222]

 

#Дексмедетомидин

0,2-1,4 мкг/кг/час в/в инфузии [257]

 

Примечание: хлорпромазиновые эквиваленты не всегда правильно отражают эквивалентные дозы АВП, поэтому дополнительно следует ориентироваться на пересчет дозы антипсихотика в оланзапиновых эквивалентах (см.табл.5)[208].

Таблица 5. Эквивалентные дозировки антипсихотических средств

Препарат

Дозировки, эквивалентные оланзапину 1мг

Дозировки, эквивалентные хлорпромазину 100 мг

Арипипразол**

1,33

4

Галоперидол**

0,6

1,6

Зипрасидон

5,33

16

Карипразин**

0,3

0,9

Кветиапин**

20

60

Клозапин

40

120

Луразидон**

5,33

16

Оланзапин**

1

3

Палиперидон**

0,4

1,2

Перфеназин**

3,5

8,9

Рисперидон**

0,27

0,8

Сертиндол**

1,60

4,8

Тиоридазин**

37,1

95,3

Трифлуоперазин**

1,1

2,8

Флуфеназин**

0,5

1,2

Хлорпромазин**

38,9

100

Хлорпротиксен

17,1

43,9

Таблица 6. Примерные дозы и длительность действия антипсихотиков пролонгированного действия [225, 226, 232, 250, 251, 255]

Название препарата

Доза, мг

Длительность
действия

Галоперидол**, раствор для в/м введения

50–300

4 нед.

Зуклопентиксол раствор для в/м введения

50–150

2-3 сут.

Зуклопентиксол  раствор для в/м введения

200–500

2–3 нед.

Палиперидон суспензия для в/м введения пролонгированного (месячного) действия       

75-150

4 нед.

Палиперидон суспензия для в/м введения пролонгированного пальмитат трехмесячного действия      

175-525

3 мес.

Рисперидон  порошок для приготовления суспензии для в/м введения пролонгированного действия

25-50

2 нед.

Флупентиксол раствор для в/м введения

20–200

2–3 нед.

Флуфеназина  раствор для в/м введения

25–100

2–4 нед.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б3. Алгоритм биологической терапии обострения шизофрении

Приложение Б4. Алгоритм выбора антипсихотика в отдельных клинических сценариях при шизофрении

Приложение Б5.  Алгоритм фармакотерапии первичных (доминирующих и персистирующих) негативных симптомов (ДПНС) при шизофрении

Приложение Б6. Алгоритм терапии депрессии при шизофрении