Снижение риска при сохранении функции: неделя новых подходов к лечению сердечной недостаточности и стратификации риска

Минувшая неделя ознаменовалась появлением сразу нескольких перспективных направлений в лечении сердечной недостаточности (СН), фибрилляции предсердий (ФП) и ишемических осложнений.

Внимание исследователей сместилось от стандартных схем к более точечным, молекулярно-ориентированным и персонализированным стратегиям. Кардиологи получили подтверждение эффективности новых методов визуализации, убедительные данные о пользе раннего контроля артериального давления (АД), а также неожиданные результаты, свидетельствующие о защитной роли генетической предрасположенности к ожирению в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Одновременно с этим ряд исследований поднял вопросы безопасности современных вмешательств, включая применение антисмысловых олигонуклеотидов, алгоритмов электрокардиографии (ЭКГ) на основе искусственного интеллекта (ИИ), а также методов транскатетерной коррекции клапанов.

Представляют интерес и работы, расширяющие понимание патофизиологии ишемии, кардиогенного шока и возрастных изменений микрососудистого русла.

Рассмотрим ключевые открытия недели и их значение для клинической практики.

Прорывы в лечении сердечной недостаточности: от молекулярных мишеней до клеточной терапии

Несколько независимых исследований были посвящены новым подходам к терапии сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ). В экспериментальной работе [12] на модели кардиометаболической СНсФВ частичное подавление экспрессии белка RBM20 (~50%) с использованием антисмысловых олигонуклеотидов способствовало увеличению доли эластичных изоформ титина.

Это приводило к улучшению диастолической функции без ухудшения систолической, что указывает на потенциальную молекулярную мишень для терапии даже при наличии системных коморбидных состояний.

В крупном анализе [13], включавшем 5468 пациентов из исследований SELECT, SOUL и FLOW, было показано, что уровень высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP ≥2 мг/л) повышен более чем у половины пациентов как с СНсФВ, так и с умеренно сниженной фракцией выброса.

При этом уровень hsCRP линейно возрастал с числом сопутствующих заболеваний (R = 0,94; p < 0,001), но не зависел от величины фракции выброса (p = 0,73). Эти данные подчёркивают необходимость мультисистемного подхода к ведению пациентов с СН.

В исследовании [3] учёным удалось добиться 100-кратного расширения популяции первичных эндотелиальных клеток человека за 8 дней без утраты их функциональных свойств. Этот метод может стать основой для клеточной терапии, в том числе для восстановления микроциркуляции при СН.

Визуализация и устройства: шаги к более безопасным и точным вмешательствам

В исследовании ECLIPSE [5] (n=2005) внутрисосудистая визуализация (ВВ) при чрезкожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) у пациентов с выраженным кальцинозом позволила снизить частоту неудачи целевого сосуда через год: 9,3% против 13,2% при ангиографическом контроле (отношение шансов [ОР] 0,74; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,56–0,97; p=0,03).

При этом достоверных различий между оптической когерентной томографией и внутрисосудистым ультразвуком не выявлено (p=0,24).

В исследовании CLASP IID [6] системы PASCAL и MitraClip продемонстрировали сопоставимую эффективность в лечении дегенеративной митральной регургитации: степень регургитации ≤2+ через 2 года достигнута у 95,0% и 91,5% пациентов соответственно (p=0,500). Частота внеплановых повторных вмешательств была крайне низкой — 2,1% в обеих группах.

Эффективность и безопасность нового электрода OmniaSecure для стимуляции в области левой ножки пучка Гиса подтверждена в исследовании LEADR LBBAP [19]: успешная имплантация достигнута у 95,4% пациентов, 100% были успешно дефибриллированы, а частота серьёзных осложнений, связанных с электродом, составила лишь 2,1%.

Инновационный подход к профилактике коронарной обструкции при транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVR) предложен в исследовании TELLTALE [4]: электрохирургическая модификация створок клапана обеспечила 100% технический успех и 96% безопасность (95% ДИ: 88–99%), при нулевой 30-дневной смертности и отсутствии отсроченной обструкции.

Генетика, образ жизни и стратификация риска: неожиданные связи

Генетическое исследование [2], проведённое в рамках UK Biobank и когорты GENETICS OF OBESITY, выявило, что у носителей мутаций потери функции рецептора меланокортина 4 типа (MC4R), несмотря на наличие ожирения, отмечались более низкие уровни общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, а также сниженный риск ССЗ по сравнению с контрольной группой из 336 728 человек. Эти данные открывают перспективы для таргетной терапии, направленной на MC4R.

В анализе [1], проведённом Американской кардиологической ассоциацией, предложено использовать оппортунистическое выявление коронарного кальция (КК) при некардиологических компьютерных томографиях (КТ) грудной клетки (ежегодно проводится около 19 млн таких исследований). Это может повысить эффективность стратификации риска у более чем 17 млн пациентов с промежуточным риском без дополнительных затрат или увеличения лучевой нагрузки.

Другой подход к стратификации риска — использование ИИ для прогнозирования ФП. Модель AI-ЭКГ [14] продемонстрировала C-статистику 0,754 на данных BIDMC и 0,723 на UK Biobank, превзойдя традиционную шкалу CHARGE-AF (0,667; p<0,05). Комбинированное использование двух методов обеспечило ещё более высокую точность прогноза (0,711; p<0,0001), причём модель эффективно работала даже при анализе фотографий ЭКГ, сделанных с помощью смартфона.

Безопасность, побочные эффекты и новые биомаркеры

В исследовании STEP [7] с длительностью наблюдения 6,1 года устойчивый интенсивный контроль АД (среднее систолическое АД 127,9 мм рт. ст.) у пожилых пациентов снижал частоту первичной конечной точки (1,12% в год против 1,33%; ОР 0,82; 95% ДИ: 0,71–0,96). Однако более высокая частота гипотензии требует осторожного подбора терапии.

В исследовании [18], посвящённом клональному гематопоэзу (CHIP), было показано, что при доле мутантного аллеля (VAF) 2–10% риск клинически значимого кровотечения увеличивался (ОР 1,24; 95% ДИ: 1,02–1,51; p=0,03), хотя связь с ССЗ не достигла статистической значимости. Это важно учитывать при назначении ацетилсалициловой кислоты у пожилых пациентов без чётких показаний.

Среди новых биомаркеров — BMP10, секретируемый предсердиями при высокой частоте сокращений. В исследовании [16] его уровень в плазме повышался при ФП и влиял на экспрессию генов в желудочковых кардиомиоцитах, связанных с ФП и СН.

В исследовании [17] у пациентов с дилатационной кардиомиопатией рубцевание сосочковых мышц (papSCAR) выявлено у 29,1%. Его наличие было связано с повышенным риском сердечной смерти (ОР 1,86; p=0,03), СН (ОР 2,05; p=0,01) и аритмий (ОР 3,41; p=0,005), независимо от других факторов. Это открывает возможности для более точной стратификации риска с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.

Другие важные находки недели

• В исследовании [8] биоразлагаемое устройство для закрытия овального окна оказалось не менее эффективным, чем традиционное нитиноловое (успешное закрытие у 90,6% против 91,5%; нижняя граница 95% ДИ разницы: –8,98% при пороговом значении –10%). При этом устройство исчезало на эхокардиографии через 24 месяца, что может снизить риск отдалённых осложнений
• Работа [15] показала, что TRPML1 — канал лизосомального кальция — играет ключевую роль в развитии желудочковых аритмий после инфаркта миокарда (ИМ). Блокада TRPML1 снижала постдеполяризации и предотвращала индуцированную фибрилляцию желудочков у мышей.
• В исследовании [10] установлено, что гипоксия мозга наступает раньше системной гемодинамической остановки. Это имеет значение для оценки обратимости ишемического повреждения при проведении реанимационных мероприятий
• Работа [11] показала, что возрастное снижение числа капилляр-ассоциированных макрофагов предшествует потере самих капилляров. Это может объяснять ухудшение микроциркуляции с возрастом.
• В обзоре [20] предложено рассматривать кардиогенный шок при острой декомпенсации хронической СН как мультисистемное состояние, требующее комплексной терапии, выходящей за рамки одной лишь гемодинамической поддержки.

Практические выводы для врачей

Коллеги, поделитесь вашим мнением:

• Какие критерии вы используете при выборе между PASCAL и MitraClip у пациентов с дегенеративной митральной регургитацией?
• Как в вашей практике меняется тактика ведения пациентов с выявленным papSCAR?
• С какими трудностями вы сталкиваетесь при внедрении ИИ-алгоритмов в интерпретацию ЭКГ?