Стимуляция левой ножки пучка Гиса и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA): неделя результатов в кардиологии

На минувшей неделе кардиологическое сообщество получило сразу несколько основанных на данных поводов пересмотреть подходы к терапии сердечной недостаточности (СН) и инфаркта миокарда (ИМ).

Улучшение выживаемости при альтернативной электрокардиостимуляции, снижение частоты ИМ на фоне приёма икозапент этил и влияние агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA) на сердечно-сосудистую смертность — всё это делает последние публикации особенно значимыми для клинической практики.

Дополнительное внимание привлекли новые технологии в визуализации и генетике, а также анализ глобального бремени сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), подчёркивающий необходимость фокусировки на модифицируемых факторах риска.

Прорывы в лечении сердечной недостаточности: от мультиомики до GLP-1RA

Кардиологи получили новые данные о раннем выявлении сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ). В анализе UK Biobank с участием более 500 тыс. человек был применён мультиомный подход, позволивший предсказать развитие СНсФВ в среднем за 6,3 года до появления симптомов. Точность классификатора достигала ROC AUC 0,931, чувствительность — 0,857, специфичность — 0,847 [1]. Выделенный кластер высокого риска характеризовался повышенной смертностью и нарушением воспалительных путей (ROC AUC 0,988), что открывает путь к проактивной стратификации пациентов.

Параллельно метаанализ с участием 87 549 пациентов показал, что GLP-1RA снижают риск госпитализации по поводу СН и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ожирением (HR 0,70; 95% ДИ 0,58–0,86), сахарным диабетом 2 типа (СД2) (HR 0,85; 95% ДИ 0,78–0,93) и СНсФВ. При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) отмечено снижение сердечно-сосудистой смертности (HR 0,67; 95% ДИ 0,50–0,90), однако без уменьшения частоты госпитализаций (HR 1,17; 95% ДИ 0,93–1,47) [2].

Интересные молекулярные механизмы адаптации сердца к физической нагрузке были выявлены в экспериментальной работе: дефицит PGC-1α в кардиомиоцитах у мышей приводил к развитию СН уже через 6 недель тренировок, тогда как блокада GDF15 нивелировала этот эффект [3].

Сравнительные исследования: от стимуляции до чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ)

Результаты масштабного исследования MELOS RELOADED изменяют представление о предпочтительной тактике стимуляции при атриовентрикулярной блокаде. У 3382 пациентов с фракцией выброса левого желудочка >40% и желудочковой стимуляцией >20%, стимуляция в области левой ножки пучка Гиса (LBBAP) обеспечила снижение смертности на 11,8% по сравнению со стимуляцией правого желудочка (P < 0,001) [4]. Коэффициент риска смерти при LBBAP составил 0,53 (95% ДИ 0,42–0,65), а отсутствие захвата ножки пучка было связано с ростом смертности (HR 1,85; P < 0,001).

В интервенционной кардиологии подтверждено, что оптимизированное ЧКВ под контролем внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗ) с достижением минимальной площади стента >5,5 мм² снижает риск неудачи вмешательства на целевом сосуде (НВЦС) до 1,45% по сравнению с 5,07% при ангиографически направляемом ЧКВ (P = 0,002) [5].

В контексте ИМ с кардиогенным шоком данные поданализа DanGer Shock показали, что немедленное многососудистое ЧКВ снижает 180-дневную смертность до 50% по сравнению с 61% при вмешательстве только на виновной артерии (ОР 0,40; 95% ДИ 0,19–0,83) [6].

Фармакотерапия: профилактика ИМ и неудачи новых мишеней

Икозапент этил вновь подтвердил свою эффективность. В поданализе исследования REDUCE-IT препарат снизил общую частоту ИМ с 12,0% до 8,6% (HR 0,69; 95% ДИ 0,58–0,81; P < 0,0001), включая снижение частоты ИМ с подъёмом сегмента ST (STEMI) (HR 0,60; P = 0,0008) и без подъёма сегмента ST (NSTEMI) (HR 0,73; P = 0,001) [7]. Эффект был особенно выражен при крупных ИМ, определённых по уровню тропонина.

Противоположные результаты получены в отношении моноклонального антитела MEDI6570, нацеленного на рецептор LOX-1. Несмотря на значимое снижение уровня растворимого LOX-1 (>90%) и интерлейкина-6 (до -21,5%), объём некальцифицированных бляшек не уменьшился (P > 0,05), что ставит под сомнение клиническую ценность данной стратегии [8].

Безопасность и нежелательные явления: новые риски и их отсутствие

При использовании трансфеморальной транскатетерной замены митрального клапана (ТЗМК) системой Eos у пациентов высокого риска через 1 год 86,8% находились в функциональном классе I/II по классификации NYHA, а митральная регургитация ≤1+ сохранялась у 100% пациентов. Однако уровень смертности составил 20,3%, а ложная аневризма левого желудочка наблюдалась у 10% пациентов [9]. Частота серьёзных нежелательных явлений в первые 30 дней достигала 43,3%, включая тяжёлое кровотечение у 28,3%.

В исследовании по генной терапии наследственного транстиретинового амилоидоза с полинейропатией (ATTRv-PN), однократная инфузия нексигуран зиклумерана снижала уровень транстиретина на 90% и обеспечивала клиническую стабилизацию у большинства пациентов. Однако серьёзные нежелательные явления наблюдались у 11 из 36 пациентов, включая смерть от сердечного амилоидоза [10].

Важно отметить, что в ряде исследований подтверждена хорошая переносимость вмешательств. Так, GLP-1RA не увеличивали риск серьёзных нежелательных явлений (RR 0,94; 95% ДИ 0,89–1,00) [2], а в байесовском повторном анализе исследования STRESS показано, что метилпреднизолон у детей снижал риск смерти и осложнений с вероятностью 92%, без увеличения частоты побочных эффектов [11].

Другие значимые находки недели

Анализ глобального бремени ССЗ в 204 странах показал рост количества лет жизни, скорректированных по инвалидности (DALY), с 320 млн в 1990 году до 437 млн в 2023 году. При этом 79,6% этого бремени обусловлены модифицируемыми факторами риска [12], включая артериальную гипертензию (АГ), высокий индекс массы тела (ИМТ) и гипергликемию.

В области визуализации алгоритм AutoOCT продемонстрировал точность 83% в идентификации тканей и атеросклеротических бляшек, выявляя признаки бляшек высокого риска (минимальная площадь просвета <3,5 мм², дуга липидного поражения >180°, толщина фиброзной покрышки <75 мкм) [13].

В другой работе модель количественного фракционного резерва (QFR) позволила выделить физиологический паттерн с наибольшим числом тонкокапсульных фиброатером и худшим прогнозом у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) (p = 0,002 и 0,016) [14].

Интерес представляет также использование формалин-фиксированной ткани сердца (FFPE) для протеомного анализа. Обнаружены специфические белковые профили синусового узла и аритмогенной кардиомиопатии, что может способствовать развитию прецизионной диагностики [15].

Практические выводы

Коллеги, поделитесь вашим мнением

• Какие критерии вы используете для выбора между LBBAP и стимуляцией правого желудочка в своей практике?
• Как вы оцениваете перспективы GLP-1RA у пациентов с СНнФВ без СД?
• С какими сложностями вы сталкиваетесь при внедрении оптимизации ЧКВ с использованием ВСУЗ?