Тендинопатия: от патогенеза до лечения по принципу «Treat the donut, not the hole»

На каждые 5000 пациентов врачи общей практики ежегодно выявляют более 80 случаев тендинопатий, и это только в области нижних конечностей¹.

Тендинопатия — состояние, при котором в сухожилиях происходят молекулярные, клеточные и гистологические изменения, приводящие к хронической боли, отёку и нарушению функции².

В организме человека более 600 мышечно-сухожильных единиц, и патологический процесс может развиться в любой из них. Риск особенно высок у спортсменов: ахиллова тендинопатия часто встречается у футболистов, теннисистов, бадминтонистов и прыгунов, а среди бегунов её распространённость достигает 11%³. Заболеваемость возрастает с возрастом и чаще встречается у женщин.

Для сравнения: частота тендинопатии нижних конечностей составляет 10,5 на 1000 населения, тогда как остеоартрита — 8,4 на 1000².

Структурные изменения в сухожилиях

Nota Bene! В сухожилиях синтез ВКМ происходит значительно медленнее, чем в других соединительных тканях, что объясняет длительное заживление повреждений.

Факторы риска тендинопатий

Внутренние^2,3:

• сахарный диабет, гиперлипидемия, другие метаболические заболевания;
• воспалительные заболевания (спондилоартрит, псориатический артрит, ревматоидный артрит);
• ожирение;
• возраст;
• ограниченная или чрезмерная подвижность суставов;
• нарушения нервно-мышечного контроля.

Внешние^2,3:

• перегрузки;
• резкое повышение активности или интенсивности нагрузок;
• новый вид активности;
• неадекватное восстановление после физической нагрузки;
• часто повторяющиеся однообразные нагрузки;
• плохая эргономика рабочего место;
• медикаментозное лечение (фторхинолоны, гормональные препараты, статины).

Malliaras и O’Neill (2017) подчеркивают: нагрузка сама по себе не всегда приводит к заболеванию — но при сочетании с внутренними факторами риск возрастает⁴.

Наглядным подтверждением комбинированного воздействия факторов является случай, представленный в видео к.м.н. Макарова М.А. 

Пациенту (38 лет) с анкилозирующим спондилитом на фоне бронхолёгочной инфекции был назначен левофлоксацин 500 мг/сутки в течение 6 дней. Уже на третий день приёма появились выраженные боли в икроножных мышцах и области ахилловых сухожилий, а спустя ещё три дня произошёл щелчок и острая боль в правом сухожилии. На следующий день появились аналогичные симптомы слева. Диагностированы двусторонние разрывы ахилловых сухожилий.

Патофизиология тендинопатий^2,3

Внешние и внутренние факторы + механический стресс + генетическая предрасположенность → сбой гомеостаза сухожилия (иммунный приток, стромальная/клеточная дисфункция, апоптоз, оксидативный стресс, дисрегуляция ВКМ) = хроническая тендинопатия.

Аналогия с пончиком

Австралийское исследование Docking и Cook. (2015), выполненное с использованием ультразвуковой диагностики, показало: количество нормальной сухожильной ткани при тендинопатии остаётся неизменным, но объём сухожилия увеличивается за счёт патологических изменений⁵.

Это как пончик: теста (здоровой ткани) одинаково, но из-за «дырки» (дегенеративной зоны) форма и объём меняются^5,6.

Отсюда принцип — «Treat the donut, not the hole»: укреплять здоровые структуры, а не пытаться восстановить необратимо изменённую ткань⁶.

Укрепление здоровых структур

Как же можно укрепить здоровые структуры? Лучший способ — дозированная физическая нагрузка: heavy slow resistance и эксцентрические тренировки².

Метаанализ Lauersen и соавт. (26 610 участников) показал: силовые тренировки снижают риск травм от перегрузки на 50%, острых травм — на 33%⁷. А Rompe J.D. и соавт. (2007) установили: при хронической ахилловой тендинопатии эксцентрическая нагрузка и низкоэнергетическая ударно-волновая терапия одинаково эффективны и значительно превосходят выжидательную тактику⁸.

«Золотого» стандарта нет, нужен мультикомпонентный подход

Помимо физических упражнений, могут применяться^2,3:

• НПВП;
• локальные инъекции (глюкокортикоиды, гиалуронат, обогащённая тромбоцитами плазма — PRP);
• физиотерапия (например, ударно-волновая терапия).

НПВП широко используют для купирования болевого синдрома. Одним из представителей является препарат Тексаред^® (теноксикам). Его основные фармакокинетические и фармакодинамические характеристики:

1. Инъекционная и таблетированная формы теноксикама имеют биодоступность – 100%.
2. Теноксикам имеет длительный период полувыведения (Т0,5 – 72ч). Препарат применяется 1 раз в сутки, при длительном применении кумуляция не наблюдается.
3. Теноксикам оказывает противовоспалительное действие по нескольким механизмам:

• блокирует синтез простаноидов на уровне ЦОГ-1, -2. Наиболее активным простаноидом и медиатором воспаления является ПГЕ2;
• подавляет мембранную ПГЕ2-синтетазу-1 (мПГЕС-1), активируемую воспалением, – фермент, благодаря которому происходит конечный синтез ПГЕ2;
• помимо этого, теноксикам проявляет дополнительную противовоспалительную активность через:
• ингибирование фагоцитоза,
• ингибирование высвобождения гистамина (десенсибилизация) и хемотаксис лейкоцитов,
• снижение продукции свободных радикалов в зоне воспаления⁹.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2Vtzqw2MhUp