Высокий ИМТ как фактор риска рецидива фибрилляции предсердий после радиочастотной аблации

Фибрилляция предсердий (ФП) — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 ударов в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков. 

Существуют определенные тактики лечения вышеуказанного нарушения ритма, которые направлены на:

• контроль частоты сердечных сокращений – ситуация, когда врач осуществляет ритм урежающую терапию. 
• контроль ритма сердца. В данном случае используется антиаритмическая терапия препаратами соответствующих классов. 

Использование антикоагулянтной терапии является неотъемлемой составляющей любой из вышеуказанных тактик ведения пациентов.

Однако при неэффективности ритмурежающий терапии, либо антиаритмической терапии возможно оперативное лечение мерцательной аритмии – проведение радиочастотной абляции. 

Что такое радиочастотная аблация?

Радиочастотная аблация (РЧА) – направление хирургического лечения нарушений ритма. Сюда относят ряд методов, при которых очаг аритмии (патологические проводящие пути) разрушают (то есть, проводят его деструкцию) нагреванием с помощью воздействия электрическим током. 

Ряд исследований продемонстрировал высокую корреляцию между избыточной массой тела, а также ожирением и высоким риском рецидива фибрилляции предсердий после проведенного РЧА. 

Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой̆ ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2-го типа (СД 2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). 

Что установили ученые?

В ходе проведенных исследований ученые из Дании выявили закономерную взаимосвязь между высокими показателями индекса массы тела (ИМТ) и возникновением рецидива ФП после перенесенной РЧА. 

В качестве рецидива фибрилляции предсердий после проведенного РЧА рассматривались следующие клинические ситуации: 

• применение антиаритмических препаратов
• госпитализация с пароксизмом фибрилляции предсердий
• кардиоверсия или повторная аблация в любое время после первичной процедуры абляции по поводу ФП, независимо от того, какое событие наступило раньше. 

Рис.1. Риск рецидива фибрилляции предсердий после аблации в зависимости от индекса массы тела.

Когортное наблюдение включило 9188 пациентов. Средний возраст участников составил 64 года (60-75) в группе с нормальным весом и 60 лет (53-66) в группе с патологическим ожирением. С увеличением ИМТ наблюдалось увеличение бремени сопутствующей патологии, включая более высокую распространенность сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, диабета и гипертонии. При 1- и 5-летнем с 2010 г. по 2018 г. наблюдении частота рецидивов ФП постепенно увеличивалась в зависимости от категории ИМТ. Коэффициенты риска и 95% доверительные интервалы рецидива ФП после абляции составили 1,15 (1,07–1,23), 1,18 (1,09–1,28) и 1,26 (1,13–1,41) у пациентов с избыточным весом, ожирением и патологическим ожирением, соответственно, по сравнению с пациентами с нормальным весом. 

Авторы исследования на основании полученных результатов предполагают, что коррекция показателей̆ ИМТ, а именно снижение веса перед проведением РЧА потенциально может обеспечить существенные преимущества и улучшить краткосрочные и долгосрочные результаты, то есть снизить риски рецидива ФП. 

Основным источником исследования является «Датский национальный регистр абляции», который содержит информацию о росте, весе и процедурных данных. 

Регистрация в датских реестрах обязательна и не требует согласия пациента, что делает наборы данных полными и не содержит недостающих данных при наблюдении. 

Критериями исключения из исследования являлись следующие параметры:

• отсутствие проживания в Дании,
• отсутствие данных и превышение значений, касающихся роста и веса, а именно: рост за пределами 1,30–2,25 м и вес более 180 кг.

Пациенты были разделены на пять классов в зависимости от ИМТ: 

1. недостаточный вес: ИМТ<18,5; 
2. нормальный вес: ИМТ =18,5—24,9; 
3. избыточный вес: ИМТ =25,0–29,9; 
4. страдающие ожирением: ИМТ =30,0–35,0; 
5. патологическое ожирение: ИМТ >35. 

В общей сложности 9760 пациентов впервые подверглись абляции по поводу ФП в Дании с 2010 по 2018 год, из них 9188 пациентов имели право на участие в исследовании. 

Около 6328 (69%) были классифицированы как имеющие избыточный вес, страдающие ожирением или патологически тучные. Средний возраст снизился с 64 (57-70) лет при нормальном весе до 60 (53-66) среди пациентов с патологическим ожирением. 

Средний ИМТ составил 27 (2430) без существенных различий, связанных со временем. С увеличением ИМТ наблюдалось увеличение бремени сопутствующей патологии, включая более высокую распространенность СН, ХОБЛ, СД и ГБ. 

Средний балл по шкале CHA2 DS2 -VASc увеличился с 1 (0-2) при нормальном весе до 2 (1,3) при патологическом ожирении. Это увеличивает риск развития инсульта при ФП.

Шкала CHA2DS2-VASc используется во врачебной практике для оценки риска возникновения инсульта (кардиоэмболического характера) у пациентов с неклапанной формой ФП (без механических протезов клапанов или митрального стеноза средней/тяжелой степени).

Таким образом, если пациент мужского пола набирает количество баллов, равное 2, а женского пола-равное 3, то такому пациенту должна быть назначена антикоагулянтная терапия для профилактики возникновения инсульта.

Мужчинам с 1 баллом и женщинам с 2 баллами по шкале CHA 2 DS 2 -VASc, имеющим один ФР инсульта с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациента может быть назначена антикоагулянтная терапия.

Женский пол не увеличивает риск инсульта при отсутствии других факторов риска инсульта.

Применение амиодарона также увеличивалось с увеличением ИМТ, в то время как применение антиаритмических препаратов класса 1С было стабильным. Примечательно, что при 1-летнем наблюдении наблюдалось постепенное увеличение риска рецидива ФП в зависимости от ИМТ: 

• на 39 % для пациентов с нормальным весом; 
• на 44 % для пациентов с избыточным весом; 
• на 45 % для пациентов с ожирением и на 48% для пациентов с патологическим ожирением соответственно. 

Рис.2. Совокупная частота рецидивов фибрилляции предсердий через 1 и 5 лет после аблации в зависимости от индекса массы тела 

При 5-летнем наблюдении был обнаружен такой же постепенный повышенный риск рецидива ФП на 52, 56, 57 и 59% для пациентов с нормальным весом, избыточным весом, ожирением и патологическим ожирением соответственно. 

Рис.3. Отношение рисков (95% ДИ) рецидива фибрилляции предсердий в зависимости от индекса массы тела.

Таким образом, данное исследование демонстрирует четкую взаимосвязь между высокими показателями ИМТ и рецидивом ФП после проведенного РЧА. В дополнение к этому высокий ИМТ оказывал такое же влияние, как и другие известные сопутствующие заболевания, такие как СН, ХОБЛ, ГБ, и возраст старше 70 лет, на риск рецидивов ФП после абляции

. 

Исходя из полученных данных,

регулирование веса перед абляцией у пациентов с избыточным весом может улучшить краткосрочные и долгосрочные результаты после проведенной РЧА