ВХО – вторично-хронический остеомиелит

КТ – Компьютерная томография

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛФК – лечебная физкультура

МП – медицинская помощь

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ПХО – первично-хронический остеомиелит

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧЛО – челюстно-лицевая область

ЭОД – электроодонтометрия зуба

ЭХО КГ – эхокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

• Остеомиелит – воспалительное состояние костной ткани различной природы, которое начинается с медуллярной полости, быстро распространяется по системе гаверсовых каналов вовлекая в воспаление надкостницу и прилегающие мягкие ткани.
• Периостит – это воспалительное заболевание, вовлекающее надкостницу альвеолярного отростка и тела челюсти из одонтогенного или неодонтогенного очага.
• Секвестр – отграниченный воспалительно-некротический очаг костной ткани, располагающийся более или менее свободно и не подвергающийся аутолизу.
• Реабилитация – это система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных и других мероприятий, направленных на предупреждения развития заболеваний и осложнений, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов в общество.
• Зубо-альвеолярный сегмент – условная единица объема альвеолярной части челюсти для оценки распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Нижней границей зубо-альвеолярных сегментов бокового отдела нижней челюсти является канал нижней челюсти (canalis mandibule), переднего отдела – виртуальная горизонтальная плоскость, соединяющая подбородочные отверстия (foramen mentalae dex. et sin.). Верхней границей зубо-альвеолярных сегментов верхней челюсти является дно полости носа и верхнечелюстных синусов.
• Симптом Венсана – снижение чувствительности кожи над пораженным участком и/или нижней губой

Хронический остеомиелит – гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани более 4 недель, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению с нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в костной ткани и периосте.

Хронический периостит челюсти – это хронический одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, при котором зона распространения может выходить за пределы пародонта одного зубо-альвеолярного сегмента, включая надкостницу, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания.

Первично-хронический остеомиелит (не гнойный) – фиброзно-костное продуктивное заболевание без выявленного этиологического триггера, характеризуется отсутствием образования гноя, свища и секвестрации с упорно-рецидивирующим течением и образованием избыточной костной ткани в зоне поражения.

Вторично-хронический остеомиелит – гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани более 4 недель, связанное с одонтогенной инфекцией, наличием инородных тел, травмой, пороком развития костной ткани или системными заболеваниями, который характеризуется некрозом минерализованных и костных тканей, нагноением, резорбцией, склерозом и гиперплазией.

Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (не гнойный) – хроническое неинфекционное заболевание, характеризующиеся периодами обострений и ремиссий и образованием многоочаговые литические поражения костей

Синдром SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) – вид хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита у взрослых, который связан с синовитом, акне, пустулезом, гиперостозом и остеитом.

Первично-хронический – небактериальное хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, которое также может быть связано с другими состояниями, включая аутоиммунные заболевания и синдромы, такие как синдром SAPHO, синдром Маджид и херувизм [7, 45]. В качестве этиологического фактора рассматривается ответ на бактериальный стимул, а также хронический периостит в результате мышечной гиперактивности [53]. Потенциальным тригером развития может быть Streptoccocus mitis [41], являющийся наиболее вероятным видом для транслокации через эпителиальные барьеры, при развитии нейтропении и развитии инфекционных осложнений [57]. Однако, в большинстве случаев посевы удаленных фрагментов челюстей стерильные [20, 41].

В настоящий момент преобладающей является генетическая теория [2, 52]. Нарушение генной экспрессии IL-10 с последующим нарушением противовоспалительного баланса может объяснить часть клинической картины первично-хронического остеомиелита [2, 52, 60]. Описана связь с аутоиммунными расстройствами, такими как хроническое воспалительное заболевание кишечника, болезнь Крона или артериит [30]. В 23-80% встречаются воспалительные кожные проявления: псориаз, пальмоплантарный пустолез, гангренозная пиодермия [5]. Около 50% родственников первой или второй степени родства лиц с хроническим остеомиелитом также имеют одно из этих связанных состояний, чаще всего псориаз или воспалительное заболевание кишечника [11, 22, 54], что свидетельствует о генетическом компоненте и восприимчивости к болезням. Однако различные аутоиммунные заболевания считаются ассоциированными с поражениями кожи и могут быть не включены в диагноз.

Вторично-хронический остеомиелит челюсти связан с инокуляцией микроорганизмов в челюсть в результате травмы или одонтогенной инфекции, чаще всего стоматологического происхождения (заболевание пульпы, удаление зуба или инородные тела) [13]. Другие причины, такие как стероиды, химиотерапевтические агенты и бифосфонаты, также могут быть связаны с этой формой остеомиелита. Одонтогенные микроорганизмы, такие как S. aureus, S. epidermidis и Actinomyces, обычно способствуют патогенезу остеомиелита челюстей, а 65-75 % микрофлоры приходится на неспоробразующие анаэробы [20].

Продуктивный периостит. Распространенными причинами периостальной реакции являются кариес коренных зубов с сопутствующими периапикальными поражениями и вторичным инфицированием пародонта, переломами и неодонтогенными инфекциями [56, 49]. Чаще всего поражение располагается в области 1 коренного зуба, реже пролиферативный периостит возникает из-за кариеса третьего моляра [41]. Периостит развивается как осложнение хронического периодонтита в 74,6 % случаев, альвеолита – в 14,1% случаев, как осложнения перикоронита – в 6,3%, абсцедирующего пародонтита – в 3,5 %, нагноившихся челюстных кист – 1,7% случаев [80]. В роли инфекционных агентов преимущественно выступают облигатные микроорганизмы, такие как стафилококки и стрептококки, как причина периапикальной одонтогенной инфекции, однако формирование пролифелирующего периостит относительно редкое одонтогенное осложнение [4, 65]. Воспалительный процесс развивается на фоне низковирулентной инфекции в комбинации с активацией остеобластических процессов обусловленных сменным прикусом и активным остеогенезом.

Рарефицирующий или постравматический периостит возникает как следствие хронической травмы и возникает чаще всего во фронтальном отделе нижней челюсти.

Патогенез первично-хронического остеомиелита все еще неясен. Гипотеза об инфекционной природе, не была подтверждена при множественных микробиологических анализах и бесполезностью лечения антибактериальными препаратами системного действия. Существует несколько теорий возникновения заболевания, но ни одна из них не может адекватно объяснить клинические проявления. Патофизиология развития ПХО рассматривается как дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, влияющие на клеточную и рецептор-специфическую индукцию цитокинов и хемокинов [25, 28]. Провоспалительные цитокины, такие как IL-6 и TNF-a, а также противовоспалительные IL-10 [25, 29], IL-1β [55] играют важную роль в патогенезе заболевания. Воспалительные изменения в костях при данных иммунологических изменениях приводят к ускоренной дифференцировке, активации остеокластов, ускоренному ремоделированию и воспалению за счет усиления взаимодействия между рецептором-активатором ядерного фактора-кВ (RANK) и его растворимым лигандом RANKL на клетках-предшественниках остеокластов [46, 48]. Другим патофизиологическим тригером является связь измененного микробиома кожи и асептического воспаления костей, т.к. тяжелые кистозные угри и первично-хронический остеомиелит имеют несбалансированную экспрессию и секрецию провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [46, 53].                                 

В патогенезе вторичного одонтогенного остеомиелита решающая роль отводится погрешностям в лечении острого остеомиелита и нарушениям иммунного баланса, в основе которого лежит сенсибилизация организма множественными и хроническими очагами одонтогенной инфекции, усиливающаяся при обострении, и снижение общей реактивности организма. В основе продуктивного воспаления клеточно-опосредованный тип иммунной реакции (феномен аллергии 4 типа), исходом которого является образование грануломатозного воспаления и образования соединительной ткани, т.е. пролифелирующих участков, которые в последующем кальцинируются, стремясь ограничить очаг воспаления. Повышение проницаемости сосудов, происходящее как следствие активации клеток, участвующих в аллергических реакциях (тучные клетки, базофилы, макрофаги и др.) и выброса ими огромного количества медиаторов аллергии и воспаления, приводят к нарушению свёртываемости и фибринолитической активности, образованию микротромбов в сосудах костного мозга и их гнойному расплавлению. Питательные каналы остеона подвергаются гнойному расплавлению, поражённый участок кости погибает, формируется зона некроза без демаркационного воспаления. Скопление гноя в костномозговых пространствах приводит к внутрикостной гипертензии и вовлечению экстраоссальных сосудов. Развивается коллатеральный отёк надкостницы, гнойное расплавление её и выход гноя в околочелюстные мягкие ткани с образованием одонтогенных флегмон. Увеличению объема повреждения и некроза кости при остеомиелите способствуют такие вторичные механизмы, как расстройство кровообращения в очаге и усиление гипоксии в результате развития венозного полнокровия и лимфостаза; повреждение системы экстраоссальных сосудов при отслаивании надкостницы из-за экссудации, либо при дренировании очага, особенно на нижней челюсти. Общими предрасполагающими факторами развития остеомиелита служат: анатомо-топографические особенности строения и кровоснабжения участка кости, снижение общей неспецифической и иммунной резистентности, фоновая общесоматическая.

Для развития продуктивного периостита необходима комбинация факторов [65]:

• наличие надкостницы с высокой остеобластической активностью
• хроническая инвазивная инфекция, стимулирующая образование новой периостальной костной ткани, но недостаточно патогенная, чтобы вызвать резорбцию.
• баланс между сопротивляемостью организма и вирулентностью микроорганизмов, чтобы легкая хроническая инфекция могла продолжаться достаточно долго.

Гиперплазия периоста также может быть вызвана зоной прорезывания зуба, с чем может быть связан средний возраст дебюта – 8,8-11 лет [49]. Воспалительные сигналы могут регулировать периостальный ответ с помощью матриксной металлопротеиназа-9 (Mmp9), экспрессируемой нейтрофилами и макрофагами в зоне воспаления. MMP9 опосредовано влияет на дифференцировку скелетных клеток, регулируя воспалительный ответ и распределение воспалительных клеток, приводящие к локальной регуляции дифференцировки клеток в области периоста [63]. Критическим регулятором воспаления является COX-2 – изоформа циклооксигеназы, фермента, ограничивающего скорость биосинтеза простагландина. Сверх-экспрессия Cox-2 увеличивает скорость остеогенеза [68]. Избыточная воспалительная стимуляция данным фактором на фоне хронической низковирулентной флоры, не приводящей к избыточной воспалительной реакции, а также период прорезывания коренных зубов повышают остеобластическую активность периоста [43].

Эпидемиологические данные скудны, согласно литературным данным, распространенность хронических негнойных форм остеомиелита составляет 1-2:1000000 [13, 3, 45] или 2-5% всех случаев остеомиелита, однако истинная распространенность и заболеваемость может быть выше [15, 53]. Частота возникновения вторичного остеомиелита не известна, т.к. является последствием неправильного лечения острого остеомиелита или наличием инородных тел и встречается чаще первичных форм [19].

Хронический остеомиелит челюсти отмечен у детей обоего пола с преимущественным поражением нижней челюсти [1, 31]. Первично-хронический остеомиелит поражает женщин в четыре раза чаще, чем мужчин, а средний возраст его появления составляет 9-10,8 лет. [5]. Для продуктивных форм периостита, наоборот, характерны лица мужского пола с преобладанием 1-1,4:1 и дебютом в 8,8-11, лет. [4]

K10.2 Воспалительные заболевания челюстей

M86 Остеомиелит

Данный код включает следующие заболевания:

1. M86.0 Острый гематогенный остеомиелит

2. M86.1 Другие формы острого остеомиелита

3. M86.2 Подострый остеомиелит

4. M86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит

5. M86.4 Хронический остеомиелит с дренированным синусом

6. M86.5 Другие хронические гематогенные остеомиелиты

7. M86.6 Другой хронический остеомиелит

8. M86.8 Другой остеомиелит

9. M86.9 Остеомиелит неуточненный

Обзор литературы по остеомиелиту челюсти раскрывает широкий спектр предлагаемых классификаций, основанных на различных аспектах, таких как клиническое течение, рентгенологические особенности, патогенез и этиология. В большинстве случаев остеомиелит челюстей включает следующие заболевания:

1. Остеит челюсти (острый/хронический/гнойный)

2. Остеомиелит (неонатальный) челюсти (острый/хронический/гнойный)

3. Остеонекроз (медикаминтозный/радиационный) челюсти (острый/хронический/гнойный)

4. Периостит челюсти (острый/хронический/гнойный)

5. Секвестр челюстной кости

Большинство авторов классифицирует остеомиелит как острый и хронический. Острый остеомиелит отличается от хронического остеомиелита, продолжительностью менее четырех недель от момента появления клинических симптомов. Многие авторы утверждают, что хронический остеомиелит челюстей может быть далее разделен на две основные категории: гнойный и не гнойный [30]. Классификации хронического остеомиелита может быть разделена на следующие категории.

По течению:

1. Первично-хронический

1.1. Ювенильный (продуктивный)

1.2. Синдром ассоциированный:

1.2.1. Хронический рецидивирующий мультифокальный/SAPHO-синдром

1.2.2. Cиндром Мажида

1.2.3. Дефицит антагониста рецептора интерлейкина-1 (DIRA)

1.2.4. Пиогенный артрит, пиодермия гангренозная и угревая сыпь (PAPA)

2. Вторично-хронический

2.1. Одонтогенный

2.2. Неодонтогенный

2.2.1. Неонатальный (гематогенный, метастастатический)

2.2.2. Травматический

2.2.3. Обусловленный инородным телом

2.2.4. Обусловленный мальформацией сосудов

3. Продуктивный периостит

3.1. Простой (регресcирующий)

3.2. Оссифицирующий (ранее назывался остеомиелит Гарре)

3.3. Посттравматический

По этиологии:

1. Гнойный

1.1. Специфический

1.1.1. Туберкулезный

1.1.2. Актиномикозный

1.2. Неспецифический

1.2.1. Бактериальный

1.2.2. Грибковый

2. Не гнойный

2.1. Остеорадионекроз

2.2. Медикаментозный

2.3. Аутоиммунный

По локализации и распространенности инфекционно-воспалительного процесса:

1. Верхней челюсти

1.1. Локальный (зубоальвеолярный сегмент, альвеолярная часть челюсти; базис, ветвь нижней челюсти)

1.2. Распространенный (тотальный и субтотальный)

2. Нижней челюсти

2.1. Локальный (зубоальвеолярный сегмент, альвеолярная часть челюсти; базис, ветвь нижней челюсти)

2.2. Распространенный (тотальный и субтотальный)

Первично-хронический остеомиелит характеризуется рецидивирующим течением с ремиссией и спонтанным обострением [15, 36, 24, 53]. Эпизоды обострения длятся от нескольких дней до нескольких недель с периодами ремиссий от нескольких месяцев до нескольких лет [60]. Спонтанная ремиссия возникает крайне редко и длится от 1 года до 20 лет. Активность заболевания составляет 5,5 лет (в диапазоне 0,5-19 лет), однако некоторые пациенты, не реагируют на лечение и заболевание продолжается во взрослом возрасте [53].

ПХО может возникать как монофокально, так и мультифокально [38]. Пораженные участки – метафиз длинных костей, таза, ключицы и нижняя челюсть [27]. Однако поражение нижней челюсти составляет только 5-18% всех форм асептических остеомиелитов [5]. Симптомы заболевания часто более интенсивны, чем моложе пациент и чем раньше возник дебют. Поражения в челюсти чаще всего у девочек, унифокальны, возраст дебюта 10 лет (4-14 лет). Начало заболевания может возникать без предрасполагающих факторов: кариес, травма, облучение или воздействие химических агентов [61].

Клинические проявления включают боли в костях, артрит, местный отек и лихорадка, реже гиперемия кожи, вызванная параоссальным воспалением [38]. Системные проявления мало выражены, часто субфебринолитет, недомогание, лимфаденопатия или задержка роста. Повышение температуры или патологические переломы пораженной зоны описаны только в тяжелых случаях [24]. В этом случае следует исключить злокачественные новообразования, в первую очередь острый лимфобластный лейкоз и энтероколит [44].

При поражении ключицы, грудины или челюсти возможно наличие бессимптомных очагов в скелете, в связи с чем всегда следует подозревать мультифокальное поражение [51]. Однако ПХО может быть монофокальным проявлением хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита и синдрома SAPHO [1]. У 25% людей наблюдаются кожные заболевания (псориаз, ладонно-подошвенный пустулез, акне, гангренозная пиодермия и синдром Свит) и заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия) [8]. Поражение почек встречается у 10% пациентов [64]

При поражении нижней челюсти симптомы: ограничения открывания рта, боль, отек, и регионарной лимфаденопатии, парестезия над пораженным участком и/или нижней губой [1]. Болевой синдром часто усиливается ночью и возникают при наличии или отсутствии лихорадки [3, 32, 53, 64]. Отсутствие гноя, свищей или секвестров при ПХО отличает его от острого и вторичного хронического остеомиелита.

Вторично-хронический остеомиелит

Клинические проявления вторично хронического заболевания связаны с реакцией организма на инфекционный раздражитель или инородное тело и характеризуется наличием гноя, свища и секвестра [30].

Продуктивный периостит

Характерно одностороннее поражения задних двух третей нижней челюсти [67]. Отек вызывает умеренную асимметрию лица, протекает бессимптомно и безболезненно. Однако в анамнезе может быть указание на боли, вызванной одонтогенной инфекцией, до возникновения отечности в области нижней челюсти [37, 67]. С появлением хронической инфекции под надкостницей начинает формироваться новая кость, и отек начинает уплотняться. С этого момента при пальпации образование костной плотности без активных признаков воспаления на коже и слизистых. Несмотря на то, что объем формирования кости различается, отек всегда выпуклой формы. Размер может варьироваться от 2 сантиметров до поражения всего тела нижней челюсти на пораженной стороне, а толщина костного нароста может достигать 2-3 см [37]. Несмотря на не гнойный характер формирования новой кости, иногда происходит формирование свища на кожу, а также возможно наличие лимфаденопатии и лейкоцитоза [37, 65].

Eversole L. суммировал ключевые проявления [17]:

• асимметрия лица, вызванная локальным утолщением кости
• гистопатологические данные, подтверждающие доброкачественное периостальное фиброзное поражение
• поражение, возникающее вследствие инфекции, травмы или других раздражителей
• способность полностью или частично изменять форму кости после удаления фиброзного нароста.

Критерии установления заболевания или состояния первично-хронический остеомиелит:

Для постановки диагноза необходимо 2 больших или 1 большой и 3 малых критерия

Жалобы являются неотъемлемой частью обследования больного в клинике. Выделяют жалобы по основному заболеванию и дополнительные [64].

• Рекомендуется провести сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области на приеме/осмотре/консультации врача-челюстно-лицевого хирурга или врача-стоматолога-хирурга с выяснением жалоб (основных и дополнительных) у пациентов с целью выявления начала и динамики изменений воспалительного процесса на догоспитальном этапе [61]. Основные выявляемые жалобы должны включать следующие: боль в зубе или челюсти и её характер; иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва; подвижность зубов; отек мягких тканей челюстно-лицевой области; парестезия нижней губы и кожи подбородка; ограничение открывания рта; боли при глотании, жевании, движении языком; наличие свищевых ходов; деформация челюстей; наличие симптомов интоксикации организма (общая слабость, головная боль, нарушение сна, потеря аппетита, озноб, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность или апатия) [72].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в первую очередь врачу необходимо установить взаимосвязь между возникновением воспалительного процесса челюстей и предшествующими и сопутствующими заболеванию реакциями для дальнейшего планирования комплексного лечения воспалительных заболеваний челюстей. С этой целью врач выясняет: предшествовало ли воспалительному процессу заболевание зубов (боли в зубе) или проводилось удаление зуба; отмечал ли пациент переохлаждение или перенесенное простудное заболевание, физическое или эмоциональное перенапряжение; с чем сам пациент связывает начало заболевания; динамику изменений клинической картины и проводимое лечение или его отсутствие, необходимо выяснить субъективную оценку эффективности проводимого лечения на догоспитальном периоде [73, 80].

При первично-хроническом остеомиелите челюсти пациенты могут предъявлять жалобы на незначительные, периодические боли в области «причинного» зуба или челюсти, незначительную подвижность зубов в очаге воспаления. Может определяться деформация лица за счет утолщения челюсти [24].

• Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента, включающая визуальный осмотр терапевтический, термометрию общую, пальпацию костной системы, визуальное исследование при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области, при обострении хронического остеомиелите челюстей у детей [50].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: при первично-хроническом остеомиелите системные проявления, как правило, мало выражены и включают невысокую температуру, недомогание или задержку роста.

При вторично-хроническом остеомиелите при визуальном исследовании при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевую область, осмотре полости рта с помощью дополнительных инструментов, в т.ч. исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда, зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда, определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти, перкуссия при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области, пальпации челюстно-лицевой области, суставов и органов полости рта отмечается рецидивирующее течение с периодическими обострениями и абсцедированием и формированием свищевых ходов (Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела чаще всего снижается до нормы, а у некоторых больных в течение длительного времени периодически повышается до 37,3-37,5°С [73].

При продуктивном хроническом периостите общее состояние не страдает [37, 44].

• Рекомендовано провести клиническую оценку мягких тканей, регионарных лимфоузлов и полости рта  у детей в ходе визуального исследования при патологии полости рта, включающая черепно-челюстно-лицевую область, пальпацию челюстно-лицевой области, перкуссию при патологии полости рта, определение степени открывания рта и ограничение подвижности нижней челюсти  при воспалительных заболеваниях челюстей для оценки местного статуса [1].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: При исследовании больных с хроническим остеомиелитом челюстей определяется изменение конфигурации лица в результате незначительной инфильтрации окружающих мягких тканей и периостального утолщения челюсти. Кожа над утолщенной костью в цвете не изменена.

При первично-хроническом остеомиелите нижней челюсти отмечается ограничения открывания рта, отек и регионарная лимфаденопатии, реже парестезия над пораженным участком и/или нижней губой [1]. Свищи, гной или секвестры не образуются.

При вторично-хроническом остеомиелите могут формироваться свищевые ходы, идущие до кости, из которых выделялся гной или выбухают пышные кровоточащие грануляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается внутрь. Лимфатические узлы уменьшаются, становятся плотными, менее болезненными при пальпации. При поражении угла и ветви нижней челюсти открывание рта ограничено. В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная, часто утолщенная. Подвижность зубов в области пораженной кости увеличивается. Обострения характеризуются ухудшением общего состояния и самочувствия, подъемом температуры тела. В одних случаях задержка гноя ведет к открытию свищевого хода, и через него экссудат изливается наружу, в других – образуется абсцесс или флегмона [71, 73].

При хроническом продуктивном периостите характерно отсутствие четко выраженной клинической симптоматики. При внешнем осмотре изменение конфигурации лица или отсутствует, или незначительное. Пальпаторно определяется плотное безболезненное утолщение кости, чаще с вестибулярной поверхности. В полости рта изменения незначительны или отсутствуют: багрово-синюшная слизистая оболочка, может быть выражен сосудистый рисунок преддверия полости рта. Возможно наличие свища на кожу, а также регионарная лимфаденопатия, однако они являются случайными находками [37, 65].

• Рекомендуется выполнить биопсию  тканей у детей с хроническим остеомиелитом челюстей из очага воспаления для возможности дифференциальной диагностики с фиброзно-костными поражениями и группой остеосарком [26]. 

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Биопсия позволяет уточнить не только локализацию очага, но и характер воспалительного процесса (стерильный, гнойный), что может иметь значение при решении вопроса о характере и объеме хирургического вмешательства [71, 80]. Кроме того, на начальных этапах развития клинические проявления сарком сложно отличить от хронического остеомиелита.

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови у детей с воспалительными заболеваниями челюстей для оценки выраженности воспалительной реакции [64].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Для объективной оценки выраженности воспалительной реакции, уточнения характера течения воспалительного процесса и прогноза заболевания имеют значения результаты клинических исследований анализов крови. Их показатели отличаются большим многообразием, но из них наиболее значимы в гемограмме лейкоцитарная формула, показатели количества эритроцитов и уровень гемоглобина. Особенно важны эти данные при несоответствии выраженности общей и местной клинической картины воспалительных заболеваний челюстей, в случаях развития осложнений и для оценки динамики лечения пациентов.

У больных с обострением вторично- хронического остеомиелита челюсти отмечается увеличение количества лейкоцитов более 10,0х10⁹/л в зависимости от типа иммунологического реагирования, с увеличением числа нейтрофилов (до 70-80%, в том числе палочкоядерных до 15-20%), СОЭ постепенно увеличивается до 40 мм/ч при гиперергии или остается на уровне или ниже нормальных значений при гипоергии. В стадию разрешения нормализуются показатели уровня гемоглобина, количества эритроцитов, значительно уменьшается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, СОЭ.

При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у ослабленных больных, снижаются показатели гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изменения в моче. В стадию реконвалесценции показатели постепенно восстанавливаются, сохраняется повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево [71, 82].

• Рекомендуется провести исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у детей для оценки динамики течения воспалительного процесса в челюстях и необходимости коррекции терапии [32].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

У пациентов с хроническими формами остеомиелита челюстей выявляют умеренное повышение количества лейкоцитов и маркеров воспаления (С-реактивного белка в сыворотке крови); [1,31,32,51]. Однако эти изменения не являются специфичными и повышаются только у половины пациентов, в том числе в периоды ремиссии [32, 66].

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные, взятие отделяемого из свищей и операционных ран с определением чувствительности к антибактериальным препаратам  всем пациентам с подозрением на воспалительные заболевания челюстей для определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [75].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: после диагностической биопсии или вскрытия абсцесса материал необходимо в обязательном порядке направить на бактериологическое исследование с целью определения видов микробных возбудителей, их свойств, уровня концентрации, а также чувствительности инфекционных агентов к терапии противомикробными препаратами системного действия [71,75]. Наиболее частыми бактериями, ассоциированными с остеомиелитом, являются Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa) и анаэробные бактерии (Bacteroides fragilis) [6].

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области для определения распространенности и типа воспалительного процесса челюстей [10].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в комплексном обследовании следует проводить рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить локализацию воспаления, возможный источник, дифференцировать воспалительный процесс челюстей от опухолевого, а при длительности заболевания выявить объем поражения костной ткани.

Хронический остеомиелит проявляется разнообразной рентгенологической картиной. При первично-хроническом остеомиелите на ранней стадии изменений может не быть или они минимальны. Ранние признаки поражения нижней челюсти включают диффузную и обширную резорбцию кортикальной и трабекулярной кости с нарушением кортикального слоя. В поздних стадиях наблюдается смешанная картина склеротических изменений и более легкие остеолитические, а   периостальные реакции могут возникать на любой стадии [32]. Наличие секвестров встречается крайне редко [53].

При вторично-хроническом остеомиелите преобладают очаги деструкции, в центре которых в подострую стадию определяются секвестры разных размеров. Между ними выявляются участки остеосклероза, по плотности превышающую нормальную костную ткань. При формировании кортикальных секвестров контур края челюсти становится неровным, деформируется. Отграничение секвестров и завершение формирования секвестральной капсулы происходит примерно на 4-6 неделе в области верхней челюсти и на 6-8 неделе – на нижней челюсти (в подострую стадию). Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разряжения. На этом же уровне по поверхности кости обнаруживают массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон. Выраженность и плотность периостальных наслоений зависят от давности процесса [73, 76].

При хроническом продуктивном периостите рентгенологическая картина хронического периостита челюсти довольно типична. В начале заболевания по нижнему краю челюсти выявляется дополнительная тень фиброзно-утолщенной или оссифицированной надкостницы, под которой по мере развития заболевания появляются признаки краевого утолщения костной ткани. По мере ее перестройки она приобретает выраженную трабекулярную структуру. Выявляется первичный одонтогенный очаг [67, 68].

Рарефицирующий периостит характеризуется очагом поверхностной резорбции и остеопороза костной ткани с довольно четкими границами. Костная ткань замещается фиброзной. Зубы, прилежащие к патологическому очагу, интактные [71, 73, 80].

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области при хроническом и обострении хронического остеомиелита челюсти у детей для определения очага воспаления, его распространенности и планирования лечения [83].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В комплексном обследовании для детализации процесса применяют компьютерную томографию (КТ), позволяющую установить очаг воспаления и определить изменения в костной ткани, при этом наибольшей чувствительностью определения зон поражения обладает однофотонная эмиссионная компьютерная томография [83]. Компьютерная томография челюстно-лицевой области позволяет получить чёткое изображение кортикального слоя, оценить состояние окружающих мягких тканей, определить наличие секвестров и периостальных наслоений, детально визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок. Настоящая методика намного чувствительнее к данным изменениям и позволяет визуализировать менее выраженные изменения, чем обычная рентгенография, также позволяет проводить трехмерную реконструкцию для планирования оперативного лечения [71,73]. Типичная картина остеомиелита челюсти – утолщение кости с сильной периостальной реакцией, остеолитическими или склеротическими участки кости [6]. Кортикальная кость обычно не повреждена и утолщена, но есть сообщения о наличие кортикального дефекта, имитирующего образование. Поражение нижней челюсти часто связано с расширением нижнечелюстного нервного канала [61]. Зачатки третьего моляра часто имеют нарушения развития, вероятно, из-за воспалительного процесса нижней челюсти. Во всех описанных случаях, появление кости на кости при КТ является характерной особенностью этого заболевания у детей [45]. При диагностике продуктивного периостит характерной особенностью является «растворение» пораженной зоны при смене зон костной плотности, что отличает его от других форм хронического остеомиелита [41]. Пролиферативная кость образует слои рентгеноконтрастного ламинирования по типу «луковой кожуры». Большинство пролиферативных периоститов возникают над компактной костью в области вовлеченного зуба [37, 65, 67]. Поражение верхней челюсти встречается редко, однако, имеется описание случая с одномоментным поражением всех четырех зон коренных зубов [65].

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования мягких тканей и костей челюстно-лицевой области и ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи при хроническом остеомиелите челюсти у детей для оценки течения гнойного процесса при воспалительных заболеваниях челюстей [84].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить отёк и инфильтративные изменения в мышцах, а также скопления жидкости в тканях. УЗИ успешно используется для проведения дифференциального диагноза остеомиелита с абсцессами мягких тканей, инфекционными артритами и злокачественными новообразованиями костей у пациентов детского возраста [75, 84].

• Рекомендуется проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала костной ткани при оперативном вмешательстве у детей с воспалительными заболеваниями челюстей для проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными поражениями [50].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики со специфическими воспалительными заболеваниями, новообразованиями челюстно-лицевой области необходимо проведение морфологического исследования тканей, полученных при оперативном вмешательстве (биоптата) [71, 75].

Основные компоненты лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей включают:

1. Этиотропное лечение:

   • Хирургическое лечение (санация зоны поражения, в т.ч. с удалением причинного зуба, вскрытие и дренирование абсцесса полости рта, очага воспаления мягких тканей лица или дна полости рта);
   • Терапия противомикробными препаратами системного действия (общее и местное лечение);

2. Патогенетическое лечение (воздействие на различные звенья патогенеза воспаления) – общее и местное лечение;

3. Симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания).

Консервативная терапия пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей в большей степени направлена на подавление этиологического фактора, снятие интоксикации и коррекцию иммунологической реактивности организма. 

Цели лечения:

устранение источника воспаления (удаление причины заболевания, в т.ч. вскрытие гнойного очага, при его наличии).

профилактика и лечение осложнений.

Лечение воспалительных заболеваний челюстей должно быть комплексное и иметь патогенетически обоснованную базу, которая учитывает возраст пациента, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, функциональное состояние всех органов и систем организма, а также стадии, формы и распространенности воспалительного процесса в костной ткани.

Схема лечения первично-хронического остеомиелита разделена на две линии [61].

Первая линия терапии:

• санация полости рта
• нестероидные противовоспалительные препараты (М01А)

Вторая линия терапии:

• плоскостная резекция зоны поражения
• терапия противомикробными препаратами системного действия (J01B)
• кортикостероиды системного действия (Н02А)/бисфосфонаты (М05ВА)/ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (L04AB)/ингибиторы интерлейкина (L04AC) [61,85] (приложение Б4).

Консервативное лечение

• Рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями челюстей при выявлении инфекционной причины проведение рациональной антибактериальной терапии в составе многокомпонентного комплексного лечения с учетом результатов микробиологического исследования  [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Точный микробиологический диагноз является краеугольным камнем в лечении остеомиелита. Один из важнейших принципов антибиотикотерапии – проведение её по строгим показаниям после установления точного диагноза и выявления этиологического фактора заболевания. Шаблонное, рутинное применение антибактериальных препаратов системного действия абсолютно недопустимо.

Выбирая препарат, дозировку, кратность и путь введения, длительность терапии необходимо учитывать следующие данные: вес, возраст, тяжесть течения и локализацию воспалительного процесса, наличие хронических очагов инфекции и иммунодефицитных состояний, заболеваний органов и систем

При первично-хроническом остеомиелите незначительное увеличение С-реактивного белка и седиментация указывает на то, что состояние является асептическим воспалением. Попытки проведения сложных анализов для выявления признаков микробной этиологии при ПХО безуспешны [20, 22]. Сообщение о различных бактериальных патогенах, полученных во время операции, связаны с контаминацей [20, 22]. О других микробиологических патогенах, особенно грибах или вирусах, в литературе данных нет [42]. Все это обуславливает не эффективность терапии противомикробными препаратами системного действия [20].

При вторично-хроническом остеомиелите наиболее частыми бактериями, ассоциированными с остеомиелитом, являются Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa) и анаэробные бактерии (Bacteroides fragilis) [6]. Рациональная антибиотикотерапия проводится только после идентификации возбудителя и выяснении чувствительности к нему возбудителя по данным антибиотикограммы и знании фармакодинамики и фармакокинетики препарата, а также клинической картины течения заболевания. При обострении хронического остеомиелита антибиотикотерапию начинают с первых часов пребывания в челюстно-лицевом стационаре, еще до получения результатов антибиотикограммы. Эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия. После определения вида и чувствительности данного штамма проводят окончательную коррекцию терапии противомикробными препаратами системного действия. Эффективность такой терапии следует оценивать через 2-3 дня от момента назначения препарата при обязательном микробиологическом контроле в динамике. Обязательно следует производить взятие отделяемого из раны и биопсию кости для определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам системного действия (код J01) антисептическим и дезинфицирующим препаратам (D08A) с целью контроля коррекции проводимого лечения [20]. После получения результатов микробиологического исследования переходят на целенаправленную терапию противомикробными препаратами системного действия до достижения стойкой положительной динамики общего состояния пациента, очищения гнойной раны, исчезновения основных симптомов инфекции и интоксикации.

• Рекомендовано руководствоваться критериями достаточности при терапии противомикробными препаратами системного действия (J01) у детей с воспалительными заболеваниями челюстей для прекращения курса консервативного лечения [78]:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

В силу отсутствия патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии для прекращения терапии противомикробными препаратами системного действия отсутствуют, решение принимается индивидуально на основании совокупной оценки динамики состояния пациента и течения гнойно-воспалительного процесса. Общие критерии достаточности терапии противомикробными препаратами системного действия, следующие:

1) стойкая нормализация температуры тела;

2) положительная динамика основных симптомов инфекции;

3) отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

4) нормализация количества лейкоцитов в крови, лейкоцитарной формулы, СОЭ и СРБ (при необходимости – уровня прокальцитонина);

5) отрицательная гемокультура;

6) нормализация функции желудочно-кишечного тракта.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз), а также наличие гранулирующей раны не является абсолютным показанием для продолжения терапии противомикробными препаратами системного действия. Средние типичные сроки длительности терапии противомикробными препаратами системного действия при гнойно-воспалительных процессах составляют от 5-10 дней. Пролонгирование антибиотикотерапии может привести к развитию возможных осложнений, росту резистентности микроорганизмов и развитию суперинфекции [78].

• Рекомендовано при отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную терапию противомикробными препаратами системного действия (J01) у детей с воспалительными заболеваниями челюстей проведение дополнительного обследования для проведения коррекции лечения [78]:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную терапию противомикробными препаратами системного действия в течение 1-3 дней необходимо проведение дополнительного обследования (Ультразвуковое исследование мягких тканей челюстно-лицевой области, компьютерная томография челюстно-лицевой области и др.) для выявления осложнений или формирования вторичного очага инфекции другой локализации (распространение гнойно-воспалительного процесса и/или формирование затеков), назначения микробиологического (культурального) исследования раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность в динамике для определения видового состава микробиоты и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам системного действия, антисептикам и дезинфицирующим препаратам (D08A), жидких сред организма (кровь, моча) на стерильность. По результатам дообследования проводиться коррекция проводимой схемы терапии противомикробными препаратами системного действия и ревизия гнойно-некротического очага, при его обнаружении [81].

• Рекомендовано детям при лечении хронического остеомиелита челюстей с отягощенным общесоматически статусом увеличение продолжительности терапии антибактериальными препаратами системного действия (J01) для достижения стойкой ремиссии [78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: у детей с отягощенным общесоматическом статусе в случае получения в микробиологических посевах S. Aureus или P. Aeruginosa (у пациентов находящихся на ИВЛ-НП), с бактериемией требуется проведение терапии антибактериальными препаратами системного действия (J01) не менее 14 суток. Кроме того, пролонгирование терапии антибактериальными препаратами системного действия (J01) показано при наличии воспалительных процессов в «труднодоступных» локусах (клапаны сердца, ЦНС, кости, предстательная железа),

сохранении нейтропении, невозможности одномоментной хирургической санации и дренирования первичного/вторичных очагов инфекции, наличия воспаления вызванного поли- и панрезистентными микроорганизмами (достижение их эрадикации с эпидемиологических позиций.

При стабилизации общего состояния, переходе местного гнойного воспалительного процесса в II фазу, положительной динамике или нормализации лабораторных показателей антибактериальные препараты системного действия (J01) отменяют, акцент в дальнейшем лечении переносят на местное воздействие на микробиоту с помощью антисептиков и дезинфицирующих средств (D08A) (86).

• Рекомендовано детям при лечении обострения хронического остеомиелита челюстей необходимо применять дезинтоксикационную терапию [70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Активная дезинтоксикация организма чаще всего осуществляется в виде инфузионной терапии. Основными задачами инфузионной терапии у больных с воспалительными процессами являются: устранение гиповолемии, улучшение микроциркуляции, восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, реологических свойств крови, снижение концентрации воспалительных медиаторов и эндотоксинов в крови.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии воспалительных процессов челюстно-лицевой области применяют растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05BB). Состав инфузионной терапии должен определяться следующими факторами: возраст пациента, сопутствующая патология, распространенность процесса, тяжесть течения заболевания, степень выраженности эндогенной интоксикации. Необходимо учитывать степень гиповолемии, наличие коагулопатии потребления, характер изменений биохимических показателей, кислотно-щелочного равновесия крови, характеризующих конкретную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Компонентом дезинтоксикационной терапии должна являться контролируемая гемодилюция. Использование сбалансированных растворов для коррекции потери жидкости и электролитов на сегодняшний день является обоснованным. К сбалансированным растворам относят: Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, Калия ацетат+Кальция ацетат+Магния ацетат+Натрия ацетат+Натрия хлорид** [87].

• Рекомендовано в лечении пациентов с остеомиелитами челюстей применять гипербарическую оксигенацию [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Гипербарическая оксигенация оказывает антибактериальный, антиацидотический, репаративный эффекты на течение гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области [73]. Более высокие уровни доступного кислорода вызывают индукцию образования капилляров и повышение активности лейкоцитов [18]. Гипербарическая оксигенация также стимулирует высвобождение факторов роста и стволовых клеток, которые способствуют заживлению [18]. Однако при данном виде лечения отмечается высокая частота рецидивов и развитие потенциально опасных для жизни осложнения [18, 34]. Кроме того, данный метод может быть использован только как вспомогательный к основной терапии [61].

• Рекомендовано детям при лечении хронического небактериального остеомиелита челюстей применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов M01A для купирования болевого синдрома [40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Нестероидные противовоспалительные и противоревматическиепрепараты (М01А) позволяют уменьшить боль у 40-80% детей [14,21,58,61]. Ингибирование циклооксигеназ активируется НПВП для превращения арахидоновой кислоты в простагландины, что является важной частью активации остеокластов в челюсти, и подавляет избыточное разрастание костной ткани. Назначают препараты из группы другие анальгетики и антипиретики (N02B): #Метамизол натрия**, парацетамол, салициловая кислота и ее производные (N02BА), ибупрофен**#, #кетопрофен** [27,88].

• Рекомендовано пациентам при лечении первично-хронического остеомиелита челюстей применение кортикостероидов системного действия [61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Кортикостероиды для системного применения (Н02А) в лечении ПХО рекомендуется в качестве промежуточного звена между неудачным использованием НПВП и началом другой терапии, а также при рецидивирующем или тяжелом течении [61]. Пероральный прием глюкокортикоидов рекомендуется в виде 2 мг #преднизолона**/кг/день в течение 1 недели с постепенным снижением дозы на 25% каждые 5 дней [89]. В случае упорно рецидивирующего течения возможно использование внутривенных форм.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение – основной метод при воспалительных заболеваниях челюстей заключающийся в санации очага воспаления, удаление причины заболевания (зуба, инородного тела) и местное медикаментозное лечение.

При обращении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей оперативное вмешательство должно быть проведено в срок в зависимости от тяжести системных проявлений. Необходимо учитывать стадию и характер клинического развития воспалительного процесса, протяженность и распространенность, индивидуальные особенности организма (возраст, наличие сопутствующей патологии и др.).

Принципы лечения гнойно-воспалительных процессов челюстей:

1) Вскрытие гнойного очага и удаление «причинного» зуба (если зуб не удален ранее). В случае вскрытия гнойного очага (до госпитализации в специализированный стационар) проводится тщательная ревизия раны, при необходимости выполняется повторное хирургическое вмешательство,

2) Вопрос о выборе метода обезболивания решается совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом и другими смежными специалистами (при наличии сопутствующей патологии) после тщательного обследования больного с учетом показаний и противопоказаний в отношении вида анестезии.

Оперативный доступ должен соответствовать локализации очага воспаления. Доступ к зоне поражения может осуществляться наружным или внутриротовым доступом. При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:

✓ Путь к очагу воспаления будет наиболее коротким,

✓ При рассечении тканей на пути к очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна,

✓ Обеспечиваются лучшие условия для оттока экссудата, при его наличии, или ревизии раны, удаления патологически измененных тканей,

• Рекомендуется при первично-хроническом остеомиелите у детей проводить биопсию кости в объеме декортикации зоны поражения для увеличения доступности лекарственных препаратов в зону поражения [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Хирургия редко необходима при ПХО, но часто выполняется у пациентов с поражением челюсти до постановки окончательного диагноза [9]. В ходе операции достаточно забрать небольшой фрагмент кости, включающий как кортикальную, так и губчатую кость, для исключения любой формы бактериального остеомиелита. Однако в тяжелых случаях хирургические вмешательства могут быть необходимы. Кроме того, хотя хирургическое лечение само по себе не может гарантировать излечение, декортикация с удалением некротической ткани на ранних стадиях позволяет получить хороший результат, т.к. при хроническом течении воспаления зоны разряжения перемежаются с зонами остеосклероза [36].

• Рекомендуется детям при хроническом продуктивном периостите проводить устранение источника хронического инфицирования (удаление зуба, вскрытие и дренирование одонтогенного абсцесса, пломбирование корневого канала зуба) или травмы (зуба) для регенерации зоны поражения [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: после отведения слизисто-надкостничного лоскута в проекции патологического очага производят иссечение пролиферативно-измененной части надкостницы, а вновь образованную костную ткань удаляют костными кусачками, долотом или костной фрезой. После удаления избыточного костного образования на подлежащем кортикальном слое кости могут обнаруживаться участки размягчения. Рану промывают антисептиками и дезинфицирующими средствами, затем лоскут укладывают на место и ушивают наглухо [70,73,79].

• Рекомендуется пациентам при обострившемся остеомиелите челюстей вскрытие поднадкостничного абсцесса проводить путем внутриротового доступа – периостотомии с обеих сторон муфтообразного инфильтрата. В случае формирования гнойного абсцесса околочелюстных мягких тканей или наличия свищевого хода может быть рекомендовано вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) челюстно-лицевой области внеротовым доступом [93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: лечение обострения вторично-хронического остеомиелита челюстей начинают с решения вопроса о наличия сопутствующей патологии у пациента. В случае развития остеомиелита от многокорневого зуба необходимо удаление зуба при невозможности его сохранения и вскрытие и дренирование одонтогенного абсцесса, тем самым создавая лучшие условия для оттока гнойного экссудата, более быстрого стихания острых воспалительных явлений, предупреждения дальнейшего распространения гнилостно-некротического процесса. Удаление зуба необходимо проводить одновременно со вскрытием и дренирование гнойных очагов (флегмоны/абсцесса) под надкостницей, в кости или мягких тканях.  Внеротовой оперативный доступ применяют в случае возникновения гнойных очагов в околочелюстных мягких тканей или при наличии функционирующих свищевых ходов на коже [71, 73, 79].

• Рекомендуется при вторично-хроническом остеомиелите челюстей у детейпроводить секвестрэктомию челюсти, или частичную или полную резекцию нижней челюсти в пределах рентгенологически не изменённой костной ткани с нарушением или без нарушения целостности кости для достижения ремиссии [90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: радикальное оперативное вмешательство, секвестрэктомия или частичная (полная) резекция челюсти, является единственно правильным методом лечения при вторично-хронической форме остеомиелита. Этиопатогенетической особенностью хирургического лечения одонтогенного остеомиелита являются: удаление «причинного» зуба, электроодонтометрия соседних зубов и расположенных в очаге воспаления, эндодонтическое лечение пораженных зубов в дооперационном периоде и подвижных зубов, проведение инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала различными методами.

В зависимости от локализации секвестра применяют внутри- и внеротовые оперативные доступы. В случае остеомиелитического процесса на верхней челюсти рационально использовать внутриротовые доступы. При осложнении остеомиелита верхней челюсти верхнечелюстным синуситом или секвестрации стенок синуса целесообразно секвестрэктомию выполнять по типу радикальной операции на верхнечелюстныъ пазухах (операция по Колдуэллу-Люку). На нижней челюсти чаще используют наружные разрезы, особенно наружный оперативный доступ показан в случае субтотального остеомиелита челюстей, а также при наличии свищей на значительном расстоянии от пораженного участка кости. В таком случае применяют типичные кожные разрезы с соблюдением принципов анатомического расположения сосудов и нервов и по эстетическим соображениям. Оперативное вмешательство заключается в широком вскрытии секвестральной полости, удалении патологического очага, иссечении поверхностного и глубокого свищевого хода, некрэктомия нежизнеспособных тканей [72]. При выполнении резекции челюсти проводят механическую обработку костной ткани до появления симптома «красной росы», что является показателем здоровой кости [59].

При рарефицирующем периостите и гиперпластической формах хронического остеомиелита показано оперативное вмешательство в объеме вскрытия и дренирование флегмоны/абсцесса в костной ткани, некрэктомии и выскабливания грануляций.

Вопрос о срочности и объёме оперативного вмешательства имеет четкое обоснование – проводится только после формирования секвестральной полости и полного отграничения секвестра по результатам клинико-рентгенологической картины при вторично-хроническом остеомиелите [79].

• Рекомендуется у детей с воспалительными поражениями челюстей дренирование гнойного очага челюсти для адекватного местного лечения гнойно-воспалительных процессов челюстей [91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: оптимальное дренирование обеспечивает полноценный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и переход процесса из фазы воспаления в фазу регенерации. Основным средством в качестве дренажа являются латексная дренажная трубка Пенроуз или четырехканальный силиконовый дренаж Endo Drain.

В послеоперационном периоде после вскрытия гнойных очагов и устранения первичной причины заболевания важная роль в профилактике отводится местному ведению ран.

Местное лечение раны – включает медикаментозное воздействие на гнойную рану и дополняет хирургическое лечение, в зависимости от фазы течения раневого процесса с учетом всех принципов терапии гнойно-воспалительных заболеваний. В этой связи необходимо придерживаться дифференцированного подхода в выборе лекарственных средств для местного лечения гнойных ран.

Фаза воспаления – первая фаза течения раневого процесса. В этой фазе большое значение имеет борьба с инфекцией, поэтому лекарственные препараты должны оказывать антимикробное, дегидратирующее, некролитическое и, по возможности, обезболивающее действия, т.е. способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению раны, создавая условия для репарации.

• Рекомендуется всем детям с остеомиелитом челюстей в I фазу воспаления  применение растворов антисептиков, дезинфицирующих средств (D08A), противомикробные препараты и антисептики для местного лечения заболеваний полости рта (A01AB) в жидкой лекарственной форме, а также, применение различных инструментальных методов санации гнойной раны [94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: ежедневно проводят орошения, инстилляции, внутрикостный лаваж растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (D08A), противомикробные препараты и антисептики для местного лечения заболеваний полости рта (01AB): хлоргексидин раствор для местного и наружного применения 0.02% и 0,05%**, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмонийн 0,01% раствор, #повидон-йод раствор для местного и наружного применения 10%** в разведении в 10 или 100 раз, 7,5%. Можно применять различные инструментальные методы санации гнойной раны: лазерные, плазменные, вакуумные, ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептического раствора. Активное местное медикаментозное лечение следует применять в I фазе течения раневого процесса. Также рекомендуется применять бигуаниды и амидины D08AС – хлоргексидин раствор для местного и наружного применения 0,05-0,2%**, #гексэтидин и четвертичные аммониевые соединения (D08AJ) – бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, дезоксирибонуклеат натрия 2,5 мг/мл, раствор для местного и наружного применения [75, 94].

Фаза регенерации – II фаза раневого процесса, при которой происходит образование и созревание грануляционной ткани. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает полностью раневую поверхность. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими, покрываются слизистым налетом. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации. В этот период раневого процесса необходимость в дренировании отсутствует.

• Рекомендуется применять у детей с воспалительными заболеваниями челюстей препараты для лечения ран и язв (D03) и другие препараты для местного лечения заболеваний полости рта (A01AD), местно стимулирующие репаративные процессы в ране [94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в фазе регенерации необходимо применять препараты для лечения ран и язв D03 и другие препараты для местного лечения заболеваний полости рта A01AD, так как продолжается борьба с инфекцией, улучшать микроциркуляцию тканей, клеточный и тканевой обмен, тем самым способствуя росту грануляций и скорейшей эпителизации раны. К таким препаратам относят: #солкосерил дентальная адгезивная паста, #облепиховое масло, #диоксометилтетрагидропиримидин, #повидон-йод в виде мази 10%*, и другие препараты для местного лечения заболеваний полости рта A01AD [95].

Фаза реорганизации рубца и эпителизации – III фаза раневого процесса. Основной задачей лечения в 3 фазе является стимуляция репаративных процессов и эпителизации.

• Рекомендовано детям с хроническим остеомиелитом челюстей назначать препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей (M05B) для достижения стойкой ремиссии [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в послеоперационном периоде для увеличения остеоиндуктивной активности и увеличения периода ремиссии возможно назначение бисфосфонатов(М05ВА). Эффект терапии бисфосфонатами достигается путем подавления провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α, IL-6 и IL-146, увеличивая костную массу и минерализацию, что приводит к длительной ремиссии [24, 46]. Наиболее изученным является #памидроновая кислота (ЛС-002437), обычно назначаемый в дозе 1 мг/кг/доза (максимум 60 мг/доза) каждый месяц или 1 мг/кг/доза (максимум 60 мг/доза) в течение 3 дней подряд каждые 3 месяца [92].

Не предусмотрена.

Для обеспечения полной реабилитации пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей, особенно с остеомиелитом челюсти, необходима скоординированная работа команды специалистов: врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-стоматолог-хирург, врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог-ортопед, врач-челюстно-лицевой хирург, врач-педиатр, врач-физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре. Восстановительные мероприятия проводятся исходя из конкретных клинических проявлений (стоматологических, неврологических, функциональных и т.д.) и подлежат рассмотрению в соответствующих клинических рекомендациях. 

• Рекомендовано детям с острым и хроническим остеомиелитом осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для проведения электрофореза лекарственных препаратов при костной патологии направленных на купирования острых явлений воспаления [98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: своевременное и правильное назначение физиотерапевтических процедур в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстей способствует купированию острых явлений воспаления, улучшает микроциркуляцию тканей, способствует уменьшению гнойного экссудата и регенерации раны. Физиотерапевтическое лечение может быть включено в комплекс лечебных мероприятий после адекватно проведенного хирургического вмешательства, эффективного дренирования раны, комплексного обследования больного и на фоне медикаментозного лечения, обязательно с учетом фазы течения раневого процесса. При хронических формах воспалительных заболеваний челюстей могут быть назначены электрофорез лекарственных препаратов, при заболеваниях костной системы, ультразвуковая терапия, воздействие парафином при заболеваниях костной системы [75].

• Рекомендовано детям в периоде ремиссии осмотр (консультация) врача по лечебной физкультуре  с целью назначения курса лечебной физкультуры, механотерапии в комплексе лечебных мероприятий при отсутствии общих и местных противопоказаний, которые указаны в соответствующих рекомендациях [96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в острый период воспаления необходимо проводить упражнения для укрепления мышц лица и шеи, не связанных с поврежденными тканями; упражнения должны быть дозированы и направлены на улучшение микроциркуляции тканей, профилактику формирования грубых рубцов. Лечебная физкультура в подострой и хронической стадиях направлена на профилактику развития контрактур, восстановление подвижности височно-нижнечелюстного сустава и функций различных групп мышц, окончание рубцевания и эпителизации ран, а назначение общего лечебно-оздоровительного режима способствует оптимальному восстановлению организма [71].

Основой профилактики воспалительных заболеваний челюстей является санация полости рта, заключающая в проведении комплекса мероприятий по выявлению и лечению кариеса зубов и его осложнений, воспалительных заболеваний пародонта.

• Рекомендуется пациентам с хроническим остеомиелитом челюстей с осложненными формами кариеса своевременная инструментальная и медикаментозная обработка корневого каналадля профилактики рецидива воспалительного заболевания [97].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в профилактике развития кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта большая роль отводится гигиене полости рта, санитарно-просветительской работе, обучение гигиене полости рта. Посещение врача-стоматолога-терапевта и врача-стоматолога-хирурга должно осуществляться не реже 1 раза в год, профессиональная гигиена полости рта – не реже 1 раза в 6 месяцев [77].

Показания к проведению профилактических мероприятий:

• низкий уровень гигиены полости рта;
• наличие у пациента заболеваний пародонта;
• наличие у пациента сопутствующей патологии в декомпенсированной форме.

Противопоказания к проведению профилактических мероприятий: абсолютных нет.

Вид оказания помощи: медицинская помощь (МП) по профилю «челюстно-лицевая хирургия»:

• Специализированная и Высокотехнологичная МП.
• Скорая, в том числе, скорая специализированная МП.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, стационарно.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания)

1. Недостаточное вскрытие и дренирование гнойного очага, что может привести к прогрессированию воспалительного процесса и его распространению в окружающие ткани.

2. Несоблюдение режима местной контактной гипотермии в ранний послеоперационный период.

3. Несоблюдение личной гигиены полости рта.

4. Несоблюдение рекомендаций по физиотерапии и лечебной физкультуре в послеоперационном периоде.

5. Отсутствие диспансерного наблюдения

6. Несоблюдение других рекомендаций лечащего врача (общего и местного лечения, режима питания и т.д.).

7. Наличие у пациента декомпенсированных форм соматических заболеваний.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию

1) Обострение хронического остеомиелита при наличии у пациента сопутствующих заболеваний в суб- или декомпенсированной формах; гиперергической формы течения воспалительного процесса; злокачественных новообразований любой локализации; состояний, сопровождающихся иммунодефицитом организма,

2) Показания для экстренной госпитализации детей любого возраста: невозможность выполнить оперативное лечение с применением местной анестезии (неадекватное поведение ребенка, наличие сопутствующей патологии или аллергии на местные анестетики), отсутствие квалифицированного специалиста (врача-стоматолога-хирурга), гиперергической формы течения воспалительного процесса.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1. Хронический остеомиелит челюсти при наличии сформированного секвестра.

2. Хронический остеомиелит челюсти в случае затяжного, торпидного или прогрессирующего течения заболевания и длительного формировании секвестров.

Показания к выписке пациента из стационара

1) Неосложненное течение раннего послеоперационного периода, удовлетворительное состояние пациента, контролируемый болевой синдром с возможностью его купирования приемом пероральных лекарственных средств, возможность приема противомикробных препаратов системного действия в амбулаторных условиях под наблюдением врача- челюстно-лицевого хирурга, или врача-стоматолога-хирурга, или хирурга,

2) Необходимость перевода пациента в другое лечебное учреждение или отделение,

3) По требованию пациента или его законного представителя,

4) В случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Дальнейшее наблюдение и лечение пациента осуществляется в амбулаторных условиях врачом челюстно-лицевым хирургом, а при его отсутствии – врачом-стоматологом-хирургом, врачом-хирургом, врачом-стоматологом детским, врачом-детским хирургом.

Риск рецидива:

Рецидив не только серьезно влияет на жизнь пациентов, но также приводит к физиологическим и психосоциальным нарушениям. К факторам риска относят следующие показатели [12]:

• возраст от 6 до 12 лет, т.к. пациенты находятся в смешанном прикусе, в котором больше патогенных бактерий, чем в молочных и постоянном,
• лейкоцитоз и лихорадка при поступлении, т.к. количество лейкоцитов и температура положительно коррелируют с тяжестью инфекции. Количество лейкоцитов, превышающее 15×10⁹/л, или температура, превышающая 39 градусов по Цельсию, обычно указывает на тяжелую инфекцию, которая сама по себе может быть опасным для жизни осложнением,
• MSI инфекция увеличивает риск рецидива в четыре раза,
• предварительное введение антибиотика, т.к. длительное злоупотребление антибиотиками приводит к лекарственной устойчивости,
• диабет, т.к. повышенное содержание глюкозы в крови приводит к повышению содержания глюкозы в организме, что способствует росту и размножению бактерий.

1. Agarwal A, Kumar N, Tyagi A, De N. Primary chronic osteomyelitis in the mandible: a conservative approach. BMJ Case Rep. 2014;2014: bcr2013202448. Published 2014 Apr 3. doi:10.1136/bcr-2013-202448

2. Aksentijevich I., Masters S. L., Ferguson P. J. “An autoinflammatory disease with defciency of the interleukin-1-receptor antagonist,” Te New England Journal of Medicine, vol. 360, no. 23, pp. 2426–2437, 2009.

3. Alshammari A et al (2013) Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in children: a multidisciplinary approach is needed to establish a diagnosis. World J Nucl Med 12(3):120–123

4. Asgary S., Eghbal M.J., Ehsani S., Eslami B. An unusual finding of proliferative periostitis in a child: a case report. International Journal of Stomatological Research 2012, 1(1): 1-5DOI: 10.5923/j.ijsr.20120.01

5. Beretta-Piccoli BC, Sauvain MJ, Gal I, Schibler A, Saurenmann T, Kressebuch H, et al. Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis (SAPHO) syndrome in childhood: a report of ten cases and review of the literature. Eur J Pediatr 2000; 159: 594–601.

6. Berglund C, Ekströmer K, Abtahi J. Primary Chronic Osteomyelitis of the Jaws in Children: An Update on Patho-physiology, Radiological Findings, Treatment Strategies, and Prospective Analysis of Two Cases. Case Rep Dent. 2015; 152717. doi:10.1155/2015/152717

7. Bevin C. R., Inwards C. Y., Keller E. E., “Surgical management of primary chronic osteomyelitis: a long-term retrospective analysis,” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 66, no. 10, pp. 2073–2085, 2008.

8. Bousvaros A, Marcon M, Treem W, Waters P, Issenman R, Couper R, et al.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis associated with chronic inflammatory bowel disease in children. Dig Dis Sci. 1999;44:2500–7.

9. Buch K, Baun Thuesen AC, Brøns C., Schwarz P. Chronic Non-bacterial Osteomyelitis: A Review Calcified Tissue International 2Vol.:(0123456789)1 3

10. Camison L, Mai RS, Goldstein JA, Costello BJ, Torok KS, Losee JE. Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis of the Mandible: A Diagnostic Challenge. Plast Reconstr Surg. 2018;142(1):186-192.

11. Chen HC et al (2018) The role of whole-body magnetic resonance imaging in diagnosing chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Radiol Case Rep 13(2):485–489

12. Chen L, Li T, Jing W, et al. Risk factors of recurrence and life-threatening complications for patients hospitalized with chronic suppurative osteomyelitis of the jaw. BMC Infect Dis. 2013;13:313. Published 2013 Jul 11. doi:10.1186/1471-2334-13-313

13. Chen Z, Cheng L, Feng G (2018) Bone inflammation and chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Eur Rev Med Pharmacol Sci 22(5):1380–1386

14. Costa-Reis P, Sullivan KE (2013) Chronic recurrent multifocal osteomyelitis. J Clin Immunol 33(6):1043–1056

15. Deogaonkar K et al (2008) Chronic recurrent multifocal osteomyelitis presenting as acute scoliosis: a case report and review of literature. Eur Spine J 17(Suppl 2):S248–S252

16. Dym H, Zeidan J. Microbiology of Acute and Chronic Osteomyelitis and Antibiotic Treatment. Dent Clin North Am. 2017;61(2):271-282.

17. Eversole, R., Su, L. & ElMofty, S. Benign Fibro-Osseous Lesions of the Craniofacial Complex A Review. Head and Neck Pathol 2, 177–202 (2008). https://doi.org/10.1007/s12105-008-0057-2

18. Fang RC, Galiano RD, “Adjunctive therapies in the treatment of osteomyelitis,” Seminars in Plastic Surgery, vol. 23, no. 2, pp. 141–147, 2009.

19. Ferguson PJ, Sandu M (2012) Current understanding of the pathogenesis and management of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Curr Rheumatol Rep 14(2):130–141

20. Frid P., Tornes K., Nielsen Ø., Skaug N., “Primary chronic osteomyelitis of the jaw-a microbial investigation using cultivation and DNA analysis: a pilot study,” Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, vol. 107, no. 5, pp. 641–647, 2009.

21. Girschick H The multifaceted presentation of chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a series of 486 cases from the Eurofever international registry. Rheumatology (Oxford) Italian Journal of Pediatrics (2018) 44:26: 4-55.

22. Girschick HJ, Huppertz HI, Harmsen D, Krauspe R, MullerHermelink K, Papadopoulos T. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in children: Diagnostic value of histopathology and microbial testing. Human Pathol 1999; 30: 59–65.

23. Girschick HJ, Zimmer C, Klaus G, Darge K, Dick A, Morbach H. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: what is it and how should it be treated? Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:733-8.

24. Gorzutzky A, Stern S, Reiff A, et al. Pediatric chronic nonbacterial osteomyelitis. Pediatrics. 2012;130(5):e1190–7.

25. Hamel J, Paul D, Gahr M, Hedrich CM. Pilot study: possible association of IL10 promoter polymorphisms with CRMO. Rheumatol Int 2012;32:555-6.

26. Heinrich A, Hauenstein C, Speth F, Weber MA. Chronische nichtbakterielle Osteomyelitis : Bildgebung und Differenzialdiagnosen [Chronic nonbacterial osteomyelitis : Imaging and differential diagnoses]. Radiologe. 2020;60(9):863-876.

27. Hofmann SR, Kapplusch F, Girschick HJ, Morbach H, Pablik J, Ferguson PJ, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO): presentation, pathogenesis, and treatment. Curr Osteoporos Rep 2017;15:542-4.

28. Hofmann SR, Kubasch AS, Ioannidis C, Rösen-Wolff A, Girschick HJ, Morbach H, et al. Altered expression of IL-10 family cytokines in monocytes from CRMO patients result in enhanced IL-1β expression and release. Clin Immunol 2015;161:300-7.

29. Hofmann SR, Morbach H, Schwarz T, Rösen-Wolff A, Girschick HJ, Hedrich CM. Attenuated TLR4/MAPK signaling in monocytes from patients with CRMO results in impaired IL-10 expression. Clin Immunol. 2012;145:69–76.

30. Hudson J. W., “Osteomyelitis of the jaws: a 50-year perspective,”Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 51, no. 12, pp.1294–1301, 1993.

31. Idahosa C. H., Boggess W., Levin L. M., Alawi F., “Primary chronic osteomyelitis of the mandible in a child,” Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, vol. 117, no. 5, article e342, 2014.

32. Jansson A, Renner ED, Ramser J, Mayer A, Haban M, Meindl A, et al. Classification of non-bacterial osteitis: retrospective study of clinical, immunological and genetic aspects in 89 patients. Rheumatology (Oxford). 2007;46:154–60.

33. Jansson AF, Müller TH, Gliera L, Ankerst DP, Wintergest U, Belohradsky BH, et al. Clinical score for nonbacterial osteitis in children and adults. Arthritis Rheum. 2009;60:1152–1159.

34. Jerry EB, Susan M, Hiromasa N: Lesions of the Oral Cavity. In Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck. Edited by Naggar EL, Adel K.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:191–308.

35. Jia K, Li X, An J, Zhang Y. Comparing Clinical and Radiographic Characteristics of Chronic Diffuse Sclerosing Osteomyelitis and Craniofacial Fibrous Dysplasia in the Mandible. J Oral Maxillofac Surg. 2021;79(5):1053-1061.

36. Jibri Z, Sah M, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelic mimicking osteomaosteoide. JBR-BTR. 2012;95(4):263–6.

37. Karjodkar F. R.,Textbook of Dental and Maxillofacial Radiol-ogy, Jaypee, Panama City, Panama, 2nd edition, 2009.

38. Kim SM, Lee SK. Chronic non-bacterial osteomyelitis in the jaw. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2019; 45(2):68‐75. doi:10.5125/jkaoms.2019.45.2.68

39. Koryllou A, Mejbri M, Theodoropoulou K, Hofer M, Carlomagno R. Chronic Nonbacterial Osteomyelitis in Children. Children (Basel). 2021;8(7):551. Published 2021 Jun 25. doi:10.3390/children8070551

40. Kostik MM, Kopchak OL, Chikova IA, Isupova EA, Mushkin AY. Comparison of different treatment approaches of pediatric chronic non-bacterial osteomyelitis. Rheumatol Int. 2019;39(1):89-96.

41. Kugushev A.Y., Lopatin A.V., Yasonov S.A., Sinitsyn D.S. Combined treatment of diffuse sclerosing osteomyelitis of mandible in children. Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology. 2019;18(3):46-53. (In Russ.) https://doi.org/10.24287/1726-1708-2019-18-3-46-53

42. Kvist TM, Syberg S, Petersen S, Ding M, Jørgensen NR, Schwarz P (2017) The role of the P2 × 7 receptor on bone mineral density in a mouse model of inflammation-mediated osteoporosis. Bone Rep 7:145–151

43. Lin Z., Fateh A., Salem D.M., Intini G. Periosteum: biology and Applications in craniofacial bone regeneration J Dent Res.2014;93(2):109-116

44. Liu D, Zhang J, Li T, et al. Chronic osteomyelitis with proliferative periostitis of the mandibular body: report of a case and review of the literature. Ann R Coll Surg Engl. 2019;101(5):328‐332. doi:10.1308/rcsann.2019.0021

45. Monsour PA, Dalton JB. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis involving the mandible: case reports and review of the literature. Dentomaxillofac Radiol. 2010;39(3):184‐190. doi:10.1259/dmfr/20413

46. Morbach H, Hedrich CM, Beer M, Girschick HJ. Autoinflammatory bone disorders. Clin Immunol 2013;147:185-96.

47. Nakano H, Miki T, Aota K et al.. Garre osteomyelitis of the mandible caused by an infected wisdom tooth. Int J Oral Sci 2018; (4): 496–500.

48. Nakashima T, Takayanagi H. Osteoimmunology: crosstalk between the immune and bone systems. J Clin Immunol 2009;29:555-67.

49. Neville BW, Damm DD, Allen CM. Oral and maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2002

50. Padwa BL, Dentino K, Robson CD, Woo SB, Kurek K, Resnick CM. Pediatric Chronic Nonbacterial Osteomyelitis of the Jaw: Clinical, Radiographic, and Histopathologic Features. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(12):2393-2402.

51. Petty RE. Textbook of pediatric rheumatlogy. 7th end. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 406–17.

52. Reddy S., Jia S., Geoffrey R. “An autoinflammatory disease due to homozygous deletion of the IL1RN locus,” Te New England Journal of Medicine, vol. 360, no. 23, pp. 2438–2444, 2009

53. Schnabel A, Range U, Hahn G, et al. Unexpectedly high incidences of chronic non-bacterial as compared to bacterial osteomyelitis in children. Rheumatol Int. 2016;36:1737–46

54. Schwarz P (2017) Effect of Zoledronic acid treatment in cases of non-infectious osteomyelitis of the jaw. J Bone Min Res 32(Supplement 1):S282–S282

55. Scianaro R, Insalaco A, Bracci Laudiero L, De Vito R, Pezzullo M, Teti A, et al. Deregulation of the IL-1β axis in chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Pediatr Rheumatol Online J. 2014;12:30.

56. Seok H, Kim SG, Song JY. Proliferative periostitis of the mandibular ramus and condyle: a case report. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2015;41(4):198–202. doi:10.5125/jkaoms.2015.41.4.198

57. Shelburne SA, Sahasrabhojane P, Saldana M, et al. Streptococcus mitis strains causing severe clinical disease in cancer patients. Emerg Infect Dis. 2014;20(5):762‐771. doi:10.3201/eid2005.130953

58. Simm PJ, Allen RC, Zacharin MR. Bisphosphonate treatment in chronic recurrent multifocal osteomyelitis. J Pediatr 2008; 152:571–575.

59. Singh S, Graham ME, Bullock M, et al. Chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible treated with hemimandibulectomy and fibular free flap reconstruction. Plast Reconstr Surg Global Open 2015;3:e580.

60. Stern S., Ferguson P., “Auto inflammatory bone diseases,” Rheumatic Disease Clinics of North America, vol. 39, no. 4, pp. 735–749, 2013.

61. Taddio A, Ferrara G, Insalaco A, et al. Dealing with Chronic Non-Bacterial Osteomyelitis: a practical approach. Pediatr Rheumatol Online J. 2017;15(1):87. Published 2017 Dec 29. doi:10.1186/s12969-017-0216-7

62. van de Meent MM, Pichardo SEC, Appelman-Dijkstra NM, van Merkesteyn JPR. Outcome of different treatments for chronic diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible: a systematic review of published papers. Br J Oral Maxillofac Surg. 2020;58(4):385-395.

63. Wang X, Yu YY, Lieu S, Yang F, Lang J, Lu C, et al. (2013). MMP9 regulates the cellular response to inflammation after skeletal injury. Bone 52:111-119.

64. Wipff J, Costantino F, Lemelle I, Pajot C, Duquesne A, Lorrot M, et al. A large national cohort of French patients with chronic recurrent multifocal osteitis. Arthritis Rheumatol. 2015;67:1128–37.

65. Wood NK, Goaz PW. Solitary radiopacities not necessarily contacting teeth. In: Wood NK, Goaz PW. Oral and maxillofacial lesions. 5th ed. St Luis: Mosby. 1996: 488-49

66. Wurm MC, Brecht I, Lell M, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in association with pyoderma gan-graenosum. BMC Oral Health. 2016;16(1):85. Published 2016 Sep 1. doi:10.1186/s12903-016-0275-z

67. Zand V, Lotfi M, Vosoughhosseini S. Proliferative periostitis: a case report. J Endod. 2008;34(4):481-3

68. Zhang X, Schwarz EM, Young DA, Puzas JE, Rosier RN, O’Keefe RJ (2002). Cyclooxygenase-2 regulates mesenchymal cell differentiation into the osteoblast lineage and is critically involved in bone repair. J Clin Invest:1405-1415.

69. Zhao Y., Wu E.Y., Oliver M.S., Cooper A.M., Basiaga M.L., Vora S.S., Lee T.C., Fox E., Amarilyo G., Stern S.M., et al. Consensus treatment plans for chronic nonbacterial osteomyelitis refractory to nonsteroidal antiinflammatory drugs and/or with active spinal lesions. Arthritis Rheum. 2018;70:1228–1237.

70. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия. Национальное руководство, том1,2. М.: ГЕОТАР-МЕДИЦИНА; 2009; с. 954.

71. Гусейнов А.З., Киреев С.С. Основы инфузионной терапии. Парентеральное и энтеральное питание. Монография: Санкт- Петербург-Тула: Изд-во ТулГУ; 2014; с. 158.

72. Дурново Е.А. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: диагностика и лечение с учётом иммунореактивности организма. Н. Новгород; Издательство НГМА 2007; с. 196.

73. Игнатов М.Ю. Роль иммунных и аутоиммунных механизмов в развитии острого гнойного периостита челюстей: дисс. ..канд. мед. наук / Чита, 2010. – 106 с.

74. Киров М.Ю., Горобец Е.С., Бобовник С.В., Заболотских И.Б., Кохно В.Н., Лебединский К.М., Ломиворотов В.В., Лубнин А.Ю., Мороз Г.Б., Мусаева Т.С., Неймарк М.И., Щеголев А.В. Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов // Анестезиология и реаниматология. 2018. №6.

75. Козлов В. А. Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области / В. А. Козлов — «СпецЛит», 2011. – 350 с., ил.

76. Козлов В.А., Каган И.И. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014; с. 539.

77. Кузьков В.В., Недашковский Э.В. Основы интенсивной терапии: практическое руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA). Издание 2-е, переработанное и дополненное.; 2016; с. 466.

78. Кулабухов В.В., Кудрявцев А.Н., Пономарев А.А., Клеузович А.А., Демидова В.С. Сравнение диагностического потенциала биомаркеров сепсиса у пациентов хирургического профиля и пациентов с термическим поражением Инфекции в хирургии. Том 13. 2015. С. 38-48

79. Медведев, А. С. Основы медицинской реабилитологии / А. С. Медведев. – Минск : Беларус. навука, 2010. – 435 с.

80. Музыкин М.И. Лечение одонтогенного периостита челюстей у людей пожилого и старческого возраста: автореферат дис. кандидата медицинских наук: С.-Петербург. 2013. 23 с.

81. Российские Национальные рекомендации, 2-ое переработанное и дополненное издание «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», Москва, 2015 г.

82. Яхьяев М.И. Комбинированная антибиотикопрофилактика местных инфекционно-воспалительных осложнений при операциях на альвеолярном отростке (части) челюсти: дисс. к.м.н. / Москва. 2011. – 107с.

83. Bolouri C, Merwald M, Huellner MW, Veit-Haibach P, Kuttenberger J, Pérez-Lago M, Seifert B, Strobel K. Performance of orthopantomography, planar scintigraphy, CT alone and SPECT/CT in patients with suspected osteomyelitis of the jaw. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013 Feb;40(3):411-7. doi: 10.1007/s00259-012-2285-7. Epub 2012 Nov 14. PMID: 23151914.

84. Azam Q, Ahmad I, Abbas M, Syed A, Haque F (2005) Ultrasound and colour Doppler sonography in acute osteomyelitis in children. Acta Orthop Belg 71:590–596

85. Herlin T, Fiirgaard B, Bjerre M, Kerndrup G, Hasle H, Bing X, et al. Efficacy of anti-IL-1 treatment in Majeed syndrome. Ann Rheum Dis. 2013;72:410–413. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201818.

86. Упницкий А. А. Принципы выбора и оценки эффективности антибиотиков // Лечебное дело. 2010. №2. С. 30-35.

87. Неотложная помощь и интенсивная терапия в педиатрии / под ред. В.В.Лазарева. – М. : МЕДпреcс-информ, 2014. – 568 с.

88. Açoğlu EA, Akçaboy M, Yıldız YT, Gülaldı NCM, Sarı E, Zorlu P, Şenel S. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a case report. Turk Pediatri Ars. 2019 Dec 25;54(4):272-276. doi: 10.14744/TurkPediatriArs.2018.69379. PMID: 31949420; PMCID: PMC6952463.

89. Concha S., Hernández-Ojeda A., Contreras O., Mendez C., Talesnik E., Borzutzky A. Chronic nonbacterial osteomyelitis in children: A multicenter case series. Rheumatol. Int. 2019;40:115–120. doi: 10.1007/s00296-019-04400-x.

90. Johnston DT, Phero JA, Hechler BL. Necessity of antibiotics in the management of surgically treated mandibular osteomyelitis: A systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2023;135(1):11–23. doi: 10.1016/j.oooo.2022.05.001

91. Sodnom-Ish, B., Eo, M.Y., Seo, M.H. et al. Decompressive effects of draining tube on suppurative and sclerosing osteomyelitis in the jaw. BMC Musculoskelet Disord 22, 469 (2021). https://doi.org/10.1186/s12891-021-04340-3

92. Compeyrot-Lacassagne S, Rosenberg AM, Babyn P, Laxer RM. Pamidronate treatment of chronic noninfectious inflammatory lesions of the mandible in children. J Rheumatol. 2007 Jul;34(7):1585-9. PMID: 17611964.

93. Хирургическая стоматология : национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.

94. Привольнев В. В., Зубарева Н. А., Каракулина Е. В. Местное лечение раневой инфекции: антисептики или антибиотики? // КМАХ. 2017. №2.

95. Гаджиев Д.К. Применение солкосерила дентальной адгезивной пасты в местном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта // Биомедицина (Баку). 2008. №2.

96. Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях челюстно-лицевой области / Епифанов В. А. , Епифанов А. В. [и др. ]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 368 с. - ISBN 978-5-9704-5390-2

97. Терехова Т. Н., Бутвиловский А. В., Пыко Т. В. Лечение осложненных форм кариеса постоянных зубов с несформированными корнями // Медицинские новости. 2022. №12 (339).

98. Феоктистова К. Е. Современные физиотерапевтические методы лечения в стоматологии // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2016. №8-2.

1. Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»

2. Лопатин А.В. – профессор, д.м.н., заместитель генерального директора по научно-клинической работе ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России 

3. Кугушев А.Ю. – д.м.н., зав. отделением челюстно-лицевой хирургии РДКБ

3. Семенов М.Г. – врач-челюстно-лицевой хирург, д.м.н., профессор, врач высшей категории

4. Топольницкий О.З. – д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, руководитель кафедры детской челюстно-лицевой хирургии ФГОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской Общественной Организации «Общества специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач-челюстно-лицевой хирург

2. врач-стоматолог-хирург

3. врач-детский хирург.

4. врач-детский онколог

5. врач-стоматолог детский

6. студенты, ординаторы, аспиранты медицинских учреждений.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2.  Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025
• Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"
• Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н (ред. от 28.09.2023) "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации"
• Приказ Минздрава России от 14.06.2019 № 422н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "челюстно-лицевая хирургия"
• Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р (ред. от 15.01.2025) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

При разработке клинических рекомендаций учитывались следующие программы и учебные материалы:

• Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи/Российские клинические рекомендации Москва – 2018 г.
• EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing http://www.eucast.org (Европейский комитет по определению чувствительности к антибиотикам)
• Материалы Российского «Сепсис-Форума» - «Russian Sepsis Forum», «Российский Сепсис Форум».
• Голуб И.Е. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия: Учебное пособие / И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина, Е.С. Нетесин. – Иркутск: ИГМУ, 2015. – 47 с.).
• Тактика ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком в многопрофильном стационаре. Учебное пособие ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, 2015, 35  с.

1. Сравнение между ПХО и гнойным остеомиелитом челюстей

2. Схематическая диаграмма лечения ПХО

3. Дифференциальная диагностика ПХО

4. Схематическое консервативное лечение первично-хронических форм остеомиелита челюстей

Воспалительные заболевания челюстей, такие как периостит или остеомиелит в практике хирурга-стоматолога встречаются достаточно часто, однако хронические формы являются редкими. Пациент должен знать, что при появлении острой боли в зубе или челюсти, с последующим развитием отека мягких тканей лица, повышения температуры – нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинскую организацию или вызвать скорую помощь. При затяжном остром течении или отсутствии тенденции к выздоровлению необходимо обследование в стационаре, т.к. похожую клиническую картину имеют новообразования. Оперативное лечение при хронических воспалительных заболеваниях челюстей является преимущественно хирургическим и несвоевременное оказание специализированной медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу. При обострении первично-хронического остеомиелита пациенты предъявляют жалобы на боли в костях, артрит, местный отек и повышение температуры. Локализованное покраснение кожи, вызванное параоссальным воспалением, является редким симптомом. Системные проявления, как правило, мало выражены и включают невысокую температуру, недомогание или задержку роста [24].

При вторично-хроническом остеомиелите пациенты могут жаловаться на наличие послеоперационных рубцов или свищевых ходов (с обильными грануляциями) с гнойным отделяемым как со стороны кожных покровов, так и в полости рта. При зондировании свищевого хода можно обнаружить подвижный участок кости с неровной поверхностью. Общее состояние удовлетворительное, может периодически отмечаться субфебрилитет, приступы общей слабости, недомогания, потливость [73, 80]. При обострении вторично-хронического остеомиелита больного беспокоят боли в челюсти, отек мягких тканей лица. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на прилежащие анатомические структуры появляются жалобы, характерные для воспалительного процесса соответствующей локализации: ограничение и болезненность открывания рта, боль при глотании, разговоре, движении языка, заложенность или гнойные выделения из носа при развитии эмпиемы синуса. Пациенты отмечают постепенное появление подвижности зубов в зоне гнойно-воспалительного процесса, гнойное отделяемое из пародонтальных карманов или свищевых ходов. Перкуссия группы зубов резко положительная. «Муфтообразный» инфильтрат вокруг челюсти.  Кроме того, наблюдаются боли во всем теле, значительная слабость, потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница, лихорадка, головные боли. Гектический тип температурнаой кривой. Скачки температуры в вечернее время. При поражении нижней челюсти – патогномоничным симптомом при распространении процесса ниже уровня нижнечелюстного канала является снижение или потеря чувствительности нижней губы, кожи подбородка (симптом Венсана) [73,80].

При хроническом продуктивном периостите пациенты могут предъявлять жалобы на наличие одностороннего утолщения челюсти в зоне воспаления как со стороны кожных покровов, так и со стороны полости рта [70]. Отек вызывает умеренную асимметрию лица и протекает бессимптомно и безболезненно. Однако в анамнезе может быть указание на боли, вызваны одонтогенной инфекцией, до возникновения отечности по нижней границе в задних двух третях нижней челюсти [37,70].

Не предусмотрены.