1.6.1. Клинические проявления гипотиреоза.
Клинические проявления первичного гипотиреоза в отсутствие заместительной терапии описываются следующими основными синдромами [1,2,20, 21].
1.6.1.1. Обменно-гипотермический синдром:
· постоянное чувство зябкости;
· пониженная температура тела;
· умеренное увеличение массы тела (вследствие уменьшения липолиза и задержки воды).
1.6.1.2. Трофические нарушения кожи и ее придатков.
Развитие этого синдрома связано с нарушением обмена гликозаминогликанов в условиях дефицита тиреоидных гормонов, следствием чего является повышение гидрофильности тканей.
Характерны:
· микседематозный плотный отек лица и конечностей;
· большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям;
· «старообразное лицо» с огрубевшими чертами;
· толстая, сухая, холодная, бледная кожа с желтоватым оттенком, не собираемая в складки; шелушение на локтях;
· медленно растущие тусклые, ломкие волосы, усиленное их выпадение на голове, бровях, конечностях вплоть до развития тотальной алопеции;
· тонкие ногти с продольной или поперечной исчерченностью.
1.6.1.3. Поражение нервной системы и органов чувств.
Развитие этого синдрома связано с угнетением высшей нервной деятельности и безусловных рефлексов в условиях недостатка тиреоидных гормонов. Характерны:
· заторможенность;
· сонливость;
· снижение памяти;
· гипомимия.
К симптомам поражения периферической нервной системы относятся:
· парестезии;
· замедление сухожильных рефлексов.
Дисфункция органов чувств:
· снижение слуха (отек слуховых труб и среднего уха);
· нарушение обоняния (из-за набухания слизистой оболочки носа);
· затруднение носового дыхания;
· понижение тембра и огрубение голоса (вследствие отека и утолщения голосовых связок).
1.6.1.4. Поражение сердечно-сосудистой системы.
Изменения сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе связаны с уменьшением влияния на сердце тиреоидных гормонов и катехоламинов, а также с развитием дистрофических изменений в миокарде.
Характерны:
· брадикардия;
· глухость тонов сердца;
· пониженное артериальное давление;
· снижение пульсового давления.
На ЭКГ:
· синусовая брадикардия;
· снижение вольтажа зубцов;
· депрессия сегмента ST;
· снижение, двухфазность или инверсия зубца T.
Аритмии при гипотиреозе встречаются очень редко, однако могут появляться на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами.
На Эхо-КГ:
· снижение систолической и диастолической функции ЛЖ;
· уменьшение сократительной активности миокарда (фракции выброса);
· уменьшение сердечного выброса;
· уменьшение ударного объема.
1.6.1.5. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Характерны:
· запоры;
· дискинезия желчевыводящих путей;
· снижение аппетита.
1.6.1.6. Нарушения кроветворения (анемический синдром).
Одним из характерных проявлений гипотиреоза следует считать нарушения кроветворения.
Наблюдаются:
· железодефицитная анемия;
· B12-дефицитная анемия (редко).
Характерны нарушения функции тромбоцитов:
· снижение их адгезивно-агрегационной способности;
· нормальное количество тромбоцитов.
1.6.1.7. Нарушение работы почек:
· снижение почечного кровотока (часто);
· снижение скорости клубочковой фильтрации;
· появление небольшой протеинурии (возможно).
1.6.1.8. Дисфункция репродуктивной системы.
При длительно декомпенсированном гипотиреозе отмечается задержка полового созревания.
У девочек:
· возможны нарушения менструального цикла по типу олигоопсоменореи или аменореи;
· ановуляторные циклы.
В большинстве случаев эти нарушения сочетаются с галактореей и обусловлены повышенным уровнем пролактина (синдром гиперпролактинемического гипогонадизма, или синдром персистирующей галактореи-аменореи). Наличие этого синдрома у больных с первичным гипотиреозом известно, как синдром Ван-Вика—Хеннеса—Росса. Гиперпролактинемия приводит к нарушениям цикличности выброса ЛГ и рецепции гонадотропинов в гонадах. Длительно существующая гиперпролактинемия способствует развитию вторичного поликистоза яичников.
Синдром Ван-Вика—Громбаха (J. Van Wyk и M. Grubach) - вариант преждевременного полового созревания (ППР) у детей с первичным декомпенсированным гипотиреозом [1,2].
У девочек признаками ППР являются:
· увеличение молочных желез, иногда с лактореей, и менархе;
· высокие уровни ТТГ и пролактина;
· умеренно повышенные концентрации ЛГ и ФСГ;
· УЗ-признаки кистозно-измененных яичников.
У мальчиков данный синдром характеризуется:
· макроорхизмом при отсутствии или слабой выраженности симптомов андрогенизации;
· значительно повышенными концентрациями ТТГ, пролактина и гонадотропных гормонов;
· допубертатным уровнем тестостерона (как правило) [1,2].
1.6.1. 9. Поражение костно-мышечной системы.
Резкое (в 2-3 раза) замедление процессов костного ремоделирования:
· угнетение костной резорбции;
· угнетение костного образования;
· задержка дифференцировки костной ткани.
При гипотиреозе могут развиваться миопатии, как с гипертрофией мышц, так и с их атрофией.
1.6.2. Особенности течения врожденного первичного гипотиреоза в различном возрасте.
Клинические проявления и течение гипотиреоза существенно различаются у лиц разного возраста [1,2,20,21]. В детском возрасте они зависят от периода манифестации заболевания, длительности синдрома гипотиреоза и сроков начала заместительной терапии. На первом месяце жизни ребенка, когда ранняя диагностика крайне важна, типичная клиническая картина ВГ наблюдается всего в 10—15% случаев.
1.6.2.1. Симптоматика первичного ВГ у новорожденных и грудных детей.
ВГ у новорожденных проявляется следующими симптомами:
· отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком;
· локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;
· признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
· низкий, грубый голос при плаче, крике;
· позднее отхождение мекония;
· позднее отпадение пупочного канатика,
· плохая эпителизация пупочной ранки;
· затянувшаяся желтуха.
Дети зачастую рождаются от переношенной беременности (более 40 недель) с большой массой тела при рождении (более 3500 г).
1.6.2.2. Клиническая картина первичного ВГ у детей раннего возраста.
У детей более старшего возраста (после 5—6 месяцев) клинические проявления гипотиреоза схожи с проявлениями у взрослых. Помимо этого, при отсутствии лечения у детей с ВГ на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического, а затем и полового развития.
Отстает развитие моторики:
· дети вялы, часами могут лежать спокойно, не проявляя беспокойства при голоде;
· не интересуются игрушками;
· поздно начинают сидеть, ходить.
Кожные покровы:
· сухие, желтоватые, шелушатся из-за пониженной секреции потовых и сальных желез, имеют «мраморный» рисунок, холодные на ощупь;
· волосы ломкие сухие, без блеска, усиленно выпадают. Характерна себорея волосистой части головы, лба, век;
· ногти ломкие, с трещинами;
· отмечается медленный рост волос и ногтей.
Характерен комплекс респираторных симптомов:
· затрудненное носовое дыхание;
· стридор;
· цианоз носогубного треугольника;
· низкий, грубый голос;
· частые простудные заболевания.
Выражены:
· адинамия;
· гипотония мышц: выпуклый живот с пупочной грыжей, расхождение прямых мышц живота;
· осанка с поясничным лордозом, выступающими ягодицами и полусогнутыми коленями;
· частые запоры, метеоризм.
Характерны:
· постнатальное отставание в росте;
· прогрессирующее замедление скорости роста (скорость роста более чем на 1 SD ниже (при хронологическом возрасте > 1 года)) для соответствующего хронологического возраста и пола;
· выраженная низкорослость (рост ниже 3-го перцентиля или ниже 2 стандартных отклонений (< -2,0 SDS) от средней в популяции для соответствующего хронологического возраста и пола);
· пропорции тела близки к хондродистрофическим (коэффициент «верхний/нижний сегмент» больше нормальных значений).
Характерны:
· недоразвитие костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей черепа;
· широкая запавшая переносица;
· гипертелоризм;
· позднее закрытие большого и малого родничков;
· позднее прорезывание зубов и их запоздалая смена.
Характерны:
· приглушенные тоны сердца;
· брадикардия;
· функциональный шум;
· расширенные границы сердца;
· пониженное артериальное и пульсовое давление;
· задержка полового созревания [1].
1.6.3. Транзиторный гипотиреоз новорожденных.
Транзиторный гипотиреоз новорожденных —состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови. Транзиторное повышение уровня ТТГ в большинстве случаев связано с функциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы в постнатальном периоде.
Данное состояние чаще всего встречается в следующих случаях:
• у новорожденных, чьи матери во время беременности находились в состоянии дефицита или избытка йода;
• у новорожденных с низкой массой тела при рождении (<1500 г) и недоношенных детей (гестационный возраст < 37 недель);
• у детей с внутриутробной (и постнатальной) гипотрофией;
• у детей, рожденных от матерей с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (возможная трансплацентарная передача антител, блокирующих рецептор к ТТГ);
• у детей, матери которых получали во время беременности большие дозы антитиреоидных препаратов по поводу болезни Грейвса. У таких детей, как правило, при рождении имеется зоб, по мере выведения лекарственных препаратов из крови ребенка наблюдается тенденция к его уменьшению;
• у детей с внутриутробными вирусно-бактериальными инфекциями.
На этапе первичного скрининга практически невозможно различить врожденный и транзиторный гипотиреоз. Разграничение этих состояний необходимо проводить на II этапе скрининга, то есть в поликлинических условиях, при повторном определении концентраций ТТГ и свободного T4 в сыворотке на фоне отмены заместительной терапии.
Дефицит йода у матери — самая частая причина гипотиреоза у новорожденных в районах, где встречается эндемический зоб, обусловленный недостатком йода в воде и пище [2].
Предикторы транзиторного гипотиреоза:
• исходно нормальный уровень свободного Т4;
• ТТГ капиллярной крови менее 30 мЕд/л на этапе скрининга;
• низкая доза #левотироксина натрия** в течение первого года жизни [22].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).
1.6.4. Вторичный гипотиреоз.
Вторичный гипотиреоз чаще всего является следствием гипопитуитаризма (ГП), поэтому наличие других типичных симптомов ГП (пороки развития головного мозга и черепа; гипогликемии; микропения, крипторхизм у мальчиков) позволяет заподозрить правильный диагноз. Вторичный гипотиреоз, обусловленный нарушением функции аденогипофиза или гипоталамуса (мутации генов Pit-1, PROP-1), сопровождается дефицитом не только ТТГ, но и других тропных гормонов. Врожденный изолированный дефицит ТТГ - крайне редкое аутосомно-рецессивное заболевание, причиной которого являются мутации гена TSH α- и β-субъединиц. [23-28]
По сравнению с первичным, вторичный гипотиреоз характеризуется более стертой и мягкой клинической картиной.
При вторичном гипотиреозе концентрации общего и свободного T4 снижены, а уровень ТТГ может быть умеренно повышенным, нормальным или сниженным.
Транзиторный вторичный гипотиреоз чаще выявляют у недоношенных и маловесных новорожденных. Он может быть обусловлен незрелостью гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы или гипопитуитаризмом.
Отличить истинный вторичный гипотиреоз от транзиторного вторичного гипотиреоза очень сложно. Снижение уровней T4 и T3 у недоношенных новорожденных отражает их адаптацию к стрессу и не является показанием для заместительной терапии тиреоидными гормонами. К первому - второму месяцу жизни уровни T4 и T3 в сыворотке постепенно увеличиваются и достигают нормальных значений, характерных для доношенных детей того же возраста. Истинные нарушения функции ЩЖ у таких детей можно выявить после нормализации их веса и развития [27,28].