Боль в плече: от источника симптомов к тактике лечения

10.11.26

У 60-летнего пациента боль в плече в течение нескольких месяцев расценивали как повреждение ротаторной манжеты. При дальнейшем обследовании была выявлена опухоль верхушки легкого с местной инвазией и метастазами¹. Клинический случай показывает, насколько непросто бывает определить истинный источник боли в плече.

image.png

I. Первый шаг — определить наиболее вероятный источник боли

image.png

· Плечевой сустав. Ограничение как активных, так и пассивных движений, особенно наружной ротации, указывает на патологию плечевого сустава и характерно, в частности, для адгезивного капсулита или артрита³.

· Ротаторная манжета и субакромиальные структуры. Боль при активных движениях при относительно сохраненном объеме пассивных движений делает более вероятной патологию ротаторной манжеты или субакромиальных структур^3,4.

· Шейный отдел позвоночника / радикулопатия. Связь боли с движениями шеи, иррадиация в руку, парестезии или неврологический дефицит указывают на возможный цервикальный источник^3,5.

· Отраженная боль. Если клиническая картина не объясняется патологией плеча, следует рассматривать внеплечевые причины — в том числе кардиальную, диафрагмальную или опухолевую патологию^3-5.

II. Второй шаг — оценить наличие красных флагов

image.png

Независимо от предполагаемого источника боли необходимо исключить признаки, требующие срочного изменения тактики ведения пациента³:

· онкологический анамнез, подозрительные системные симптомы, необъяснимое объемное образование, деформация или отек — подозрение на опухоль;

· покраснение кожи, лихорадка, общее недомогание — подозрение на инфекцию;

· травма, эпилептический приступ или поражение электрическим током, изменение формы плеча и резкое ограничение ротации — подозрение на невправленный вывих;

· острая травма, интенсивная боль и выраженная слабость, в том числе положительный тест «падающей руки» — подозрение на разрыв ротаторной манжеты;

· необъяснимый выраженный чувствительный или двигательный дефицит — подозрение на неврологическое поражение.

Таким образом, алгоритм оценки строится по следующему принципу^3,4,6:

· есть «красные флаги» → срочное обследование и/или направление к профильному специалисту;

· «красных флагов» нет → продолжение диагностического поиска и консервативное ведение при соответствующих показаниях.

III. Третий шаг — определить необходимость дообследования и маршрутизации

image.png

При типичной картине субакромиальной боли или ротаторной тендинопатии клинической оценки обычно достаточно для начала консервативного лечения: ранние ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) зачастую не меняют тактику^3,6.

Дальнейшая тактика зависит от клинической ситуации^2-7:

· подозрение на патологию плечевого сустава → рентгенография, если необходимо уточнить костно-суставные изменения; при значимой структурной патологии или сохраняющихся симптомах — травматолог-ортопед⁶;

· подозрение на значимое повреждение ротаторной манжеты → УЗИ или МРТ; при подтвержденном значимом разрыве — травматолог-ортопед;

· цервикальная радикулопатия → при необходимости визуализации методом выбора при хронической радикулопатии является МРТ шейного отдела позвоночника; при неврологическом дефиците — консультация невролога/профильного специалиста;

· подозрение на системное воспалительное заболевание → целевое лабораторное обследование, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ); при клинических признаках воспалительного ревматического заболевания — консультация ревматолога;

· отраженная боль или «красные флаги» → обследование и маршрутизация определяются предполагаемой причиной: например, при кардиальных симптомах требуется срочная кардиологическая оценка, при подозрении на инфекцию — срочная госпитальная/ортопедическая оценка, при опухолевом процессе — целевая диагностика и направление по соответствующему профилю.

IV. Четвертый шаг — выбрать оптимальную тактику лечения

image.png

При отсутствии показаний к срочной диагностике лечение определяется предполагаемым источником боли.

· Ротаторная манжета / субакромиальные структуры → модификация нагрузки, лечебные упражнения/физиотерапия и контроль боли; при наличии показаний и отсутствии противопоказаний могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)^3,4,6,7.

· Патология плечевого сустава → обезболивание и сохранение допустимой двигательной активности; дальнейшая терапия зависит от конкретной причины^3,6,7.

· Цервикальный источник → лечение основного заболевания шейного отдела с соответствующей реабилитационной и обезболивающей терапией^5,7.

· Отраженная боль → лечение направлено на основную патологию, а не на область плеча^3,5,7.

Действенность терапии оценивают по динамике боли, функции и объема движений, восстановлению повседневной активности. Отсутствие ожидаемого улучшения, нарастание ограничений или появление новых симптомов — повод пересмотреть первоначальную диагностическую гипотезу и решить вопрос о дополнительном обследовании или направлении к специалисту^3,7.

Тексаред^® в терапии боли

image.png

Если клиническая ситуация предполагает применение НПВП, одним из вариантов симптоматического контроля боли может быть Тексаред^® (теноксикам)^8,9. Препарат применяется для уменьшения боли и воспаления при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом, и не влияет на прогрессирование основного заболевания¹⁰. Тексаред^® (теноксикам) характеризуется длительным периодом полувыведения — около 72 часов, что позволяет применять препарат 1 раз в сутки^8-10.

Источники

1. Аль Шаммари М. и др. Опухоль Панкоста: недооцененная причина боли в плече у курильщиков // Американский журнал клинических случаев. – 2020. – Т. 21. – С. e926643-1 [Al Shammari M. et al. Pancoast tumor: the overlooked etiology of shoulder pain in smokers // The American Journal of Case Reports. – 2020. – Vol. 21. – P. e926643-1].
2. Артус М. и др. Ведение пациентов с болью в плече врачами общей практики Великобритании: национальный опрос // Открытый Британский медицинский журнал. – 2017. – Т. 7. – № 6. – С. e015711 [Artus M. et al. Management of shoulder pain by UK general practitioners (GPs): a national survey // BMJ Open. – 2017. – Vol. 7. – No. 6. – P. e015711].
3. Митчелл К. и др. Боль в плече: диагностика и лечение в первичной медико-санитарной помощи // Британский медицинский журнал. – 2005. – Т. 331. – № 7525. – С. 1124–1128 [Mitchell C. et al. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care // BMJ. – 2005. – Vol. 331. – No. 7525. – P. 1124–1128].
4. Мерфи Р. Дж., Бинтклифф Ф. Спросите эксперта: оценка боли в плече в первичной медико-санитарной помощи // Британский медицинский журнал. – 2023. – Т. 382 [Murphy R. J., Bintcliffe F. Ask the expert: assessment of shoulder pain in primary care // BMJ. – 2023. – Vol. 382].
5. Грей М., Уоллес А., Олдридж С. Оценка боли в плече для неспециалистов // Британский медицинский журнал. – 2016. – Т. 355 [Gray M., Wallace A., Aldridge S. Assessment of shoulder pain for non-specialists // BMJ. – 2016. – Vol. 355].
6. Рис Дж. Л. и др. Рекомендации по диагностике, лечению и направлению пациентов с болью в плече в первичной, внебольничной и промежуточной медицинской помощи // Плечо и локоть. – 2021. – Т. 13. – № 1. – С. 5–11 [Rees J. L. et al. Shoulder pain diagnosis, treatment and referral guidelines for primary, community and intermediate care // Shoulder & Elbow. – 2021. – Vol. 13. – No. 1. – P. 5–11].
7. Каута Н. и др. Оценка и ведение пациентов с болью в плече на уровне первичной медико-санитарной помощи // Южноафриканская семейная практика. – 2021. – Т. 63. – № 1. – С. 5279 [Kauta N. et al. Assessment and management of shoulder pain at primary care level // South African Family Practice. – 2021. – Vol. 63. – No. 1. – P. 5279].
8. Общая характеристика лекарственного препарата (ОХЛП) Тексаред® таблетки 20 мг, ЛП-№(007956)-(РГ-RU) от 04.12.2024.
9. Общая характеристика лекарственного препарата Тексаред® лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 20 мг №1, 3, 5, РУ ЛП-№(012106)-(РГ-RU) от 14.10.2025.
10. Афанасьев В. В., Искра Д. А. Теноксикам. Фармакологические и клинические особенности действия //Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2025. – Т. 17. – №. 1. – С. 94-101.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid: 2Vtzquqt6yC