Боль в пояснице у пациента: дифференциальная диагностика остеоартроза/спондилоартроза и корешкового синдрома

Боль в пояснице с иррадиацией в ногу не всегда означает корешковый синдром^1,2. По данным современных исследований, фасеточные суставы могут быть источником до 15–45% хронической боли в пояснице. При этом фасеточная боль нередко распространяется в ягодицу и бедро и может имитировать радикулопатию^1,3.

Дополнительную сложность в дифференциальной диагностике создает то, что у пациента могут одновременно выявляться и признаки спондилоартроза, и протрузии или грыжи дисков^2,4. В такой ситуации важно не только зафиксировать наличие дегенеративных изменений, но и определить, какой именно механизм лежит в основе возникновения боли.

На первом приеме важно отнести пациента к одной из трех групп:

1. Специфическая причина боли (перелом, инфекция, опухоль, системное заболевание);
2. Радикулопатия или поясничный стеноз;
3. Неспецифическая скелетно-мышечная боль, включая фасеточный синдром и спондилоартроз.

Именно от этого зависит дальнейший объем обследования и необходимость МРТ.

Шаг 1. Исключить опасные причины

Перед началом дифференциальной диагностики необходимо определить, нет ли у пациента признаков специфической патологии позвоночника, инфекции, опухоли, перелома или синдрома конского хвоста.

«Красные флаги» при боли в пояснице^{5, 6}

Если присутствует хотя бы один «красный флаг»:

• не ограничиваться диагнозом «остеохондроз» или «спондилоартроз»;
• не откладывать МРТ;
• рассматривать необходимость срочной консультации невролога, нейрохирурга, онколога или инфекциониста^5,6.

Если красных флагов нет, следующим этапом необходимо определить, относится ли боль к фасеточному/спондилоартрозному варианту или к истинному корешковому синдрому^2,6.

Шаг 2. Алгоритм осмотра при жалобе на боль в пояснице

Минимальная проверка, если время ограничено:

• проверить симптом Ласега;
• оценить чувствительность по дерматомам;
• проверить коленный и ахиллов рефлекс;
• оценить силу разгибателей стопы и большого пальца;
• уточнить, распространяется ли боль ниже колена.

Шаг 3. Определить предполагаемый уровень поражения корешка

Важно

Клиническая картина должна совпадать с уровнем поражения на МРТ. Например, грыжа диска L4–L5 должна объяснять симптомы корешка L5, а не S1⁶.

Шаг 5. Решить, нужна ли МРТ

При типичной острой боли в пояснице длительностью менее 4 недель, отсутствии «красных флагов» и выраженного неврологического дефицита МРТ не требуется^5,8. Раннее выявление грыжи, протрузии или спондилоартроза нередко усиливает тревогу пациента и может приводить к избыточному лечению, не улучшая прогноз^8,9.

Клинические примеры, когда показана МРТ:

• нарастающий неврологический дефицит;
• подозрение на синдром конского хвоста;
• нарушение мочеиспускания, дефекации или появлении анестезии в промежности;
• наличие «красных флагов»: лихорадки, онкологического анамнеза, потери массы тела, недавней травмы;
• подозрение на инфекцию, опухоль или перелом;
• типичная радикулопатия, если симптомы сохраняются более 4–6 недель несмотря на лечение;
• хроническая боль более 12 недель, если рассматривается инвазивное лечение или консультация нейрохирурга^5,6.

Важно

Дегенеративные изменения на МРТ не равны причине боли. Наличие протрузий, грыж или признаков спондилоартроза имеет значение только тогда, когда изменения соответствуют клинической картине^2,4,9.

Может ли спондилоартроз вызывать корешковый синдром?

В большинстве случаев спондилоартроз вызывает только локальную механическую боль. Однако при выраженном поражении фасеточных суставов могут развиваться:

• гипертрофия фасеток;
• остеофиты;
• синовиальные кисты;
• стеноз латерального кармана или межпозвонкового отверстия.

В этих случаях у пациента появляются типичные признаки компрессии корешка: боль ниже колена, парестезии, снижение рефлексов, слабость^2,10,11.

• Иррадиация боли в ногу не всегда означает радикулопатию. При фасеточном синдроме боль также может распространяться в ягодицу и бедро, но обычно не ниже колена^1,2.
• Данные МРТ важно оценивать только вместе с клинической картиной. У многих пациентов без жалоб могут выявляться протрузии, грыжи и признаки спондилоартроза^4,8,9.
• Даже при ограниченном времени приема желательно выполнить минимальный неврологический осмотр: проверить симптом Ласега, чувствительность, рефлексы и мышечную силу^6,7.
• Формулировка «остеохондроз» сама по себе не объясняет источник боли. Для выбора тактики полезнее определить, преобладают ли признаки фасеточного синдрома, радикулопатии или неспецифической механической боли⁵.
• Дифференциальную диагностику всегда лучше начинать с поиска «красных флагов», особенно если боль появилась впервые, быстро усиливается или сопровождается необычными симптомами.
• Назначение МРТ наиболее полезно в тех случаях, когда результат действительно может изменить дальнейшую тактику.

При отсутствии признаков специфической патологии пациенту важно объяснить благоприятный прогноз и рекомендовать сохранять бытовую и физическую активность. Постельный режим допустим только при очень интенсивной боли и не более 1–2 дней^5,8.

Однако выраженный болевой синдром может ограничивать объем движений и затруднять проведение осмотра, особенно оценку разгибания, ротации и симптомов натяжения.

Для кратковременного купирования боли во время первичного обследования может применяться Кеторол^® Экспресс — диспергируемая форма кеторолака с быстрым началом анальгетического эффекта. В исследовании уменьшение боли отмечалось менее чем через 10 минут после приема^12,13.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2VtzquZdfsQ