Депрескрайбинг у пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Депрескрайбинг - неотъемлемый компонент лечебной практики, представляющий собой процесс отмены лекарств или снижения дозы для предотвращения осложнений, связанных с приемом медикаментов.

Депрескрайбинг особенно применим к мультиморбидным пожилым людям с сердечно–сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сопутствующими гериатрическими синдромами, такими как полипрагмазия, старческая астения и когнитивные дисфункции - редко рассматриваемые состояния в современных клинических рекомендациях.

Триггеры для отмены лекарственных препаратов включают существующие или ожидаемые побочные реакции, полипрагмазия и необходимость согласования назначения лекарств с учетом ожидаемой продолжительности жизни. 

Целью медикаментозной терапии является предупреждение или лечение заболеваний, улучшение качества жизни и увеличение продолжительности жизни. Балансирование этих центральных целей связано с рисками лекарственной терапии.

Кроме того, ограниченное включение пожилых людей в клинические исследования^[1], известная гетерогенность эффективности и безопасности лечения^[2] приводит к необходимости пересмотра баланса между преимуществами и рисками на уровне отдельного пациента. 

Текущие рекомендации по тактике ведения ССЗ редко включают оценку продолжительности фармакологической терапии. Назначения некоторых лекарств ограничены по времени (например, клопидогрел, прасугрел или тикагрелор после имплантации коронарного стента). Тем не менее, многие сердечно-сосудистые препараты не имеют ограничения по времени и рекомендуются к применению в течение многих лет.

Поскольку долгосрочные преимущества и риски многих сердечно-сосудистых препаратов неизвестны, особенно у пожилых людей с мультиморбидностью, целесообразность приема лекарств должна быть адаптирована и определена в контексте клинической ситуации каждого пациента, ожидаемой продолжительности жизни и терапевтических целей^[4,5].

Общие рекомендации для депрескрайбинга представлены в 4 категориях:

Побочные реакции препарата

Побочные лекарственные реакции встречается у 35% пожилых амбулаторных пациентов и 44% пожилых госпитализированных пациентов и составляет одну десятую всех пациентов в реанимационных отделениях^[6]. Кроме того, пациенты, принимающие ≥ 7 лекарств, имеют приблизительно 80%-ый риск возникновения нежелательных лекарственных реакций, что является причиной для отмены лекарства.

Побочные лекарственные реакции могут проявляться как сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность, повышенное артериальное давление, обморок), так и не кардиологические заболевания (падения, желудочно-кишечные кровотечения, когнитивные нарушения).

Одним из примером триггера развития нежелательных лекарственных реакций является применение аспирина для первичной профилактики ССЗ у пожилых пациентов. Многочисленные рандомизированные исследования показали повышенный риск кровотечений при минимальном или полном отсутствии преимуществ в снижении сердечно-сосудистых событий^[7]. Побочные лекарственные реакции могут проявляться в виде госпитализации, снижения функциональной активности^[8].

Нежелательные проявления также могут возникнуть, когда использование лекарств потенцирует лекарственные взаимодействия или применение неправильной дозировки у пациентов с почечной недостаточностью^[9,10].

Полипрагмазия

Полипрагмазия – длительное применение ≥5 лекарств^[11]. Общая распространенность полипрагмазии среди пожилых людей увеличилась с 24% в 2000 году до 39% в 2012 году^[12] со средним количеством лекарств 7,2 в выборке амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью^[13].

Полипрагмазия связана с более высоким риском развития нежелательных лекарственных реакций^[14], снижением физических и когнитивных функций, ухудшением питания^[15].

Полипрагмазия может быть обусловлена необоснованно длительным продолжением лечения при отсутствии показаний, что часто происходит, когда симптомы разрешились, но лечение продолжается (например, прием нитратов после реваскуляризации или при отсутствии клиники стенокардии).

Каскадное назначение препаратов

Представляет собой последовательность событий, которые начинаются с назначения препарата, за которым следует нежелательная лекарственная реакция, которая интерпретируется как новое заболевание/симптом, что приводит к дополнительным назначениям лекарств для купирования лекарственно-индуцированного побочного явления^[16].

Одним из примеров является отек нижних конечностей, иногда рассматриваемый как побочный эффект амлодипина. Вместо отмены амлодипина назначается диуретик.

Другим примером каскадов является усиление антигипертензивной терапии и назначение лекарств для лечения сердечной недостаточности среди пациентов, принимающих препараты, которые, повышают артериальное давление или усугубляют течение сердечной недостаточности^[17,18].

Выявление каскадов помогает определить те лекарственные препараты, которые необходимо отменить, чтобы предотвратить развитие нежелательных лекарственных проявлений и снизить количество назначаемых препаратов.

Паллиативная помощь

Обсуждение отмены назначенных лекарственных препаратов в качестве стратегии паллиативной помощи должно быть широко распространено среди пожилых людей с ССЗ и ожидаемой продолжительностью жизни ≤2 лет^[19].

Сопутствующее наличие мультиморбидности, старческой астении и/или когнитивных нарушений является основным фактором, который должен учитываться даже если ожидаемая продолжительность жизни составляет >2 лет.

Польза от депрескрайбинга в паллиативной помощи неизвестна у пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни^[20], данные показывают, что отмена лекарственных препаратов приемлема^[21], но на данный момент недостаточно рандомизированных исследований, демонстрирующих пользу для улучшения качества жизни при таком подходе^[22].