Дочь больна, а маме это нравится | Нервная анорексия

Интервью с врачом-психиатром Татьяной Ивановой о том, что такое нервная анорексия, почему от неё лечит психиатр и почему врач не готов прогнозировать исход терапии.

Татьяна Ильинична Иванова, врач — психиатр-психотерапевт, главный внештатный психотерапевт Министерства здравоохранения Омской области, д.м.н., врач высшей категории, ведущий научный сотрудник ОмГМУ.

По клиническим симптомам

— Что такое «нервная анорексия» с точки зрения классификации заболеваний?

— Нервная анорексия по Международной классификации болезней — это расстройство пищевого поведения и неврозоподобное расстройство. Фундамент анорексии — расстройство психики. 

Анорексическое расстройство — классика психосоматического расстройства. Нарушается нейротрансмиссия — передача нервных импульсов. Чаще всего — в гипоталамо-гипофизарной области, которая отвечает за пищевое поведение. Происходит нарушение метаболизма либо «поломка» центра аппетита. Человек уже и хочет поесть, да не может, и тут без психиатрии не помочь.

— Уточню: корректно ли называть нервную анорексию психическим расстройством?

 — Теоретически абсолютно правильно, но сами пациенты с этим не очень соглашаются. Считают, что нервная анорексия не совсем психическое расстройство. Чаще всего это «увлечённость», «здоровый образ жизни», «дань моде», в общем, для пациентов это вариант нормы. И это уже одна из наших внутренних сложностей при работе с РПП (прим.: здесь и далее — расстройства пищевого поведения). У человека нет критики. Присутствие критики — признак того, что пациент уже готов каким-то образом лечиться. Если человек не имеет критики к своему состоянию, объективно мы понимаем — это проблема и это один из признаков психического расстройства.

В основе РПП — дисморфоманический синдром: расстройство восприятия схемы собственного тела. Он, в свою очередь, относится к метаморфопсиям — патологиям восприятия формы, величины, цвета, пространственного положения.

— Как сегодня происходит диагностика нервной анорексии?

— Диагноз «нервная анорексия» ставится по клиническим симптомам. Мы ставим его, когда видим определённое ограничительное поведение в приёме пищи — это раз; чрезмерную физическую нагрузку — это два; чрезмерную увлечённость слабительными, мочегонными либо препаратами, снижающими аппетит, — это три. Всё это порождает явные обменные нарушения и выраженную потерю массы тела, которая приводит к снижению индекса массы тела (ИМТ) ниже физиологической нормы, то есть ниже 18 при норме от 18 до 25.

Мамина радость

— С какими сложностями сталкиваются психиатры при диагностике и лечении пищевых расстройств?

— Диагноз поставить несложно: это клинически очень хорошо очерченное состояние. Но есть некоторые вещи, которые вне поля зрения врача. В чём сложность нервной анорексии? В том, что, во-первых, такие пациенты самостоятельно не обращаются за помощью. Они считают, что это не болезненное состояние, оценивают его как вариант нормы. Во-вторых, очень часто близкие люди не замечают этой проблемы у своих родных, у детей. Причины разные. Порой ребенок скрывает, что что-то не так. Родственники не видят, как тот тайком выбрасывает еду, не обращают внимание на то, что он отказывает себе в пище. Порой вообще родственникам удобно ничего не замечать. Более того — они это поддерживают.

— Каким образом?

— У меня есть очень хороший клинический пример: девочка с расстройством пищевого поведения, которой ещё не исполнилось 18 лет. У неё явные анорексические эпизоды: она крайне сильно ограничивает себя в приемах пищи. Девочка очень худая, с дефицитом массы тела. Но мама её поддерживает. Почему — потому что сама всю жизнь имела проблемы с лишним весом и считает, что если с раннего детства ребёнок себя контролирует, то в будущем у него никогда не будет проблем. Естественно, такая мама никогда не поведет дочь к специалисту, потому что считает, что это вариант нормы. Она сама всю жизнь сидит на диетах, и девочка сидит на диетах. А потом мы встречаемся в стационаре.

Некоторые родители в силу определённых интеллектуальных особенностей считают, что это вообще не проблема, а баловство, каприз. Ну и зачем это лечить, если это «каприз»? Пройдёт. Ну да, «сейчас есть такое», а потом ребёнок «повзрослеет, перерастёт». Мол, все мы в детстве имели те или иные особенности: кто-то волосы в красный цвет красил, кто-то язык прокалывал. Вот и тут — «мода такая». «Закончится потихонечку» — так родители рассуждают. Мода-то мода, но таким образом мы получаем отсутствие своевременной диагностики.

— И это тоже одна из проблем.

— Да. Чем дольше человек живёт с РПП, тем сильнее усугубляются психические и соматическиерасстройства. А оно требует более серьёзных мер лечения.

— Всегда ли можно вылечить человека, который болен нервной анорексией?

— Отвечу другим клиническим примером. У меня лечилась пациентка с нервной анорексией, которая болела ею более десяти лет. Ко мне она пришла накануне своего 30-летия. На момент, когда молодая женщина ко мне обратилась, её вес был меньше 32 кг, и самым толстым местом в теле была голова. Она к тому времени имела определённую критику к своему состоянию, осознавала, что у неё признаки РПП, пришла сама, хоть и по настоянию родителей. Началось всё за границей, в Европе: в 20 лет она поехала зарабатывать деньги, но произошло несчастье, все заработанные деньги украли, она начала себя сильно ограничивать… Стресс, психические травмы — она заболела. Потом выяснилось, что у её мамы в молодости тоже был анорексический эпизод, то есть мы имеем дело с наследственной анорексией.

Мы с этой пациенткой лечились больше семи лет: очень длительный процесс, фармакотерапия, восстановление гормонального фона. Потом подключились и гинекологи, чтобы она начала менструировать. Сейчас менструация восстановилась, масса тела дошла почти до 40 кг, но, к сожалению, в норму перейти она не может, потому что для неё всё это стало привычкой. Да, она немного расширила границы своего пищевого поведения, не боится еды, не вызывает у себя рвоту, что немаловажно. Но чрезмерная увлечённость спортивными нагрузками у неё остаётся.

Что такое чрезмерная увлечённость у этой пациентки? Она каждый день плавает по два часа без остановки. Каждое утро выходит из дома и бегает семь-десять километров — впрочем, для неё это просто «пробежка», которая не считается физической нагрузкой. Дома после пробежки она делает «лёгкую разминочку» — и вы бы видели, что это за часовая разминка. А в спортзал она ходит «всего три раза в неделю» — тут она себя очень сильно притормозила, потому что раньше чуть ли не жила там.

В пищевом поведении она всё равно ограничена в силу того, что десять лет ничего не ела. Естественно, она и сейчас не ест много — и не ест многое. Но, по крайней мере, она ест, а не вызывает у себя рвоту. Сейчас мы считаем её практически здоровой: у неё наладился менструальный цикл. Она может родить ребёнка. Она в нормальном психоэмоциональном состоянии. Начала работать. Все социально-значимые аспекты вернулись — но нюансы остались. Можно ли сказать, что она совсем перестала думать о своём теле, обрела полное спокойствие на этот счёт? Нет.

Можно ли считать её здоровой? Это вопрос. Но сравнивать надо «было-стало», а не вырывать из контекста. Потому что для нас с ней это реальная победа. 

— Действительно ли каждый из пациентов с нервной анорексией так или иначе «неспокойно» думает о еде и о своём теле до конца жизни?

— Описанный случай тяжёлый: десять лет — это долго. Но если мы имеем дело с ситуационной реакцией, то можно восстановить здоровье и психику в полной мере. Мы стремимся к стопроцентному восстановлению пищевого поведения, может быть, с лёгкими — социально приемлемыми — нюансами. Если с начала заболевания прошло не так много времени, это вполне возможно.

— «Не так много времени» — это сколько?

— Всё индивидуально. Нет чётких критериев, и мы их не выводим: «человек нормально не ест в течение месяца — это мало, а вот в течение полугода — это уже много». Нет. Обычно всё-таки классическое анорексическое расстройство предполагает нарушения пищевого поведения не менее года, при этом мы видим явный сформированный дефицит массы тела, а основополагающим критерием для девочек будет именно исчезновение месячных. Для того, чтобы они пропали, ИМТ должен упасть ниже 15. И визуально дефицит массы тела всегда ярко виден.

Так что по поводу продолжительности тут всё крайне индивидуально. Надо различать анорексию как основной диагноз и анорексию как синдром другого заболевания. У меня лечилась девочка с выраженной потерей массы тела. Её привели лечить анорексию, а у неё было депрессивное расстройство настроения. И с анорексией мы справились очень быстро, хотя она болела полгода: успех в лечении основного заболевания привёл к полному исчезновению анорексического расстройства. Выздоровела она за три-четыре месяца, поддерживающую терапию будет получать в течение года.

К врачу

— Что или кто становится «спусковым крючком» для подростковой анорексии?

— Поведение эмоционально значимых личностей. Семья, одноклассники, подруга, учительница, парень, в которого влюблена, тренер, воспитатель… Для ребёнка этот человек важен, имеют значения его слова. Иногда на родителей внимания не обращают, а тренер — тот же бог. И вот слова этого человека могут стать триггерным механизмом для запуска нервной анорексии. 

На начальных этапах, когда происходит лишь обусловленная психикой потеря аппетита и более серьёзных расстройств нет, с ребёнком может успешно работать психолог либо психотерапевт. Если есть более серьёзные расстройства — обменные, фундаментальные — тогда это уже должны делать врачи-психиатры. Но один врач в поле анорексии не воин: тут должны действовать сразу несколько специалистов: психиатр, психолог и психотерапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог, гинеколог. Только при совокупной работе специалистов удаётся восстановить нормальную работу организма.

— Не слова, а события — смерть мамы, развод родителей — может стать триггером?

— Тут не нервная анорексия, скорее всего, а какое-то другое психическое расстройство, которое сопровождается анорексическим синдромом. Помните: есть синдром, а есть сама нервная анорексия в чистом виде. Все подобные события — это социально-стрессовая ситуация, психическая травма. А травма — это пограничное нервно-психическое расстройство разного генеза: депрессия, невроз, прочие вещи. И они могут сопровождаться анорексией. А мы говорим про РПП истинное, а не вследствие основного заболевания.

— Есть мнение, что РПП — болезнь обеспеченных слоёв населения, где подросток находится под давлением: он должен хорошо окончить школу и поступить в престижный университет, чтобы соответствовать ожиданиям родителей и социума. Но, попав во взрослый мир, ребёнок часто не может оправдать возложенные на него надежды. Он чувствует потерю контроля над жизнью, и всё, что ему остаётся, — контролировать собственное тело. Вы с этим согласны?

— Это болезнь не богатых людей, а детей-перфекционистов. Нет чёткой корреляции между РПП и богатым обществом. Потому что и дети из очень простых семей страдают этим расстройством. Вот что вижу я. Все, кто ко мне обращались, — это отличники или отличницы: «ставлю цель, не вижу препятствий». Особая структура личности: эти дети не дают себе где-то расслабиться, не терпят попустительства. Это очень целеустремлённые ребята — факт. Им всего в жизни надо добиваться. Если есть хоть чуточку пофигизма, а в дневнике проскальзывают «троечки», чаще всего такой ребёнок не заболевает РПП. А для перфекциониста «тройка» — колоссальная проблема, он из-за неё может слечь на неделю. Такие дети, если надо похудеть, умрут, но похудеют.

Как это лечат

— Как лечится нервная анорексия?

— Есть определённые стандарты лечения. Здесь используется как психофармакотерапия так и психотерапия — и индивидуальная, и групповая. Очень часто подключаются к работе врачи соматического профиля: это, как мы уже говорили, гинеколог, гастроэнтеролог, эндокринолог — ведь в ста процентах случаев есть дополнительные нарушения. На Западе существуют даже специальные центры, куда помещаются дети и подростки с анорексическими расстройствами, — там у них формируют нормальные пищевые привычки.

Нужно понимать, что лечение анорексии не разовая единичная консультация — это именно процесс, который занимает у кого-то три месяца, у кого-то десять лет. И усреднённых рамок тут нет. За это время бывает сменено очень много разных подходов, изменены препараты — в зависимости от того, как меняется состояние ребёнка. Но наши «три кита» — фармакология, восстановление соматики в полной мере и психология в рамках когнитивно-поведенческой терапии.

— От чего зависит успех терапии?

— В начале в принципе невозможно прогнозировать её исход. Первый важный момент — насколько человек имеет критику к своему состоянию. Личное желание избавиться от этой проблемы имеет значительный вес. Если хочет, он получает результат. Если лечится формально, ради кого-то — результат хуже. Тем не менее, даже если он делает это под настойчивым желанием близких людей, то в процессе терапии может измениться и отношение к проблеме: пациент уже будет искренне желать избавиться от расстройства. Так что исходы зависят от человека и его окружения. Врач не волшебник, он может только показать путь, дать направление. 

— Неудачи случаются тоже?

— Безусловно. Потому что лечение — это путь. И ответственность за то, как пациент двигается по этому пути, лежит не на враче. Если мы говорим про нервную анорексию, это не то, что требует чрезмерного контроля. Более того, мы вообще в принципе не можем никаким образом повлиять на этот процесс.

У нас нет карательной психиатрии, мы не можем заставить человека лечиться. Не можем заставить человека проходить терапию, если он не хочет. Не можем заставить госпитализироваться в стационар, если он не хочет. У нас нет оснований и нет государственных полномочий для этого.

— Какой процент успеха зависит от родителей, когда речь идёт о ребёнке или о подростке?

— Не менее 50 процентов. Вот недавний случай, интересный и в чём-то типичный. На приём ко мне повторно приходит девочка 13 лет. В анамнезе — анорексический эпизод, инициированный папой, классика жанра. Изначально девочка не толстая, но пухленькая, и все вот эти любимые «добрые» слова — «бегемотик», «жиробасик» — из уст папы звучали достаточно часто. Но родители были настороже, они заметили анорексический эпизод, отвели ребёнка к врачу. Девочка достаточно разумная, понимала, что надо работать. И вот сегодня ребёнка лечить уже не надо — девочка восстанавливается. А причину регресса я озвучила родителям, когда они ко мне пришли: «вам не надо девочку лечить, вам, родителям, надо сходить к семейному психологу. Девочка почти здорова, но этот эпизод — отражение ваших семейных проблем».

Иногда не надо лечить детей, а надо лечить родителей. Там межличностные проблемы, или личные у папы, или личные у мамы, или нарушения семейной иерархии — а всё отражается на ребёнке. 

В семье всегда существуют переносы: у папы виновата мама, у мамы виноват папа, у бабушек виноваты родители… Идите вместе, семьёй, проконсультируйтесь, не ленитесь: может, что-то услышите для себя, поймёте. 

— Что, на ваш взгляд, мы можем делать здесь и сейчас, чтобы профилактировать эти проблемы: я как журналист, вы как психиатр?

— Мы уже делаем: говорим об этом. У нас слишком много молчат. А надо говорить об этом — много, очень тщательно, чем больше, тем лучше. Эти глупые мысли — «психиатрия вредна», «ерунда», «ничего хорошего» — настолько прочно укрепилась в сознании обывателей, что люди предпочтут закрыть глаза на проблему, чем попытаться её полечить.

Люди спокойно могут пойти к андрологу, к венерологу, к гастроэнтерологу, к кому угодно — к нутрициологу за колоссальные деньги, но тут мы слышим: «да я что, псих, что ли?». Люди думают, что визит к психиатру — это вип-билет в ложу психбольницы. Это проблемы общества, просвещения. Не надо бояться специалистов любого профиля — вот что хотелось бы донести. Если уж проблема возникла, надо решать её правильной стратегией.

Автор проекта: Елена Ярмизина

Координатор проекта: Владимир Шведов

Корректура: Галина Горчакова