yandex track
Дочь больна, а маме это нравится | Нервная анорексия

Дочь больна, а маме это нравится | Нервная анорексия

Интервью с врачом-психиатром Татьяной Ивановой о том, что такое нервная анорексия, почему от неё лечит психиатр и почему врач не готов прогнозировать исход терапии.


Этот материал — часть проекта «Голодные игры», всесторонне рассказывающего об анорексии подростков. На сайте проекта вы узнаете, как родители могут помочь ребенку с расстройством пищевого поведения: найдёте чек-лист, частые вопросы подростков и родителей и ответы на них.



Татьяна Ильинична Иванова, врач — психиатр-психотерапевт, главный внештатный психотерапевт Министерства здравоохранения Омской области, д.м.н., врач высшей категории, ведущий научный сотрудник ОмГМУ.

По клиническим симптомам

— Что такое «нервная анорексия» с точки зрения классификации заболеваний?


— Нервная анорексия по Международной классификации болезней — это расстройство пищевого поведения и неврозоподобное расстройство. Фундамент анорексии — расстройство психики. 


Анорексическое расстройство — классика психосоматического расстройства. Нарушается нейротрансмиссия — передача нервных импульсов. Чаще всего — в гипоталамо-гипофизарной области, которая отвечает за пищевое поведение. Происходит нарушение метаболизма либо «поломка» центра аппетита. Человек уже и хочет поесть, да не может, и тут без психиатрии не помочь.


Уточню: корректно ли называть нервную анорексию психическим расстройством?


 — Теоретически абсолютно правильно, но сами пациенты с этим не очень соглашаются. Считают, что нервная анорексия не совсем психическое расстройство. Чаще всего это «увлечённость», «здоровый образ жизни», «дань моде», в общем, для пациентов это вариант нормы. И это уже одна из наших внутренних сложностей при работе с РПП (прим.: здесь и далее — расстройства пищевого поведения). У человека нет критики. Присутствие критики — признак того, что пациент уже готов каким-то образом лечиться. Если человек не имеет критики к своему состоянию, объективно мы понимаем — это проблема и это один из признаков психического расстройства.


В основе РПП — дисморфоманический синдром: расстройство восприятия схемы собственного тела. Он, в свою очередь, относится к метаморфопсиям — патологиям восприятия формы, величины, цвета, пространственного положения.


 Как сегодня происходит диагностика нервной анорексии?


— Диагноз «нервная анорексия» ставится по клиническим симптомам. Мы ставим его, когда видим определённое ограничительное поведение в приёме пищи — это раз; чрезмерную физическую нагрузку — это два; чрезмерную увлечённость слабительными, мочегонными либо препаратами, снижающими аппетит, — это три. Всё это порождает явные обменные нарушения и выраженную потерю массы тела, которая приводит к снижению индекса массы тела (ИМТ) ниже физиологической нормы, то есть ниже 18 при норме от 18 до 25.

Мамина радость

С какими сложностями сталкиваются психиатры при диагностике и лечении пищевых расстройств?


— Диагноз поставить несложно: это клинически очень хорошо очерченное состояние. Но есть некоторые вещи, которые вне поля зрения врача. В чём сложность нервной анорексии? В том, что, во-первых, такие пациенты самостоятельно не обращаются за помощью. Они считают, что это не болезненное состояние, оценивают его как вариант нормы. Во-вторых, очень часто близкие люди не замечают этой проблемы у своих родных, у детей. Причины разные. Порой ребенок скрывает, что что-то не так. Родственники не видят, как тот тайком выбрасывает еду, не обращают внимание на то, что он отказывает себе в пище. Порой вообще родственникам удобно ничего не замечать. Более того — они это поддерживают.


— Каким образом?


— У меня есть очень хороший клинический пример: девочка с расстройством пищевого поведения, которой ещё не исполнилось 18 лет. У неё явные анорексические эпизоды: она крайне сильно ограничивает себя в приемах пищи. Девочка очень худая, с дефицитом массы тела. Но мама её поддерживает. Почему — потому что сама всю жизнь имела проблемы с лишним весом и считает, что если с раннего детства ребёнок себя контролирует, то в будущем у него никогда не будет проблем. Естественно, такая мама никогда не поведет дочь к специалисту, потому что считает, что это вариант нормы. Она сама всю жизнь сидит на диетах, и девочка сидит на диетах. А потом мы встречаемся в стационаре.


Некоторые родители в силу определённых интеллектуальных особенностей считают, что это вообще не проблема, а баловство, каприз. Ну и зачем это лечить, если это «каприз»? Пройдёт. Ну да, «сейчас есть такое», а потом ребёнок «повзрослеет, перерастёт». Мол, все мы в детстве имели те или иные особенности: кто-то волосы в красный цвет красил, кто-то язык прокалывал. Вот и тут — «мода такая». «Закончится потихонечку» — так родители рассуждают. Мода-то мода, но таким образом мы получаем отсутствие своевременной диагностики.


— И это тоже одна из проблем.


— Да. Чем дольше человек живёт с РПП, тем сильнее усугубляются психические и соматическиерасстройства. А оно требует более серьёзных мер лечения.


 Всегда ли можно вылечить человека, который болен нервной анорексией?


— Отвечу другим клиническим примером. У меня лечилась пациентка с нервной анорексией, которая болела ею более десяти лет. Ко мне она пришла накануне своего 30-летия. На момент, когда молодая женщина ко мне обратилась, её вес был меньше 32 кг, и самым толстым местом в теле была голова. Она к тому времени имела определённую критику к своему состоянию, осознавала, что у неё признаки РПП, пришла сама, хоть и по настоянию родителей. Началось всё за границей, в Европе: в 20 лет она поехала зарабатывать деньги, но произошло несчастье, все заработанные деньги украли, она начала себя сильно ограничивать… Стресс, психические травмы — она заболела. Потом выяснилось, что у её мамы в молодости тоже был анорексический эпизод, то есть мы имеем дело с наследственной анорексией.


Мы с этой пациенткой лечились больше семи лет: очень длительный процесс, фармакотерапия, восстановление гормонального фона. Потом подключились и гинекологи, чтобы она начала менструировать. Сейчас менструация восстановилась, масса тела дошла почти до 40 кг, но, к сожалению, в норму перейти она не может, потому что для неё всё это стало привычкой. Да, она немного расширила границы своего пищевого поведения, не боится еды, не вызывает у себя рвоту, что немаловажно. Но чрезмерная увлечённость спортивными нагрузками у неё остаётся.


Что такое чрезмерная увлечённость у этой пациентки? Она каждый день плавает по два часа без остановки. Каждое утро выходит из дома и бегает семь-десять километров — впрочем, для неё это просто «пробежка», которая не считается физической нагрузкой. Дома после пробежки она делает «лёгкую разминочку» — и вы бы видели, что это за часовая разминка. А в спортзал она ходит «всего три раза в неделю» — тут она себя очень сильно притормозила, потому что раньше чуть ли не жила там.


В пищевом поведении она всё равно ограничена в силу того, что десять лет ничего не ела. Естественно, она и сейчас не ест много — и не ест многое. Но, по крайней мере, она ест, а не вызывает у себя рвоту. Сейчас мы считаем её практически здоровой: у неё наладился менструальный цикл. Она может родить ребёнка. Она в нормальном психоэмоциональном состоянии. Начала работать. Все социально-значимые аспекты вернулись — но нюансы остались. Можно ли сказать, что она совсем перестала думать о своём теле, обрела полное спокойствие на этот счёт? Нет.


Можно ли считать её здоровой? Это вопрос. Но сравнивать надо «было-стало», а не вырывать из контекста. Потому что для нас с ней это реальная победа. 


Действительно ли каждый из пациентов с нервной анорексией так или иначе «неспокойно» думает о еде и о своём теле до конца жизни?


— Описанный случай тяжёлый: десять лет — это долго. Но если мы имеем дело с ситуационной реакцией, то можно восстановить здоровье и психику в полной мере. Мы стремимся к стопроцентному восстановлению пищевого поведения, может быть, с лёгкими — социально приемлемыми — нюансами. Если с начала заболевания прошло не так много времени, это вполне возможно.


— «Не так много времени» — это сколько?


— Всё индивидуально. Нет чётких критериев, и мы их не выводим: «человек нормально не ест в течение месяца — это мало, а вот в течение полугода — это уже много». Нет. Обычно всё-таки классическое анорексическое расстройство предполагает нарушения пищевого поведения не менее года, при этом мы видим явный сформированный дефицит массы тела, а основополагающим критерием для девочек будет именно исчезновение месячных. Для того, чтобы они пропали, ИМТ должен упасть ниже 15. И визуально дефицит массы тела всегда ярко виден.

Так что по поводу продолжительности тут всё крайне индивидуально. Надо различать анорексию как основной диагноз и анорексию как синдром другого заболевания. У меня лечилась девочка с выраженной потерей массы тела. Её привели лечить анорексию, а у неё было депрессивное расстройство настроения. И с анорексией мы справились очень быстро, хотя она болела полгода: успех в лечении основного заболевания привёл к полному исчезновению анорексического расстройства. Выздоровела она за три-четыре месяца, поддерживающую терапию будет получать в течение года.

К врачу

— Что или кто становится «спусковым крючком» для подростковой анорексии?


— Поведение эмоционально значимых личностей. Семья, одноклассники, подруга, учительница, парень, в которого влюблена, тренер, воспитатель… Для ребёнка этот человек важен, имеют значения его слова. Иногда на родителей внимания не обращают, а тренер — тот же бог. И вот слова этого человека могут стать триггерным механизмом для запуска нервной анорексии. 

На начальных этапах, когда происходит лишь обусловленная психикой потеря аппетита и более серьёзных расстройств нет, с ребёнком может успешно работать психолог либо психотерапевт. Если есть более серьёзные расстройства — обменные, фундаментальные — тогда это уже должны делать врачи-психиатры. Но один врач в поле анорексии не воин: тут должны действовать сразу несколько специалистов: психиатр, психолог и психотерапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог, гинеколог. Только при совокупной работе специалистов удаётся восстановить нормальную работу организма.


— Не слова, а события — смерть мамы, развод родителей — может стать триггером?


— Тут не нервная анорексия, скорее всего, а какое-то другое психическое расстройство, которое сопровождается анорексическим синдромом. Помните: есть синдром, а есть сама нервная анорексия в чистом виде. Все подобные события — это социально-стрессовая ситуация, психическая травма. А травма — это пограничное нервно-психическое расстройство разного генеза: депрессия, невроз, прочие вещи. И они могут сопровождаться анорексией. А мы говорим про РПП истинное, а не вследствие основного заболевания.


— Есть мнение, что РПП — болезнь обеспеченных слоёв населения, где подросток находится под давлением: он должен хорошо окончить школу и поступить в престижный университет, чтобы соответствовать ожиданиям родителей и социума. Но, попав во взрослый мир, ребёнок часто не может оправдать возложенные на него надежды. Он чувствует потерю контроля над жизнью, и всё, что ему остаётся, — контролировать собственное тело. Вы с этим согласны?


— Это болезнь не богатых людей, а детей-перфекционистов. Нет чёткой корреляции между РПП и богатым обществом. Потому что и дети из очень простых семей страдают этим расстройством. Вот что вижу я. Все, кто ко мне обращались, — это отличники или отличницы: «ставлю цель, не вижу препятствий». Особая структура личности: эти дети не дают себе где-то расслабиться, не терпят попустительства. Это очень целеустремлённые ребята — факт. Им всего в жизни надо добиваться. Если есть хоть чуточку пофигизма, а в дневнике проскальзывают «троечки», чаще всего такой ребёнок не заболевает РПП. А для перфекциониста «тройка» — колоссальная проблема, он из-за неё может слечь на неделю. Такие дети, если надо похудеть, умрут, но похудеют.

Как это лечат

— Как лечится нервная анорексия?


— Есть определённые стандарты лечения. Здесь используется как психофармакотерапия так и психотерапия — и индивидуальная, и групповая. Очень часто подключаются к работе врачи соматического профиля: это, как мы уже говорили, гинеколог, гастроэнтеролог, эндокринолог — ведь в ста процентах случаев есть дополнительные нарушения. На Западе существуют даже специальные центры, куда помещаются дети и подростки с анорексическими расстройствами, — там у них формируют нормальные пищевые привычки.

Нужно понимать, что лечение анорексии не разовая единичная консультация — это именно процесс, который занимает у кого-то три месяца, у кого-то десять лет. И усреднённых рамок тут нет. За это время бывает сменено очень много разных подходов, изменены препараты — в зависимости от того, как меняется состояние ребёнка. Но наши «три кита» — фармакология, восстановление соматики в полной мере и психология в рамках когнитивно-поведенческой терапии.


— От чего зависит успех терапии?


— В начале в принципе невозможно прогнозировать её исход. Первый важный момент — насколько человек имеет критику к своему состоянию. Личное желание избавиться от этой проблемы имеет значительный вес. Если хочет, он получает результат. Если лечится формально, ради кого-то — результат хуже. Тем не менее, даже если он делает это под настойчивым желанием близких людей, то в процессе терапии может измениться и отношение к проблеме: пациент уже будет искренне желать избавиться от расстройства. Так что исходы зависят от человека и его окружения. Врач не волшебник, он может только показать путь, дать направление. 


— Неудачи случаются тоже?


— Безусловно. Потому что лечение — это путь. И ответственность за то, как пациент двигается по этому пути, лежит не на враче. Если мы говорим про нервную анорексию, это не то, что требует чрезмерного контроля. Более того, мы вообще в принципе не можем никаким образом повлиять на этот процесс.


У нас нет карательной психиатрии, мы не можем заставить человека лечиться. Не можем заставить человека проходить терапию, если он не хочет. Не можем заставить госпитализироваться в стационар, если он не хочет. У нас нет оснований и нет государственных полномочий для этого.



— Какой процент успеха зависит от родителей, когда речь идёт о ребёнке или о подростке?


— Не менее 50 процентов. Вот недавний случай, интересный и в чём-то типичный. На приём ко мне повторно приходит девочка 13 лет. В анамнезе — анорексический эпизод, инициированный папой, классика жанра. Изначально девочка не толстая, но пухленькая, и все вот эти любимые «добрые» слова — «бегемотик», «жиробасик» — из уст папы звучали достаточно часто. Но родители были настороже, они заметили анорексический эпизод, отвели ребёнка к врачу. Девочка достаточно разумная, понимала, что надо работать. И вот сегодня ребёнка лечить уже не надо — девочка восстанавливается. А причину регресса я озвучила родителям, когда они ко мне пришли: «вам не надо девочку лечить, вам, родителям, надо сходить к семейному психологу. Девочка почти здорова, но этот эпизод — отражение ваших семейных проблем».


Иногда не надо лечить детей, а надо лечить родителей. Там межличностные проблемы, или личные у папы, или личные у мамы, или нарушения семейной иерархии — а всё отражается на ребёнке. 


В семье всегда существуют переносы: у папы виновата мама, у мамы виноват папа, у бабушек виноваты родители… Идите вместе, семьёй, проконсультируйтесь, не ленитесь: может, что-то услышите для себя, поймёте. 


— Что, на ваш взгляд, мы можем делать здесь и сейчас, чтобы профилактировать эти проблемы: я как журналист, вы как психиатр?


— Мы уже делаем: говорим об этом. У нас слишком много молчат. А надо говорить об этом — много, очень тщательно, чем больше, тем лучше. Эти глупые мысли — «психиатрия вредна», «ерунда», «ничего хорошего» — настолько прочно укрепилась в сознании обывателей, что люди предпочтут закрыть глаза на проблему, чем попытаться её полечить.


Люди спокойно могут пойти к андрологу, к венерологу, к гастроэнтерологу, к кому угодно — к нутрициологу за колоссальные деньги, но тут мы слышим: «да я что, псих, что ли?». Люди думают, что визит к психиатру — это вип-билет в ложу психбольницы. Это проблемы общества, просвещения. Не надо бояться специалистов любого профиля — вот что хотелось бы донести. Если уж проблема возникла, надо решать её правильной стратегией.


Проект «Голодные игры» появился благодаря краудфандинговому сбору. Вопросы, которые приходят на сайт от родителей, адресуются специалистам, которые знают, что делать, если ребёнок отказывается от еды, мечтает похудеть до 35 кг или втайне избавляется от обедов при помощи рвоты. Поддержать проект можно здесь


Автор проекта: Елена Ярмизина

Координатор проекта: Владимир Шведов

Корректура: Галина Горчакова

Авторы

Комментарии • 0

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Комментарии • 0

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.