Эффективна ли оппортунистическая сальпингэктомия для профилактики рака яичников?

Рак яичников – не самое распространенное онкологическое заболевание среди женщин: в течение жизни риск развития составляет 1,4%, однако при наличии мутаций генов BRCA1 или BRCA2 он повышается до 75% и 34% соответственно[1].

Почти 70% случаев рака яичников у носителей варианта гена BRCA – серозные карциномы, при которых 5-летняя выживаемость составляет менее 50%[1]. Для профилактики рака у пациенток с BRCA 1 или BRCA 2 не рекомендуется удаление яичников: это повышает риск смертности, ишемической болезни сердца и остеопороза[1]. Таким пациенткам может быть показана двусторонняя сальпингоофорэктомия, которая снижает риск развития рака яичников и фаллопиевых труб на 80%[1].

Однако 80% случаев серозных карцином высокой степени злокачественности происходят у пациенток без мутаций BRCA1 и BRCA2, поэтому им необходима другая стратегия профилактики рака яичников[1]. Рассказываем, насколько распространен этот тип рака, эффективна ли оппортунистическая сальпингэктомия и в каких случаях она может быть показана. 

Насколько распространен рак яичников?

Хотя рак яичников занимает 17-е место по распространенности онкологических заболеваний у женщин, это один из самых смертоносных разновидностей рака[2]. Рак яичников – причина 5% смертей от онкологических заболеваний среди женщин, это больше, чем от любого другого рака репродуктивной системы[2]. 

В 2020 г. в России диагностировали более 13 тыс. новых случаев рака яичников, более 7 тыс. женщин умерли от этого заболевания[3]. В структуре онкологических заболеваний среди женщин в России рак яичников занимает девятое место[3]:

Рис.1. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин в России в 2020 году^[3].

В США рак яичников занимает второе место по распространенности онкологических заболеваний репродуктивной системы[4]. 

Факторы риска развития рака яичников

Точная причина развития рака яичников не установлена[2], но известно несколько факторов риска: 

• генетические мутации BRCA1 или BRCA2, синдром Линча[5];
• отсутствие беременностей[6]; 
• избыточный вес[6]; 
• частое использование препаратов от бесплодия[6]; 
• использование гормональной заместительной терапии, содержащей только эстрогены, в течение не менее чем 10 лет[6];
• рак молочной железы, шейки матки или толстой кишки в анамнезе[5]; 
• рак яичников у близких родственников[5];
• эндометриоз[5].

Можно ли выявить рак яичников на ранней стадии?

Только около 20% случаев рака яичников обнаруживают на ранней стадии. В таком случае 5-летняя выживаемость после постановки диагноза составляет около 94%[7]. Однако скрининга на рак яичников для бессимптомных пациентов не существует[7]. 

Тесты, которые чаще всего используются в дополнение к полному гинекологическому осмотру для выявления рака яичников –  трансвагинальное ультразвуковое исследование и анализ крови CA-125, не рекомендуется проводить у бессимптомных пациенток:

• УЗИ может помочь обнаружить образование в яичнике, но не может определить какого оно характера: злокачественное или доброкачественное. Когда УЗИ используется для скрининга, большинство обнаруженных образований оказываются доброкачественными;
• многие женщины с раком яичников имеют высокий уровень СА-125. Этот тест может быть полезен в качестве маркера, помогающего проводить лечение у женщин с диагностированным раком яичников: уровень белка снижается, если лечение работает. Проверка уровня CA-125 не рекомендуется в качестве скрининга: высокий уровень CA-125 чаще связан с такими распространенными заболеваниями, как эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза. Кроме того, не у всех больных раком яичников высокий уровень СА-125[7]. 

Скрининг может привести к гипердиагностике и впоследствии ненужным хирургическим вмешательствам у женщин, у которых на самом деле нет рака[8]. Для ранней диагностики заболевания женщинам достаточно регулярно посещать гинеколога[7]. 

Оппортунистическая сальпингэктомия для женщин без генетических факторов риска[8]

Ретроспективные данные показали, что рак яичников реже развивается у женщин, которым удаляли фаллопиевы трубы из-за воспалительных заболеваний или гидросальпинкса. Однако при таких операциях обычно не удаляют фимбриальный отдел труб. Ученые из Канады предположили, что оппортунистическая сальпингэктомия, при которой удаляют дистальный отдел маточной трубы, может быть лучшим методом для профилактики рака яичников. 

Исследователи проанализировали данные более 57 тыс. пациенток:

• 25 889 пациенток после гистерэктомии с оппортунистической сальпингэктомии (ОС). Средний возраст участниц – 40,2 года, среднее время наблюдения – 3,2 года;
• 32 080 пациенток в контрольной группе, которым провели только гистерэктомию с перевязкой маточных труб или без нее. Средний возраст участниц – 38,2 года, среднее время наблюдения – 7,3 года . 

Показаниям к операции были: эндометриоз, лейомиома, доброкачественное новообразование яичников или матки, аномальное кровотечение, выпадение тазовых органов, воспалительные заболевания органов малого таза и гидросальпинкс. Пациентки с раком яичников, выявленным в первые 6 месяцев наблюдения, не вошли в исследование. 

Ученые прогнозировали, что в группе ОС число случаев серозной карциномы в этой группе могло составить 5,27, а эпителиального рака – 8,68. Однако за период наблюдения в группе ОС выявили 5 случаев эпителиального рака яичников и ни одного случая серозной карциномы высокой степени злокачественности. Для сравнения: в контрольной группе число произошло 15 случаев серозной карциномы.

Исследователи установили: оппортунистическая сальпингэктомия снижала риск развития рака яичников у пациенток, перенесших профилактическую ОС во время гистерэктомии или вместо перевязки маточных труб. Авторы исследования отмечают, что необходимо информировать пациенток об этом методе профилактики рака яичников, особенно, если они рассматривают хирургические методы контрацепции. 

Выводы:

• несмотря на то, что рак яичников не распространен, это один из самых опасных видов рака;
• в России рак яичников – основная причина смертей от онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин. В США рак яичников – второе по распространенности заболевание среди женщин;
• генетические мутации BRCA1 или BRCA2 повышают риск развития заболевания до 75%;
• пока не существует эффективных методов скрининга на рак яичников. Тесты, которые используются у пациенток с уже диагностированным раком, не рекомендуется использовать для скрининга;
• пациенткам с генетическими мутациями может проводиться двусторонняя сальпингоофорэктомия, однако эффективный способ для профилактики рака яичников у женщин без генетических факторов не установлены;
• ранее исследования показали, что рак яичников реже развивается у женщин, которым удаляли фаллопиевы трубы из-за воспалительных заболеваний или гидросальпинкса;
• ученые предположили, что оппортунистическая сальпингэктомия может быть лучшим методом для профилактики рака яичников у женщин без высокого риска;
• анализ данных более 57 тыс. пациенток показал, что оппортунистическая сальпингэктомия снижала риск рака яичников;
• авторы исследования отмечают, что необходимо информировать пациенток об этом методе профилактики рака яичников, особенно, если они рассматривают хирургические методы контрацепции.