Эффективно ли стентирование панкреатического протока в ранней фазе острого панкреатита?

Острый панкреатит (ОП) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Он представляет серьезную угрозу для здоровья человека.

Основное лечение ранней фазы ОП — внутривенная гидратация, обезболивание, коррекция электролитного и метаболического дисбаланса, а также нутритивная поддержка^[1]. 

Теоретически размещение стента в протоке поджелудочной железы может уменьшить ее продолжающееся повреждение, обеспечивая адекватный дренаж панкреатической жидкости.

Исследования на животных показали, что закупорка общего желчного протока может вызывать некротизирующий панкреатит^[2]. Непрерывное дренирование поджелудочной железы может уменьшить экстравазацию жидкости, богатой панкреатическим соком. Но вопрос о том, может ли размещение такого стента предотвратить или уменьшить последующие осложнения, остается предметом дискуссий.

Ученые из Китая ретроспективно проанализировали серию случаев лечения ОП стентированием в раннюю фазу, чтобы подтвердить целесообразность и безопасность этой процедуры у пациентов с ОП и сравнить перспективы применения стентирования в лечении больных с ОП с контрольной когортой.

Кого исследовали и что определяли

В исследование включили пациентов от 18 до 70 лет, которые проходили лечение по поводу ОП. Всего наблюдался 131 пациент (88 мужчин и 43 женщины), отвечающий указанным выше критериям. Больных разделили на две группы в зависимости от того, выполнялось ли им стентирование поджелудочной железы или нет.

Все пациенты получали стандартное лечение при поступлении в соответствии с рекомендациями, разработанными институтом Американской гастроэнтерологической ассоциации. Исходя из этого, пациентам в группе стентирования (исследуемая группа) процедуру выполнили в течение 48 часов после поступления.

Пациенты голодали >2 часов, за 15 минут до процедуры вводили 80 мг флороглюцина внутримышечно (для подавления движения гладкой мускулатуры, которое может повлиять на перистальтику кишечника) и 2% лидокаинового клея. В положении лежа на левом боку больному внутривенно вводили пропофол 1,5–2,0 мг/кг и дезоцин 0,2 мкг/кг. Анестезию поддерживали с помощью непрерывного внутривенного введения пропофола (4–10 мг/кг/ч) и дексмедетомидина (0,4 мкг/кг/ч).

Для канюляции желчи использовали канюлирование по проводнику через панкреатический стент. Проводник осторожно ввели из ампулы и проверили при рентгеноскопии в направлении поджелудочной железы, как только дуоденоскоп достиг двенадцатиперстной кишки.

Далее имплантировали стент поджелудочной железы. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и дренирование желчевыводящих путей выполняли одновременно при подозрении на заболевание билиарной системы.

При необходимости выполняли сфинктеротомию. Для предотвращения панкреатита после ЭРХПГ в соответствии с рекомендациями проводилось рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака.

В качестве основных контрольных точек рассматривали нежелательные явления, связанные с ЭРХПГ, вновь возникшую органную недостаточность, поздние местные осложнения, общие осложнения (местные и системные) и исход заболевания в течение двух месяцев.

В качестве вторичных точек сравнивали время обезболивания, время возобновления перорального питания, длительность госпитализации и пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Результаты исследования

Важно отметить, что доля пациентов с панкреонекрозом в основной группе была выше, чем в группе контроля. Другие исходные показатели были сопоставимы между двумя группами.

При частоте осложнений в качестве первичной конечной точки нежелательных явлений, связанных с процедурой, не возникало. В исследуемой группе был только один эпизод (2,2%) впервые возникшей органной недостаточности и 11 (12,9%) новых случаев органной недостаточности в контрольной группе, разница в уровне заболеваемости между двумя группами составила 10,7%.

Однако не было существенной разницы в частоте других осложнений между двумя группами (P = 0,085, таблица 1). По частоте других осложнений достоверных различий между двумя группами не было.

Таблица 1

При сравнении вторичных результатов лучшие показатели наблюдали в исследуемой группе по сравнению с контрольной. Медиана времени купирования боли в исследуемой группе была на два дня меньше, чем в контрольной (P <0,001), а среднее время повторного перорального питания в исследуемой группе было на три дня меньше, чем в контрольной группе.

Также длительность госпитализации и пребывания в ОРИТ была значительно меньше в исследуемой группе. Все показатели представлены на рисунке 1.

Рис. 1

Выводы

• Использование раннего стентирования панкреатического протока в лечении пациентов с ОП может быть полезным для снижения частоты вновь развившейся органной недостаточности.
• Использование раннего стентирования панкреатического протока может сократить время обезболивания, время перорального питания, время в ОРИТ и общее время пребывания в больнице. 
• Стентирование панкреатического протока в ранней фазе ОП — безопасный и эффективный метод лечения, но для подтверждения этого результата необходимо провести крупные проспективные рандомизированные клинические исследования.