Фармакотерапия

Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста

Авторы

Cо-председатели:

Ткачева О.Н. – д. м. н., профессор, директор ОСП РГНКЦ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, главный внештатный специалист - гериатр Минздрава России, Президент Российской ассоциации геронтологов и гериатров (РАГГ).

Недогода С.В. – д.м.н., профессор, проректор по лечебной работе ВолгГМУ, зав. кафедрой терапии и эндокринологии Факультета Усовершенствования Врачей (ФУВ) ВолгГМУ.

Члены рабочей группы:

1. Арутюнов Г.П. – д.м.н, профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой внутренних болезней и общей физиотерапии ПФ, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный внештатный специалист терапевт ДЗМ, Генеральный секретарь Евразийской ассоциации терапевтов.

2. Бойцов С.А. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, главный внештатный специалист по профилактической медицине Минздрава России, заведующий кафедрой поликлинической терапии МГМСУ, Член Президиума Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ).

3. Верткин А.Л. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководитель региональной общественной организации «Амбулаторный врач», Член Президиума РНМОТ

4. Виллевальде С.В. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой кардиологии ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова".

5. Драпкина О.М. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, главный внештатный специалист- терапевт Минздрава России, директор ФГБУ НМИЦПМ Минздрава России, Вице- президент РНМОТ.

6. Зырянов С.К. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО РУДН, член Ассоциации клинических фармакологов.

7. Кобалава Ж.Д. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета и кафедрой кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО РУДН, Член президиума РКО, Американской ассоциации сердца.

8. Котовская Ю.В. – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ОСП РГНКЦ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член РАГГ, член расширенного правления Европейского общества гериатрической медицины.

9. Остапенко В.С. – к.м.н., ассистент кафедры болезней старения ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член РАГГ.

10. Переверзев А.П. – к.м.н., научный сотрудник лаборатории гериатрии ОСП РГНКЦ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член РАГГ.

11. Петров В.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, ректор ВолгГМУ, заведующий кафедрой клинической фармакологии, главный внештатный специалист – клинический фармаколог Минздрава России, Президент Ассоциации клинических фармакологов.

12. Рунихина Н.К. – д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной и организационно - методической работе ОСП РГНКЦ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член РАГГ.

13. Сычев Д.А. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, проректор по развитию и инновациям РМАНПО Минздрава РФ, заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии РМАНПО Минздрава РФ, Президент Общества фармакогенетики, фармакокинетики и персонализированной медицины.

14. Фролов М.Ю. – к.м.н., доцент курса клинической фармакологии ФУВ ВолгГМУ, кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ ВолгГМУ, клинической аллергологии ФУВ ВолгГМУ, исполнительный директор МОО «Ассоциация клинических фармакологов».

15. Фролова Е.В. – д. м. н., профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо- Западный государственный университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

16. Цома В.В. – к.м.н., ассистент кафедры терапии и эндокринологии ФУВ ВолгГМУ.

17. Чумачок Е.В. – к.м.н., ассистент кафедры терапии и эндокринологии ФУВ ВолгГМУ.

Профессиональные ассоциации:

Российское научное медицинское общество терапевтов
Российская ассоциация геронтологов и гериатров
Организация содействия развитию догоспитальной медицины «Амбулаторный Врач»
Российское кардиологическое общество
Ассоциация клинических фармакологов

Ключевые слова

Фармакотерапия
Пожилые люди
Эффективность фармакотерапии
Безопасность фармакотерапии
Полипрагмазия

Список сокращений

АД - артериальное давление

ББ - бета-адреноблокаторы

БКК - блокаторы кальциевых каналов

БРА - блокаторы АТ1-рецепторов к ангиотензину II

ГКС - глюкокортикостероиды

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИПП - ингибиторы протонной помпы.

ККр - клиренс креатинина

ЛС - лекарственное средство

ЛП - лекарственный препарат

МАО - моноаминооксидаза

МНО - международное нормализованное отношение

НПВС - нестеройдные противовоспалительные препараты

НР - нежелательная реакция

ПОАК - пероральные антикоагулянты прямого действия

ПЭ - побочные эффекты

РА - ревматоидный артрит

СА - старческая астения

СД 2 - сахарный диабет

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЦА - трициклические антидепрессанты

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФП - фибрилляция предсердий

ХБП - хроническая болезнь почек

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

AV - атрио-вентрикулярный

MMSE - Mini-mental State Examination— короткий опросник из 30 пунктов, используемый для скрининга возможных когнитивных нарушений, в частности, деменции.

NNT - Number needed to treat - количество пациентов, которых необходимо пролечить в течение определенного времени для того, чтобы избежать одного события

рСО2 - парциальное давление углекислого газа

рО2 - парциальное давление кислорода

SaO2 - сатурация кислорода

START - Screening Tool to Alert to Right Treatment

STOPP - Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions

Термины и определения

Безопасность лекарственного средства - характеристика лекарственного средства, основанная на сравнительном анализе его эффективности и риска причинения вреда здоровью.

Лекарственные препараты - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Лекарственные средства - вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий.

Нежелательная реакция - непреднамеренная неблагоприятная реакция организма, которая может быть связана с применением лекарственного препарата.

Побочное действие - реакция организма, возникшая в связи с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых в инструкции по его применению, для профилактики, диагностики, лечения заболевания или для реабилитации.

Полипрагмазия - одномоментное назначение пациенту пяти и более наименований лекарственных препаратов или свыше десяти наименований при курсовом лечении.

Преастения - состояние, предшествующее развитию синдрома старческой астении, характеризующееся наличием отдельных признаков старческой астении, количественно не достаточных для ее диагностики.

Старческая астения - гериатрический синдром, характеризующийся возраст- ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром старческой астении тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента.

Фармакодинамика ЛС - локализация, механизм действия и фармакологические эффекты лекарственных средств.

Фармакокинетика ЛС – всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственных средств в организме.

Эффективность лекарственного препарата - характеристика степени положительного влияния лекарственного препарата на течение, продолжительность заболевания или его предотвращение, реабилитацию, на сохранение, предотвращение или прерывание беременности.

1. Определение

Фармакотерапия (от др.-греч. φάρμακον — лекарство) — лечение пациентов лекарственными средствами (ЛС).

Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей, отличающих ее от лекарственной терапии лиц среднего и молодого возраста. Так, у пожилых пациентов имеются возрастные изменения организма (снижение печеночного кровотока и массы печени, СКФ и др.), которые изменяют фармакокинетику и могут приводить к передозировке или кумуляции ЛС в организме; большое количество коморбидностей, требующих одновременного применения нескольких ЛС (полипрагмазия); наличие гериатрических синдромов (например, старческой астении) и проблем; другие конечные цели фармакотерапии. Все это может стать причиной повышения у данной категории пациентов риска развития нежелательных реакций (НР), в том числе серьезных и с летальным исходом.

Данные руководства были подготовлены с целью оптимизации, повышения безопасности лекарственной терапии и профилактики развития НР у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Цели фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста

Специфическими целями фармакотерапии в старшей возрастной группе является поддержание/улучшение функционального статуса (физического и когнитивного) пациента с сохранением максимально возможной его независимости от помощи посторонних лиц. Такая цель подразумевает также профилактику прогрессирования существующих и появления новых гериатрических синдромов [3].

Как и в других возрастных группах у пациента пожилого/старческого возраста фармакотерапия должна обеспечивать надежный и безопасный контроль заболевания, по поводу которого она назначается.

3. Ключевые принципы фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста

В пожилом и старческом возрасте отмечается как снижение, так и повышение чувствительности к лекарствам. Часто это обусловлено изменением плотности и чувствительности рецепторов, пострецепторными нарушениями и ухудшением регуляции гомеостатических механизмов. Например, в пожилом возрасте имеется большая чувствительность и усиление эффектов бензодиазепинов, опиатных анальгетиков, варфарина и гепарина натрия. Ослабляются эффекты β-агонистов и антагонистов, уменьшается тахикардия при введении вазодилататоров из-за изменений барорефлекторной регуляции.

В совокупности с другими возрастными изменениями (когнитивные нарушения, повышение риска ортостатической гипотонии, повышение риска падений, потребность в приеме большого числа лекарственных средств вследствие полиморбидности и др.) у пожилых пациентов значительно повышается риск возникновения нежелательных реакций, связанных с передозировкой, межлекарственными взаимодействиями, неправильным приемом лекарств.

Изменения организма при старении, потенциально влияющие на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств и безопасность медикаментозной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста представлены в Приложении Г1 [12,31,32].

3.1Перед назначением лекарственных препаратов

Перед назначением любых лекарственных препаратов пациентам пожилого и старческого возраста независимо от показаний рекомендуется обратить внимание на массу тела пациента и физические признаки проблем, перечисленных в Приложении Г2.

При расспросе пациента пожилого/старческого возраста целесообразно придерживаться определенной структуры опроса, которая позволяет выявить наиболее уязвимые моменты приема ЛС (Приложение Г3) [2]. При необходимости следует уточнять вопросы приема ЛС у родственников/опекунов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Перед началом фармакотерапии рекомендуется выполнение общего и биохимического анализа крови (определение креатинина сыворотки, АСТ, АЛТ и др. показателей), расчет СКФ и ККр [63,64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Перед началом фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется оценка функции печени [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: Следует учитывать, что у пациентов пожилого и старческого возраста происходит физиологическое снижение функции печени, ее массы, печеночного кровотока на 35-45%. Эти изменения могут не выявляться при использовании рутинных тестов.

Перед началом фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется оценка функции почек [61].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1a)

Комментарии: Современным методом оценки функции почек в клинической практике с целью диагностки хронической болезни почек является расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Однако в большинстве фармакокинетических исследований для градации функции почек использовался расчет клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта, реже - расчет СКФ по формуле MDRD.

Формула Кокрофта-Голта дла расчета клиренса креатинина (мл/мин)*:

при измерении креатинина сыворотки в мкмоль/л:

при измерении креатинина сыворотки в мг/дл:

*для женщин результат умножают на 0,85

Расчеты можно выполнить, используя доступные в Интернете калькуляторы (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm, http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm).

3.1Назначение лекарственных препаратов

Данные по эффективности применения отдельных лекарственных препаратов у пожилых и старых пациентов представлены в Приложение Г4.

При назначении ЛС и выборе режима дозирования пациентам пожилого и старческого возраста необходимо учитывать связанные с возрастом изменения фармакокинетики лекарственных препаратов, которые представлены в Приложении Г5 [12,13,33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Ключевым принципом фармакотерапии нежизнеугрожающих состояний у пациентов пожилого/старческого возраста является «start low and go slow» - начало терапии с малых доз с последующим медленным увеличение дозы в случае недостаточного терапевтического эффекта [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

У пожилых пациентов прием некоторых ЛС может приводить к усугублению гериатрических синдромов (Приложения Г6) [12-14] и развитию потенциально опасных состояний (Приложения Г7), что диктует необходимость использования альтернативных препаратов и схем лечения, включая нефармакологических методы (Приложения Г8, Г9) [13,15,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Перед назначением нового лекарственного средства или изменения дозы принимаемого лекарственного препарата следует исключить возможные «фармакологические каскады» в назначении лекарственных средств у пожилого человека (Приложение Г10) [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

С целью скрининга потенциально нерациональных назначений лекарственных препаратов целесообразно использование валидированных STOPP/ START критериев (Приложение Г11) [4,26-29]. Использование такого подхода позволяет выявить как необоснованные назначения, так и неоправданно неназначенные лекарственные средства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

3.2.1 Полипрагмазия, методы ее профилактики и коррекции

Полипрагмазия значительно чаще встречается у пациентов пожилого/старческого возраста и сопряжена со значительным повышением риска нежелательных реакций, увеличением длительности госпитализации и ухудшением исходов [24].

Для минимизации риска полипрагмазии целесообразно при назначении терапии использовать стратегию «7 шагов» (Приложение Г12) [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Необходимо минимизировать антихолинергическую нагрузку с помощью шкалы антихолинергической нагрузки AСВ (Приложение Г13) [4, 25,26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Многие лекарственные средства обладают антихолинергической активностью, которая закономерно имеется как у традиционных антихолинергических препаратов, так и препаратов, не классифицируемых, но проявивших такую активность в эксперименте или в клинических исследованиях. Системные, периферические и центральные антихолинергические эффекты могут приводить к нежелательным клиническим последствиям у пожилых людей (снижение когнитивных функций, снижение зрения, повышение риска падений и т.д.). Важно понимать, что при применении одного лекарственного средства с антихолинергической активностью значительного негативного влияния может и не быть, но при сочетании нескольких препаратов влияние становится клинически значимым.

В ряде исследований установлено клиническое значение шкалы. Увеличение индекса по шкале на 1 балл ассоциировано с уменьшением балла по шкале MMSE на треть за 2 года (что свидетельствует о прогрессировании когнитивных нарушений) и увеличением смертности от всех причин на 26% [38]. В другом исследовании у пациентов со значением индекса 1 балл риск выявления когнитивного дефицита был в 1,45 раза выше, чем у пациентов с индексом, равным 0. При увеличении индекса до 3 баллов наблюдали, по крайней мере, одну антихолинергическую побочную реакцию [39].

Антихолинергическую нагрузку по шкале AСВ (Приложение Г13) следует оценивать до назначения лекарственных препаратов и при анализе проводимой фармакотерапии, подбирая препараты с наименее выраженными холинергическими побочными эффектами, где это возможно. При отмене препаратов с антихолинергическими эффектами следует постепенно снижать их дозу во избежание синдрома отмены [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

3.3 Мониторинг эффективности и безопасности факмакотерапии

Следует организовать регулярный мониторинг лекарственной терапии на предмет ее рациональности (Приложение Г14) [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Следует регулярно проводить анализ показаний, противопоказаний, потенциальных межлекарственных взаимодействий, дозирования ЛС, а также соматического и психического состояния пациента (Приложение Г15) [2,17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Рекомендуется регулярный мониторинг выполнения пациентом врачебных назначений, появления новых и/или прогрессирования уже имеющихся гериатрических синдромов и соматических заболеваний [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Ввиду риска развития серьезных НР назначение ряда лекарственных средств может требовать регулярного мониторинга функции органов и систем органов, а также биохимического состава крови (Приложение Г16) [12,22,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Ввиду риска развития некоторых серьезных НР и ухудшения течения имеющихся у пациента патологических состояний следует обращать внимание на признаки возможного пропуска или прекращения приема лекарств (Приложение Г17) [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

3.4 Развитие нежелательных реакций

У пожилых пациентов НР при приеме одного ЛС возникают приблизительно в 10 % случаев, а при приеме свыше 10 препаратов, в условиях полипрагмазии, практически в 100 % случаев; летальность при этом приближается к 10% [1].

К факторам, которые значительно повышают риск НР на ЛС у пожилых людей относятся:

изменения функции органов и систем, вызванные естественными процессами старения организма, которые изменяют фармакодинамику и фармакокинетику ЛС;
высокая коморбидность;
полипрагмазия;
когнитивные нарушения;
синдром старческой астении.

Существует ряд валидированных шкал, которые позволяют оценить риск развития нежелательных реакций на ЛС у пациентов пожилого/старческого возраста, силу причинно- следственной связи НР - ЛС и принять соответствующие меры для их предотвращения (Приложения Г18-Г20) [4,18-21].

Часть потенциально предупреждаемых НР (например, реакции типа А) у пожилых пациентов может быть предотвращена на этапе первоначального выбора и назначения препарата [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Для верификации причинно-следственно связи между НР и приемом ЛС следует использовать алгоритм Наранжо (Приложение Г21) [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

В случае необходимости (угроза жизни, необходимость госпитализации или ее продления, риск развития стойкой либо выраженной нетрудоспособности, инвалидности и другие клинически значимые события) следует предпринять меры для купирования НР адекватные степени тяжести состояния пациента и типа НР [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

В случае развития НР необходимо отменить препарат, который ее вызвал, при необходимости проведя его замену, либо уменьшить дозу, если отмена препарата не представляется целесообразной или возможной [65].

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств 3)

4. Особенности фармакотерапии при нарушениях функций почек и печени

4.1Особенности фармакотерапии при нарушениях функций почек

Особенности дозирования лекарств в зависимости от функции почек представлены в Приложение Г22 [6].

4.2Особенности фармакотерапии при нарушениях функций печени

Для характеристики функции печени у пациентов с анамнезом цирроза печени применяется шкала Чайлд-Пью, на которой основывается выбор режима дозирования ЛС (Приложение Г18) [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Шкала Чайлд-Пью имеет ряд ограничений и не всегда позволяет количественно охарактеризовать способность печени метаболизировать различные ЛС. В качестве альтернативы шкалы Чайлд-Пью возможно использовать индекс печеночной экстракции (Приложение Г23). Наиболее значимые изменения режима дозирования (снижение как начальной, так и поддерживающих доз) требуются для ЛС 1 категории с высоким индексом печеночной экстракции и низкой биодоступностью. Максимальная коррекция дозы необходима для ЛС с высоким индексом печеночной экстракции у пациентов с уровнем альбумина <30 г/дл и МНО> 1.2. Наиболее безопасными с точки зрения изменения фармакокинетики у пациентов с нарушением функции печени без сопутствующей почечной недостаточности являются ЛС, выделяющиеся более чем на 90% в неизмененном виде с мочой [34,35].

Следует избегать применения ЛС с узким терапевтическим окном, подвергающихся интенсивному метаболизму в печени (более 20% от общей элиминации) у пациентов с тяжелыми нарушениями функции и циррозом печени. В случае необходимости их применения стартовую дозу рекомендуется снижать на 50% с последующей медленной титрацией доз под тщательным контролем, однако такая тактика не подходит для лечения инфекций [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

5. Подход к лекарственной терапии пациентов с синдромом старческой астении

Классификация пациентов пожилого и старческого возраста по наличию/отсутствию синдрома старческой астении:

- с синдромом старческой астении;

- имеющие преастению;

- без синдрома старческой астении.

Для скрининга старческой астении (СА) у пациентов 65 лет и старше следует использовать опросник "Возраст не помеха" (Приложение Г2) [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Лекарственная терапия пациентов с синдромом СА должна учитывать результаты комплексной гериатрической оценки [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Диагностика и особенности ведения пациентов с синдромом СА представлены в клинических рекомендациях «Ведение пациентов с синдромом старческой астении и другими гериатрическими синдромами»

При выборе тактики лекарственной терапии пациентов с синдромом СА следует принимать во внимание наличие других гериатрических синдромов, результаты оценки функционального статуса, когнитивные и эмоциональные нарушения и социальные проблемы [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Риск развития нежелательных реакций у пациентов с синдромом СА выше, чем в целом в популяции пациентов пожилого и старческого возраста [4,5]. Полипрагмазия является фактором риска развития и прогрессирования синдрома СА [6].

При решении вопроса о назначении фармакотерапии пациенту с синдромом СА необходимо учитывать предпочтения, приоритеты и жизненные ориентиры пациента и членов его семьи [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Для оценки отношения возможные риски фармакотерапии/потенциальная польза и оптимизации количества назначенных пациенту препаратов (коррекции полипрагмазии), рекомендовано использовать такие инструменты как STOPP/START критерии, алгоритм «7 шагов», шкалы антихолинергической нагрузки (Приложения Г11 -Г13) [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

В случае выявления ограниченной пользы от применения ЛС или высокого риска развития НР следует рассмотреть вопрос об отказе от продолжения фармакотерапии и использовать нефармакологические методы лечения (диета, физические упражнения, психологическая поддержка и др.) [7-9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Оптимизируя лечение, важно помнить о том, что применение любого препарата или нефармакологического метода может быть, как начато, так и прекращено [10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Важно обсудить с пациентом и/или его родственником/опекуном план ведения и необходимость коррекции ранее проводимого лечения [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Критерии оценки медицинской помощи

Список литературы

1. Astrand B. Avoiding drug-drug interactions // Chemotherapy. 2009. 55(4): 215–220.

2. Jansen PA, Brouwers JR. Clinical Pharmacology in Old Persons. Scientifica (Cairo) 2012:723678

3. Kostas T; Paquin A; Rudolph JL. Practical Geriatric Assessment. Aging Health. 2013;9(6):579- 591.

4. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения / под общ. ред. Д. А. Сычева; науч. ред. В. А. Отделенов. — СПб.: ЦОП «Профессия», 2016. — 224 с.

5. Ведение пациентов со старческой астенией в первичном звене здравоохранения: учебное пособие / О.Н.Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская и др. – Москва: 2016. – 33с.

6. Yang F, Chen QW. Evaluation of frailty and influencing factors in old people in hospital institution: Evidence for a phenotype of frailty. Medicine (Baltimore). 2018 Jan;97(3):e9634.

7. Hshieh TT, Inouye SK, Oh ES. Delirium in the Elderly. Psychiatr Clin North Am. 2018 Mar;41(1):1-17

8. Kazui H. [Non-pharmacological Interventions to Treat Clinical Symptoms in Patients with Dementia]. Brain Nerve. 2018 Mar;70(3):199-209

9. Straubmeier M, Behrndt EM, Seidl H, Özbe D, Luttenberger K, Graessel E. Non-Pharmacological Treatment in People With Cognitive Impairment. Dtsch Arztebl Int. 2017 Dec 1;114(48):815-821.

10. Канадская инициатива по научно-обоснованной отмене ЛС (депрескрайбингу) Available at: https://deprescribing.org/ (дата обращения: 26.03.2018)

11. Tan JL, Eastment JG, Poudel A, Hubbard RE. Age-Related Changes in Hepatic Function: An Update on Implications for Drug Therapy. Drugs Aging. 2015 Dec;32(12):999-1008.

12. Hajjar E.R., Gray S.L., Slattum P.W., Starner C.I.et al. Geriatrics. In: DiPiro J.T., Talbert R.L., Yee G. C., Matzke G.R. et al. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 9th ed. McGraw- Hill Education 2014;107-118.

13. Hulisz D. Drug Therapy Management Series: Geriatric Disorders https://lms.rn.com/getpdf.php/2055.pdf (August 20, 2014).

14. Naples J.G., Handler S.M., Maher R.L. et.al. Geriatric Pharmacotherapy and Polypharmacy. In: Fillit H.M., Rockwood K., Young J.B. Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 8th ed. Elsevier 2017;849-854.

15. Reddy P., Gosavi D., Varma S.K. An overview of geriatric pharmacology Asian J Pharm Clin Res, 2012; 5(4):25-29.

16. Wenstrom K. Geriatric Care Considerations In The Community Pharmacy Setting. http://www.michiganpharmacists.org/education/online/pharmacists/geriatriccare (May 2016).

17. Merel S.E., Paauw D.S. Common Drug Side Effects and Drug-Drug Interactions in Elderly Adults in Primary Care J Am Geriatr Soc. 2017;65(7):1578-1585.

18. Onder G., Petrovic M., Tangiisuran B. Development and validation of a score to assess risk of adverse drug reactions among in-hospital patients 65 years or older: the GerontoNet ADR risk score. Arch Intern Med. 2010;12;170(13):1142-8.

19. Petrovic M, Somers A, Onder G. Optimization of Geriatric Pharmacotherapy: Role of Multifaceted Cooperation in the Hospital Setting. Drugs Aging. 2016;33(3):179-88.

20. https://www.medicalalgorithms.com/gerontonet-adr-risk-score-of-onder-et-al-for-determining- risk-of-adverse-drug-reactions-in-a-hospitalized-geriatric-patient.

21. Tangiisuran B, Scutt G, Stevenson J, Wright J, Onder G, et al. Development and Validation of a Risk Model for Predicting Adverse Drug Reactions in Older People during Hospital Stay: Brighton Adverse Drug Reactions Risk (BADRI) Model. PLoS 2014.ONE 9(10): e111254.

22. Handler SM, Shirts BH, Perera S, et al. Frequency of laboratory monitoring of chronic medications administered to nursing facility residents: Results of a national internetbased study. Consult Pharm 2008;23:387–395.

23. Handler SM, Hanlon JT, Perera S, et al. Consensus list of signals to detect potential adverse drug reactions in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2008;56:808–815.

24. Rochon P. A. Drug prescribing for older adults www.uptodate.com (Oct 11, 2016).

25. Kwan D., Farrell B. Polypharmacy: optimizing medicationuse in elderly patients CGS Journal of CME 2014; 4(1):21-27.

26. Gallagher P., O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age and Ageing 2008; 37: 673–679.

27. Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O’Mahony D. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med. 2011;171(11):1013-1019. doi:10.1001/archinternmed.2011.215.

28. Barry P., Gallagher P., Ryan C., O’Mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment)—an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age and Ageing 2007; 36: 632–638

29. O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, et al. STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age. European Geriatric Medicine.2010;1:45-51.

30. Scottish Government Model of Care Polypharmacy Working Group et al. Polypharmacy guidance

// Quality and Efficiency Support team & Scottish Government Health and Social Care Directorates, NHS Scotland. 2015.

31. Katzung B. G. Special Aspects of Geriatric Pharmacology. In: Katzung B.G., Masters S.B., Trevor

A. J. Basic & Clinical Pharmacology. 12 ed. The McGraw-Hill Companies 2012;1051-1059.

32. Wallace M. Medication Usage. In: Wallace M. Essentials of Gerontological Nursing. Springer Publishing Company 2008; 175-194.

33. Wooten J. M. Pharmacotherapy Considerations in Elderly Adults. South Med J. 2012;105(8):437- 445.

34. Periáñez-Párraga L1, Martínez-López I, Ventayol-Bosch P, Puigventós-Latorre F, Delgado- Sánchez O. Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig. 2012 Apr;104(4):165-84.

35. Sloss A, Kluber P. Prescribing in liver disease. Aust Prescrib 2009;32:32-5. https://doi.org/10.18773/austprescr.2009.018

36. Samsa GP, Hanlon JT, Schmader KE, Weinberger M, Clipp EC, Uttech KM, Lewis IK, Landsman PB, Cohen HJ. A summated score for the medication appropriateness index: development and assessment of clinimetric properties including content validity. J Clin Epidemiol. 1994 Aug;47(8):891-6.

37. Rumore MM, Vaidean G. Development of a Risk Assessment Tool for Falls Prevention in Hospital Inpatients Based on the Medication Appropriateness Index (MAI) and Modified Beer's Criteria. Inov Pharm. 2012;3(1): Article 73.

38. Carnahan RM, Lund BC, Perry PJ, Pollock BG, Culp KR. The Anticholinergic Drug Scale as a measure of drug-related anticholinergic burden: associations with serum anticholinergic activity. J Clin Pharmacol 2006;46:1481-6.

39. Han L, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Elie M. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch Intern Med 2001;161(8):1099-105.

40. The Consensus Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. The New England Journal of Medicine. 1987; 316(23): 1429-1435.

41. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. 1991; 325(5): 293-302.

42. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. The New England Journal of Medicine. 1992; 327 (10): 685 – 691

43. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. The Lancet. 2001; 358: 1033-42

44. Yusuf S, Teo K, Anderson C, Pogue J, Dyal L, Copland I et al. Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE intolerant subjects with cardiovascular disease (TRANSCEND) Investigators.

45. Granger C, McMurray J, Yusuf S, Held P, Michelson E. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin- converting enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. The Lancet. 2003; 362: 772-776

46. CIBIS-II Investigators or Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. The Lancet. 1999; 353: 9-13.

47. Packer M, Coats A, Fowler M, Katus H, Krum H et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. New England Journal of Medicine. 2001; 344 (22): 1651-1658.

48. Merit H-F Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). The Lancet. 1999; 353: 2001-2006

49. Flather M, Shibata M, Coats A, Van Velhuisen D, Parkhomenko A. Randomised trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). European Heart Journal. 2005; 26: 215-225.

50. Pitt B, Zannad F, Remme W, Cody R, Castaigne W et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. The New England Journal of Medicine. 1999; 341(10): 709-717.

51. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA) : a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 493 – 503.

52. ATT Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60.

53. Antithrombotic trialists collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, MI and stroke in high risk patients. BMJ 2002;358:71- 86

54. McGrath E et al. Validity of composite outcomes in meta-analyses of stroke prevention trials: the case of aspirin. Cerebrovascular Diseases 2011;32(1):22-7.

55. Antithrombotic trialists collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, MI and stroke in high risk patients. BMJ 2002;358:71- 86.

56. The Cochrane Collaboration. Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease. The Cochrane Library 2007, Issue 3.

57. The Cochrane Collaboration. Thienopyridine derivatives versus aspirin for preventing stroke and other serious vascular events in high vascular risk patients. The Cochrane Library 2009, Issue 4.

58. The Cochrane Collaboration. Interventions in the management of serum lipids for preventing stroke recurrence. The Cochrane Library 2009, Issue 3.

59. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.

60. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560- 2572.

61. Pottelbergh GV, Van Heden L, Matheï C, Degryse J. Methods to evaluate renal function in elderly patients: a systematic literature review. Age and Ageing 2010; 39: 542–548

62. Frith J, Jones D, Newton JL. Chronic liver disease in an ageing population. Age and Ageing 2009; 38: 11–18

63. Klausen HH, Petersen J, Bandholm T, Juul-Larsen HG, Tavenier J, Eugen-Olsen J, Andersen O. Association between routine laboratory tests and long-term mortality among acutely admitted older medical patients: a cohort study. BMC Geriatr. 2017; 17: 62.

64. An Zeng,1Xiaowei Song,Jiahui Dong,Arnold Mitnitski,2,5Jian Liu,4 Zhenhui Guo,4,6, Kenneth Rockwood .Mortality in Relation to Frailty in Patients Admitted to a Specialized Geriatric Intensive Care Unit. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2015, Vol. 70, No. 12, 1586–1594

65. Riedl MA, Casillas AM.. Adverse Drug Reactions: Types and Treatment Options. Am Fam Physician. 2003 Nov 1;68(9):1781-90.

66. Lucena MI, Andrade RJ, Tognoni G, Hidalgo R, Sanchez de la Cuesta F. Drug use for non-hepatic associated conditions in patients with liver cirrhosis. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: 71–6. https://doi.org/10.1007/s00228-003-0586-2