ЗНС – злокачественный нейролептический синдром

КФК – креатинфосфокиназа

КЩС – кислотно-шелочное состояние крови

МКБ-10 – Международная классификация психических болезней десятого пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОРИТ– отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – объем циркулирующей крови.

РОП – российское общество психиатров

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УДД - уровень достоверности доказательств

УУР-  уровень убедительности рекомендаций

ФГБУ – федеральное государственное бюджетное учреждение

ФК – фебрильная кататония

ФМИЦПН – Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии

ФШ – фебрильная шизофрения

ЦНС – центральная нервная система

ЭСТ – электросудорожная терапия

Антипсихотические препараты/средства (нейролептики) – группа психотропных средств, оказывающих влияние на продуктивные психопатологические симптомы – бред, галлюцинации, психические автоматизмы и применяемые при лечении психозов различной этиологии.

Аффективно-бредовой синдром – психотическое состояние, протекающее с психомоторным возбуждением, острым чувственным бредом, идеями инсценировки и ложными узнаваниями, часто сочетающимися с аффективными нарушениями манией, депрессией или смешанным аффектом.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – редкое, но крайне опасное осложнение нейролептической терапии, протекающее с развитием центральной гипертермии, мышечным гипертонусом, кататонической симптоматикой, нарушением сознания и комплексом соматовегетативных расстройств.

Кататонический синдром – синдром моторной дезрегуляции. Для диагностики кататоническаого синдрома необходимо наличие не менее 3х из 12 симптомов: 1) ступор, 2) каталепсия, 3) восковая гибкость, 4) мутизм, 5) негативизм, 6) позирование, 7) манерность, 8) стереотипии, 9) возбуждение, 10) гримасничанье, 11) эхолалия, 12) эхопраксия.

Нарушения сознания – острые преходящие нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей более или менее выраженной амнезией. Расстройства сознания являются наиболее частыми психопатологическими синдромами, которые возникают у психически больных при критических состояниях.

Онейроид – состояние качественного изменения сознания, с наплывом сновидных, сценоподобных, зрительных псевдогаллюцинаций, фантастической дереализацией и деперсонализацией, острым чувственным бредом с кататоническими симптомами, явлениями двойной ориентировки с полной амнезией объективной действительности и частичным сохранением воспоминаний о болезненных переживаниях.

Синдром фебрильной кататонии – сочетание кататонических расстройств с гипертермией, комплексом соматовегетативных нарушений и расстройством сознания.

Фебрильная шизофрения – острые приступы шизофрении или шизоаффективного психоза протекающие с кататонической симптоматикой, явлениями эндогенного токсикоза и гипертермией с нарушением сознания.

Эфферентные методы терапии – методы активной детоксикации основанные на удалении вредных веществ вместе с частью плазмы крови пациента (плазмаферез) или с сорбционной фиксации токсических продуктов, циркулирующих в крови, и их последующего удаления (экстракорпоральная гемосорбция).

Кататонический синдром или кататония (от древнегреческого "натягивать, напрягать") - психопатологический синдром моторной дисрегуляции, который традиционно связывают с шизофренией. В последнее время большинство исследователей придерживаются точки зрения, согласно который кататония, также, как и делирий, является неспецифическим синдромом, возникающим при целом ряде психически, нейродегенеративных, инфекционных, аутоиммунных, генетических и психоэндокринных заболеваниях. К фебрильной кататонии (ФК) относятся состояния, протекающие с кататонической симптоматикой, в сочетании с гипертермией, комплексом соматовегетативных нарушений и расстройством сознания. ФК наиболее часто выявляется при шизофрении и шизоаффективном расстройстве. При фебрильной (гипертоксической) шизофрении (ФШ) развитие этих состояний происходит спонтанно, как результат чрезвычайно острого течения психоза [1,2,3]. В других случаях симптоматика трансформируется в ФК, в результате развития тяжелого осложнения нейролептической терапии, известного так "злокачественный нейролептический синдром" (ЗНС) [2,3,4,5]. Термин ФШ не в полной мере отвечает характеристики данного состояния, так как в соответствии с МКБ-10 шизоаффективный психоз выведен за рамки шизофрении, хотя и относится к расстройствам шизофренического спектра. В мировой литературе этот вариант болезни известен как смертельная (летальная) кататония [6].

Этиология и патогенез ФК остается до настоящего времени мало изученными. Большинство исследователей являются сторонниками воззрений на ФШ как на особую форму шизофрении, протекающую с наибольшей степенью выраженности эндотоксикоза. Это нашло свое отражение в формулировки синонима ФШ – «гипертоксическая шизофрения. В патологоанатомических исследованиях, проведенных на умерших больных, были отмечены неспецифические токсико-дистрофические изменения в органах, наблюдаемые при различных интоксикациях [3,7]. При этом в развитии эндотоксикоза важная роль отводится иммунологическим нарушениям с изменением проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводящего к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов [3,8]. Возникающие на фоне гипертермии нарушения гомеостаза и, в первую, очередь водно-электролитные баланса приводят к развитию гемодинамических расстройств, отеку и набуханию мозга, явлениям сердечно-легочной недостаточности, что является причиной смерти при ФШ [3]. Патогенез развития ЗНС ряд исследователей объясняет блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков [9].  Предполагается, что основной симптом ЗНС - гипертермия может быть связан с развитием гиперметаболического статуса в мышечной ткани с увеличением теплопродукции и уменьшением теплоотдачи в результате расстройства терморегуляции в гипоталамусе [10]. В патогенезе ЗНС важную роль играют иммунологические нарушения с аутоиммунным поражением ЦНС, преимущественно подкорковых структур и гипоталамуса. Доказательством этого является высокая гуморальная сенсибилизация к различным аутоантигенам головного мозга [3].

ФК является относительно редким состоянием. Специальных эпидемиологических исследований по выявлению частоты развития одного из ее вариантов - ФШ среди пациентов психиатрического стационара не проводилось. По данным ряда исследований частота развития ЗНС, который является одной из форм ФК, составляет от 0,01 до 0,02% от всех пациентов, поступивших в стационар и получающих антипсихотическую терапию, независимо от нозологии [11,12]. Летальность при ФШ и ЗНС составляет от 5,5 до 25% [1,3 4,5, 13,14,15].

F20.20 Кататоническая шизофрения непрерывный тип течения.

F20.21   Кататоническая шизофрения эпизодический тип течения.

F20.23 Кататоническая шизофрения ремитирующий (рекуррентный) тип течения.

Фебрильная шизофрения

Злокачественный нейролептический синдром

ФШ, как правило, развиваются в молодом возрасте и чаще у женщин. При шизоаффективном психозе это преимущественно первые приступы, при приступообразной шизофрении могут возникать как в первом, так и в повторных приступах [1]. Для ФШ с первых дней манифестации приступа характерна чрезвычайная острота психопатологических нарушений с быстрым развитием онейроидного помрачения сознания и выраженных кататонических расстройств - ступора с явлениями восковой гибкости или негативизмом, или возбуждения с импульсивностью, двигательными и речевыми стереотипиями [1,2,3]. Температура повышается с первых дней манифестации приступа, носит неправильный характер (нетипична для какого-либо соматического и инфекционного заболевания), не снижается при назначении анальгетиков. Одновременно с гипертермией возникают тахикардия, колебания артериального давления. Быстро присоединяются водно-электролитные нарушения. В общем анализе крови отмечается ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), умеренный лейкоцитоз, лимфопения. В биохимическом анализе крови выявляется повышение активности трансаминаз и креатинфосфокиназы [2,3]. Крайне неблагоприятным вариантом течения ФШ является развитие  буллезного дерматита. Он характеризуется появлением пузырей на кожных покровах различной величины в местах, подвергающихся давлению - на пояснично-крестцовой области, пятках и локтевых поверхностях на месте которых быстро образуются пролежни.  Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии. Буллы могут появляться с первых дней развития ФШ или присоединяться через несколько дней с момента начала развития, особенно в тех случаях, когда пациентам продолжает проводиться нейролептическая терапия. Возможность появления такого осложнения составляет 10-15% [3]. В 20-40% случаев течение ФШ может осложниться пневмонией. Течение ФШ по тяжести состояния может быть различным, от относительно легких форм, протекающих с субфебрильной температурой, до тяжелых состояний с выраженной гипертермией, расстройствами гомеостаза и гемодинамики. Длительность лихорадочного состояния обычно короче приступа и занимает от одной до несколько недель. При благоприятном исходе заболевания после прояснения сознания, исчезновения кататонических проявлений и фебрилитета происходит обратное развитие приступа с переходом к симптоматике, характерной для течения не осложненных форм шизофрении или шизоаффективного расстройства [3].

В отличие от ФШ, ЗНС чаще развивается в повторных приступах, независимо от пола и возраста, при назначении антипсихотических средств различных химических групп, чаше на фоне лечения галоперидолом. В последние годы были описаны отдельные случаи ЗНС на фоне лечения антипсихотическими средствами второго поколения: кветиапином, клозапином, рисперидономи оланзапином, амисульпридом и арипипразолом [3,4,5,11,13,15]. Наиболее часто развитие ЗНС отмечается в процессе антипсихотической терапии пациентов  шизофренией и шизоаффективным расстройством. В мировой литературе отмечены случаи развития ЗНС у пациентов аффективными заболеваниями, деменцией и органическими психозами [13,15]. Факторами риска развития осложнения являются церебральная органическая недостаточность, обусловленная перенесенными антенатальными и перинатальными вредностями, черепно-мозговая травма, инфекции и интоксикации [3,5]. Предполагается, что физическое истощение и дегидратация, возникающие на фоне психомоторного возбуждения, могут приводить к повышению чувствительности к нейролептикам и способствовать развитию ЗНС [13,16]. К факторам риска ЗНС относится также и наличие кататонических расстройств [13,15]. Наиболее ранним признаком развития ЗНС у пациентов, страдающих шизофренией и шизоаффективным психозом, важным для диагностики осложнения, является развитие экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза, появлением или резким усилением кататонических расстройств - ступора с негативизмом или каталепсией. На этом фоне отмечается гипертермия и другие соматовегетативные нарушения [3,4]. В связи с этим некоторые   исследователи рассматривают ЗНС как нейролептическую или"ятрогенную" форму ФК, относя их к заболеваниям одного спектра [2,17,18,19], что также подтверждается сходностью биохимических и иммунологических нарушений при этих двух состояниях [3]. Характерным лабораторным признаком ЗНС является повышение активности креатинфосфокиназы (КФК), миоглобинурия и снижение содержания железа в плазме крови [12,13,15].

Диагностические критерии

А. Должны выполняться общие диагностические критерии шизофрении и шизоаффективного расстройства (F20 – F25).

В. Должны присутствовать следующие основные проявления:

1. Кататонические симптомы в виде ступора с явлениями негативизма, мутизма, каталепсии, двигательных и речевых стереотипий.

2. Повышения мышечного тонуса.

3. Гипертермия.

4.Соматовегетативныенарушения (тахикардия, нестабильность артериального давления, бледность или гиперемия кожных покровов, повышенное потоотделение).

5. Изменения лабораторных показателей в виде ускорения СОЭ, умеренного лейкоцитоза без палочкоядерного сдвига, лимфопении и повышения активности КФК в плазме крови

С. Симптомы группы В не должны быть следствием развития, текущего воспалительного соматического или неврологического заболевания (вирусного или аутоиммунного энцефалита, менингоэнцефалита, сосудистого или объемного поражения ЦНС и др.) [1,2, 3,4,5,12].

В связи с тяжестью клинических проявлений пациентов с ФК, находящихся в критическом состоянии, выяснить жалобы и собрать анамнез не представляется возможным. Анамнестические сведения могут быть указаны в медицинской документации, включая выписки из истории болезни, путевки дежурного врача-психиатра, в которых дается описание течения психического заболевания и основные социодемографические характеристики пациента.

Диагностика ФК основывается на выявлении основных клинических проявлений заболевания.

• Пациентам с подозрением на ФК рекомендуется провести оценку психического состояния с помощью клинико-психологического психодиагностического обследования с целью выявить наличие - кататонических симптомов в виде ступора с явлениями мутизма, активного негативизма с повышением мышечного тонуса, каталепсии, двигательных и речевых стереотипий - эхолалии и эхопраксии, возбуждения с импульсивность [1,2,3,5,12,13,15].

Уровень убедительности рекомендаций С  (уровень достоверности доказательств -5).

• Пациентам с подозрением на ФК рекомендуется провести соматическое обследование с  участием врача-терапевта с целью исключения острого инфекционного воспалительного заболевания и выявления гипертермии центрального генеза с комплексом соматовегетативных расстройств в виде тахикардии, колебания АД, бледности или гиперемии кожных покровов, повышенного потоотделения [1,2,3,5,12,13,15].

Уровень убедительности рекомендаций С  (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При спонтанном возникновении указанных симптомов говорят о диагнозе ФШ. Если указанная симптоматика возникают на фоне антипсихотической терапии с одновременным появлением экстрапирамидной симптоматики ставиться диагноз ЗНС.

• Пациентам с подозрением на ФК с целью диагностики рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови с выявлением характерных для ФК изменений лабораторных показателей в виде лейкоцитоза без палочкоядерного сдвига, лимфопении и ускорения СОЭ [3,4,5,12,13,15].

Уровень убедительности рекомендаций  С   (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с подозрением на ФК с целью диагностики рекомендуется проведение  биохимического  исследование крови с целью определения уровня активности креатинкиназы (КФК)* [12,13,15].

Уровень убедительности рекомендаций  С  (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с диагнозом ФК при поступлении в ОРИТ для определения характера и объема инфузионной терапии рекомендуется провести исследование общего белка крови, исследование уровня альбумина крови, уровня натрия и калия в крови, исследование уровня водородных ионов (pH) крови и гематокрита*[3,4,5,13,15].

Уровень убедительности рекомендаций  С (уровень достоверности доказательств –5).

Комментарий: В ряде случаев для исключения энцефалита и менингоэнцефалита различной природы может потребоваться исследование спинномозговой жидкости. Начиная с 2007 года были описаны более 500 случаев так называемого аутоиммунного анти-NMDA рецепторного энцефалита, протекающего с психотическими симптомами, включая и кататонические расстройства, вегетативными нарушениями с гипертермией. Диагностика аутоиммунного энцефалита основывается на определении содержания антител к глутаматным NMDA рецепторам в крови и ликворе. Имеется ряд признаков, которые еще до серологического исследования ликвора с высокой долей вероятности позволяют провести дифференциальную диагностику аутоиммунного анти - NMDA рецепторного энцефалита с ФШ и ЗНС.  К ним относится молодой возраст и преобладание женского пола, высокая коморбидность с опухолевым процессом (тератома или карцинома), наличие судорожных припадков и дискинезий, когнитивные расстройства с нарушением памяти, невысокий плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов в спинномозговой жидкости, высокая частота (до 45%) изменений на МРТ с выявлением гиперинтенсивного сигнал в различных структурах головного мозга, диффузные изменения на ЭЭГ [20,21,22].

• Пациентам с подозрением на ФК с целью дифференциальной диагностики рекомендуется проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга [13,15,21]

Уровень убедительности рекомендаций   С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Патологоанатомические исследования, проведенные у пациентов с ФШ и ЗНС специфических изменений головного мозга на макроморфологическом уровне не обнаруживают [3,7].

• Пациентом с подозрением на ФК рекомендуется провести неврологическое обследование с консультацией врача-невролога с целью исключения текущего  органического поражение головного мозга [3,5,13,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациенты с ФК должны переводиться из острых психиатрических отделений в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) психиатрических больниц для проведения инфузионной терапии и ЭСТ.

1. Консервативная терапия

• Пациентам с ФК рекомендуется проведение инфузионной терапии плазмозамещающими кристаллоидными и коллоидными растворами (АТХ-группа -  Кровезаменители и перфузионные растворы) с целью восполнения объема циркулирующей крови и коррекции водно-электролитных нарушений, КЩС и гемодинамики [2,3,5,13,15].

Уровень убедительности рекомендаций  С (уровень достоверности доказательств –5).

Комментарий: Лечение проводится по принципам интенсивной терапии, направленной на восстановление основных параметров гомеостаза, гемодинамики и функции жизненно важных органов, под контролем лабораторных показателей (КЩС, белкового и водно-электролитного баланса, объема циркулирующей крови), а так же купирования психомоторного возбуждения и предупреждения развития отека мозга.

• Пациентам с ФК рекомендуется с целью купирования возбуждения и кататонических расстройств назначение анксиолитиков производных бензодиазепина - в высоких дозах:

лоразепам** [23,24,25]

Уровень убедительности рекомендаций  С (уровень достоверности доказательств – 4).

диазепам** [3,5,26].

Уровень убедительности рекомендаций  С (уровень достоверности доказательств – 5).

бромдигидрохлорфенилбензодиазепин [27,28].    

Уровень убедительности рекомендаций  С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с ФК не рекомендуется с целью купирования возбуждения и кататонических расстройств назначение антипсихотических средств [3,5,13,15,18,29].

Уровень убедительности рекомендаций   С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Назначение антипсихотических средств при ФК для купирования психомоторного возбуждения и кататонических расстройств может привести к ухудшению психического и соматического состояния пациентов [3,18, 29]. Данные об эффективности применения хлорпромазина** носят противоречивый характер и основываются на нерандомизированных и неконтролируемых исследованиях [1].  При лечении ЗНС рекомендуется полная отмена антипсихотических средств [3,5,13,15]. Ряд авторов рекомендует применение при ЗНС дофаминергических средств (допаминомиметиков) #амантадина**[30] и #бромокриптина**[9,13,15,16,31,32], однако убедительных данных по их эффективности на сегодняшний день не представлено, имеется лишь описание отдельных случаев с положительным исходом [30,31,32]. В связи с чем до появления  результатов  доказательных исследований рекомендовать назначение этих препаратов не представляется обоснованным.

2.Иное лечение

• Пациентам с ФК целью купирования кататонической симптоматики рекомендуется проведение электросудорожной терапии (ЭСТ)[2,3,5,14,18,33,34].

Уровень убедительности рекомендаций С  (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарий: ЭСТ является эффективным методом лечения ФК, оказывающим глобальное антипсихотическое действие. ЭСТ проводится после предварительной коррекции водно-электролитных нарушений и восстановления гемодинамики. Своевременное применение ЭСТ позволяет в короткие сроки добиться редукции кататонической симптоматики, с нормализацией температуру тела и соматовегетативных показателей. Применение ЭСТ оказывается неэффективным в тяжелых случаях, когда состояние пациента определяется аментивным синдромом, оглушением, сопором или комой, возникающих на фоне нарастающих явлений отека мозга [3,5,31].

•  Пациентам с ФК рекомендуется с целью детоксикации и иммунокоррекции применение методов эфферентной терапии:

• плазмафереза [3,5,35,36].

Уровень убедительности рекомендаций  С (уровень достоверности доказательств– 5)

   или

• гемосорбции (гемокарбоперфузии) [37,38].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 5)

3. Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения являются положительная динамика лабораторных и клинических показателей с восстановлением основных параметров гомеостаза и гемодинамики, снижением гипертермии и редукции кататонической симптоматики с прояснением сознания, а так же предупреждение развития тяжелых осложнений и в первую очередь пневмонии и отека мозга.   Прогноз исхода ФК в большинстве случаев благоприятный и зависит от того, насколько быстро отменяется нейролептическая терапия, назначается интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз, и проводиться ЭСТ для купирования кататонического синдрома.

После нормализации соматического состояния пациента с восстановлением гомеостаза и гемодинамики, нормализацией температуры тела, купирования психомоторного возбуждения и прояснения сознания пациенты переводятся из ОРИТ в отделения психиатрических больниц, в которых проводится лечение основного психического заболевания. Лечение осуществляется в соответствии с принципами терапии пациентов, страдающих шизофренией и расстройств шизофренического спектра [38]. По этим же принципам проводится последующая амбулаторная терапия, реабилитация и диспансерное наблюдение.

Профилактика ФК соответствует профилактики обострений у пациентов шизофренией и расстройств шизофренического спектра [39]. Лечение пациентов, перенесших ФШ и ЗНС, должно строиться с учетом возможного рецидива заболевания. Учитывая то, что ЗНС часто развивается на фоне терапии традиционными антипсихотическими средствами после купирования осложнения в выборе терапии предпочтение должно отдаваться антипсихотическим средствам нового поколения, среди которых наиболее безопасным является клозапин [5,40].

Пациенты с острыми психотическими состояниями госпитализируются в добровольном или недобровольном порядке в острые отделения психиатрических больниц. При постановке диагноза ФК пациенты нуждаются в переводе из обычных психиатрических отделений в специализированные отделения ОРИТ психиатрических больниц для проведения интенсивной терапии и ЭСТ. Показанием для выписки пациентов из ОРИТ и перевода в обычные отделения психиатрических стационаров является полное купирование кататонических расстройств и прояснение сознания, нормализации температуры тела и лабораторных показателей. Обеспечение эпидемиологической безопасности пациента и медицинского персонала не требуется.

Исход заболевания зависит от того насколько быстро диагностируется ФК, отменяется антипсихотическая терапия и назначается интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз, и терапия, направленная на купирование кататонического синдрома, включающая применение анксиолитиков производных бензодиазепина и ЭСТ.

1. Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения: клиника, патогенез, лечение. -М.; Медицина, - 1982. - 128 с.
2. Кекелидзе З.И., Чехонин В. П. Критические состояния в психиатрии. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского. - 1997.- 362с.
3. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. -М.; - 1997.- 232c.
4. Caroff S. N. The neuroleptic malignant syndrome // J. Clin. Psychiat. -1980. -Vol. 41, №.3. -P.  1-26.
5. Малин Д.И., Костицын Н.В, Клиника и терапия эндогенных психозов, осложненных злокачественным нейролептическим синдромом. - М.: Спутник. 1996. -166с.
6. Stauder K.N. Die todlicheKatatonie // Arch. Psychiat. Nervenkr. - 1934. - Bd 102. -S.614- 634.
7. Ромасенко В.А. Гипертоксическая шизофрения. М.: Медицина. - 1967.-240с.
8. Чехонин В.П., Морозов Г.В., Морковкин В.М., Кекелидзе З.И. Иммунохимическое изучение проницаемости гематоэнцефалического барьера при критических состояниях, обусловленных фебрильной шизофренией и острыми алкогольными энцефалопатиями // Мат. 8 съезда невропат. и психиатр. - М., 1988. - Т.3. - С.-132-134.
9. Henderson V., Wooten C. Neuroleptic malignant syndrome: A patogeneticrole for dopamine receptors blockade? // Neurology. - 1981. - Vol. 31, №2. - P.123-137.
10. May D., Morris S., Stewart R. et al. Neuroleptic malignant syndrome:   Response to dantrolen sodium // Ann. Intern. Med. - 1983. - Vol. 98, №2. - P.183-184.
11. Spivak B., Malin D., Kozirev V. et al.  Frequensy of neuroleptic malignant    syndrome in a large psychiatric hospital in Moscow / / Eur. Psychiatry – 2000. –    V.15. - P.330-333.

12. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, USA, DC: American Psychiatric Association. -2012-2013. - 947p.                                           

13. Velamoor R. Neuroleptic malignant syndrome: A neuro-psychiatric emergency: Recognition, prevention, and management // Asian J Psychiatr. – 2017. – Vol. 29. – P. 106–109.                                       

14. Малин Д.И., Равилов Р.С. Распространенность, клиника, диагностика и терапия тяжелых осложнений нейролептической терапии // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. -№4.-С.90-98.                                                                                       

15. Oruch R., Pryme I.F., Engelsen B.A., Lund A. Neuroleptic malignant syndrome: an easily overlooked neurologic emergency // Neuropsychiatr Dis Treat. – 2017. – Vol. 13. –P. 161–175.

16. Keck P.E, Pope H.G., Cohen B.M., McElroy SL, Nierenberg A.A.  Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. A case-control study // Arch Gen Psychiatry/ -1989. - Vol. 46. - P.914–918.

17. Northoff G. Catatonia and neuroleptic malignant syndrome: Psychopathology and pathophysiology // J. Neural. Transm. -2002.- Vol. 109. P. 1453-1467.

18. Fink M. Catatonia: a syndrome appears, disappears, and is rediscovered // Can J Psychiatry. – 2009. - Vol54(7). – P.437-445.

19. Luchini F., Lattanzi L., Bartolommei N. et al. Catatonia and neuroleptic malignant syndrome: Two disorders of the same spectrum? Four case reports // J. Nerv. Ment. Dis.-2013. - Vol. P. 36–42.

20. Dalmau J., Tuzun E., Wu H.Y., Masjuan J. et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma  // Ann Neurol. - 2007.- Vol.61.- P. 25–36.

21. Graus F., Titulaer M., Balu R. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis // Lancet Neurol. - 2016. - Vol.15. - P. 391-404.

22. Titulaer М.J., McCracken L., Gabilondo I. et al., “Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study //The Lancet Neurology. -2013. - Vol. 12, № 2. - P. 157–165.

23.   Khaldarov  V. Benzodiazepines for treatment of neuroleptic nalignant syndrome // Hosp. Phys.- 2000.-Vol 12, № 6 . - P. 51-55.

24. Francis A, Chandragiri S. Rizvi S., et al., Lorazepam a treatment for neuroleptic malignant syndrome? // CNS Spectr. -2000. - Vol. 5, №7.- P. 54-57.

25. Yacoub A., Francis A. Neuroleptic malignant syndrome induced by atypical neuroleptics and responsive to Lorazepam // Neuropsychiatr. Dis. Treat.-2006.- Vol. 2, №2.- P. 23.

26. Авруцкий Г.Я.,  Недува А.А. Лечение психически больных. Фебрильная шизофрения. -М.; Медицина. -1988.-С.253-266.

27.  Малин Д.И. Цукарзи Э.Э., Потапов И.В., Манасевич А.Г., Масленников Н.В. Злокачественный нейролептический синдром у больной биполярным аффективным расстройством на фоне лечения оланзапином// Современная терапия психических расстройств. -2017. - №3.-С. 27-32. 

28. Малин Д.И. Цукарзи Э.Э., Потапов И.В., Субботин К.Ю. Дифференциальная диагностика фебрильной кататонии на современном этапе развития психиатрии (описание клинического случая) // Современная терапия психических расстройств. -2020. - №1.- С.38-44.

29 .Еникеев И.Д. Клиника, ранняя диагностика и терапия фебрильных приступов шизофрении // Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1986. -182с.                                                                      

30. Mc Carron M.M., Boettger M.L., Peck J.J.  A case of neuroleptic malignant syndrome successfully treated with amantadine // J. clin Psychiatr. - 1982. V.43. №9 .- P.381-382

31. Reulbach U.,Dutsch C., Biermann T. et al. Managing an effective treatment for  neuroleptic malignant syndrome // Critical Care. - 2007. - Vol. 11. P. 4-10.

32. Малин Д.И., Равилов Р.С., Козырев В.Н.  Эффективность бромокриптина и дантролена    в    комплексной терапии злокачественного нейролептического синдрома // Российский психиатрический журнал. – 2008. –№ 5 – С.75-81.

33. Мощевитин С.Ю., Цыганков Б.Д., Малин Д.И. Эффективность электросудорожной терапии в свете современных подходов к лечению фебрильных состояний шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. - 1990. -Вып.4. - С.114-121.

34. Trollor J.N., Sachdev P.S.  Electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome: a review and report of cases // Aust NZ J Psychiatry. - 1999. - Vol. 33. - P.650–659.

35. Малин Д.И. Плазмаферез в психиатрии и наркологии. - М.: Спутник. 1997-144с.

36. Малин Д.И. Эффективность применения плазмафереза в лечении побочных эффектов и осложнений нейролептической терапии // Журн. социальной и клинической психиатрии. -1993.-№4.-С.82-84.

37. Морозов Г.В., Анохина И.П., Лужников Е.А. Чуркин Е.А. Патоморфоз психических заболеваний при лечении методом гемосорбции // Сов. медицина. - 1981. - №1. -С.74-79.

38. Анохина И.П., Морозов Г.В. О некоторых механизмах терапевтической эффективности гемосорбции при психических заболеваниях // Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине. - Харьков. -1982. - С.7-8.

39. Психиатрическая помощь больным шизофрении. Клиническое руководство (второе издание) (Под редакцией В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера)- М.: ИД  " Медпрактика-М" -2007. - 260с. 

40. Manu P., Sarpal D., Muir O., et al. When can patients with potentially life-threatening adverse effects be rechallenged with clozapine? A systematic review of the published literature // Schizophr Res. – 2011. – Vol. 134. P. 180–186.

1. Кекелидзе Зураб Ильич – доктор медицинских наук, профессор, член правления российское общество психиатров (РОП).
2. Малин Дмитрий Иванович – доктор медицинских наук, профессор, член РОП.
3. Мосолов Сергей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, член правления РОП.
4. Цукарзи Эдуард Эдуардович –кандидат медицинских наук, член РОП.
5. Равилов Ринат Сергеевич – кандидат медицинских наук

Организационное информационное обеспечение клинических рекомендаций:

1. Букреева Н.Д. – доктор медицинских наук, профессор, член правления РОП;
2. Кутуева Р.В. – член РОП.

Конфликт интересов: отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• врачи-психиатры;
• врачи-психиатры-наркологи;
• врачи-анестезиологи-реаниматологи;
• студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Клинические рекомендации написаны в соответствии с современными требованиями доказательной медицины и опираются на многоуровневую систему категории доказательств в соответствии с иерархией достоверности научных данных.

1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств).

2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических лечебных, реабилитационных вмешательств)

3. Шкала оценка уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;
• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Клинические рекомендации пересматриваются не реже 1 раза в 3 года и не чаще 1 раза в 6 месяцев.

1. Кекелидзе З.И., Чехонин В. П. Критические состояния в психиатрии. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского – 1997- 362с.
2. Малин Д.И. Плазмаферез в психиатрии и наркологии. М., 1997. - 141с.
3. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств – М.; Вузовская книга.   -2000.- 207с.
4. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Малин Д.И. Неотложная помощь в психиатрии. В кн.: Неотложная помощь в медицинской практике (под ред. Верткина А.Б., Брискина Б.С.), М., «Литера», 2007, с. 57-93.
5. Психиатрия. Справочник практического врача / под редакцией проф. А.Г. Гофмана. Москва, 2010. (2-е издание, переработанное).
6. Психиатрическая помощь больным шизофрении. Клиническое руководство (второе издание) (Под редакцией В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера)- М.: ИД " Медпрактика-М" -2007. - 260с. 
7. Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание. / ред. Дмитриева Т.Б., Краснов В.Н., Незнанов Н.Г., Семке В.Я., Тиганов А.С./ - Москва, 2012
8. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. (Под. ред. А.Г. Чучалина, В.В.Яснецова) ВыпускXVIII, М., 2017. 1044с.
9. Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения. В кн: Руководство по психиатрии под ред. А.С. Тиганова. - М.; Медицина, - 1999. -С. 461-463
10. Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. с соавт. Руководство по биологической терапии шизофрении всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) часть 1. обновленная редакция 2012 г. по терапии острого приступа шизофрении и терапевтически резистентных случаев. //Современная терапия психических расстройств. 2013. № ТВ1. С. 3-40.
11. Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. с соавт. Руководство по биологической терапии шизофрении всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) часть 2.обновленная редакция 2012 г. по длительной терапии шизофрении и тактике ведения пациентов с индуцированными антипсихотическими препаратами побочными эффектами. Часть 2. // Современная терапия психических расстройств. 2014. № ТВ2. С. 3-36.
12. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. -М.; - 1997.- 232c.

Находясь в критическом состоянии, из-за тяжести психических расстройств пациенты не способны воспринимать вербальную информацию. После прояснения сознания информация для пациента предоставляется дифференцированно в зависимости от его психического состояния и особенностей основного заболевания (шизофрения или шизоаффективное расстройство). Следует сообщить пациенту, что тяжелое состояние, приведшее его к помещению ОРИТ, является грозным симптомом болезни, с высоким риском рецидива и летального исхода. В связи с этим необходимо вносить коррекцию в лечение основного заболевания с оптимизацией проводимой терапии. Пациентам необходимо разъяснить необходимость соблюдения режима и правил приема рекомендуемых препаратов.

Приложение Г. Шкала выявления кататонии Буша-Френсиса

Название на русском языке: Шкала выявления кататонии Буша-Френсиса

Оригинальное название: The Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS)

Источник;  Bush G, Fink M, Petrides G, Dowling F, Francis A. Catatonia. I. Rating scale and standardized examination // Acta Psychiatr Scand. - 1996.- Vol.93. № 3. P.129-136.

Тип (подчеркнуть):

-шкала оценки

-индекс

-вопросник

-другое (уточнить):

Назначение: Диагностика синдрома кататонии

Пояснение: С полной версией шкалы можно ознакомится на сайте www/ psypharma.ru (Конорева А.Е., Цукарзи Э.Э. Мосолов С.Н. Кататония: патофизиология диагностика и современные подходы к лечению // Современная терапия психических расстройств. -2019-№4.-С.2-10.