Финеренон, афикамтен и аблация импульсным полем: неделя новых ориентиров в лечении СН и ФП

На минувшей неделе в центре внимания оказались сразу несколько направлений, имеющих ключевое значение для клинической практики кардиолога. Были представлены новые данные о возможностях терапии сердечной недостаточности (СН) при сохранённой и сниженной фракции выброса, обсуждались стратегии антиаритмического вмешательства при фибрилляции предсердий (ФП), а также влияние инновационных подходов к визуализации и молекулярной диагностике. Кроме того, в фокусе оказались технологии искусственного интеллекта (ИИ) для прогнозирования риска и персонализации терапии, включая оценку полового дисбаланса по данным электрокардиографии (ЭКГ) и новые алгоритмы профилактики ФП. Всё это подчёркивает возрастающую сложность, но и точность принятия решений в современной кардиологии.

Прорывы в лечении сердечной недостаточности: от финеренона до клеточной терапии

Кардиологи получили новые данные о применении финеренона у пациентов с СН при различной степени нарушения функции почек. В исследовании FINEARTS-HF препарат снижал комбинированный риск сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН у пациентов с расчётной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) ≥60 мл/мин/1,73 м² (отношение частот 0,72; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,59–0,88) [1]. При умеренном снижении рСКФ (45–59 мл/мин/1,73 м²) эффект сохранялся (отношение частот 0,83), однако при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м² различий не наблюдалось (отношение частот 1,02), что подчёркивает необходимость оценки функции почек при выборе терапии.

Параллельно в доклиническом исследовании было показано, что фармакологическое удаление сенесцентных клеток снижает воспаление, повреждение эндотелия и фиброз миокарда у животных с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ) [2]. Это сопровождалось снижением уровня натрийуретического пептида типа B и улучшением функции почек. Полученные данные подтверждают роль клеточного старения как одного из патогенетических механизмов СНсФВ.

Дополнительные перспективы открывает программа HeartShare/AMP-HF, в рамках которой проводится глубокая фенотипизация пациентов с СНсФВ с целью выявления субфенотипов заболевания и последующего таргетного лечения [3].

Неожиданные результаты были получены при изучении митотической активности кардиомиоцитов. Анализ ткани миокарда после инфаркта миокарда (ИМ) показал, что зрелые кардиомиоциты человека способны к митозу и цитокинезу в ответ на ишемическое повреждение, что может стать основой для разработки регенеративной терапии СН [4].

Фибрилляция предсердий: от новых алгоритмов прогнозирования до прорыва в аблации

Сразу два подхода к прогнозированию риска ФП получили высокую оценку на прошедшей неделе. Алгоритм на основе машинного обучения продемонстрировал индекс согласованности (C-index) 0,83 по сравнению с 0,77 у модели CHARGE-AF (p<0,001), а также снижал расовые предвзятости при оценке риска [5].

В другом международном исследовании модель ИИ, обученная на данных ЭКГ, оценивала половой дисбаланс сигнала, что оказалось значимым предиктором риска ФП у женщин. Повышение дискордантности на одно стандартное отклонение увеличивало риск развития ФП на 28–32% в различных когортах [6].

Актуальность раннего вмешательства подтверждена в исследовании InsightPFA. Аблация импульсным электрическим полем (АИЭП) с использованием нового двухфазного катетера оказалась не менее эффективной, чем радиочастотная аблация (РЧА), при пароксизмальной ФП (успех через 12 месяцев: 66,7% против 67,4%; p=0,0020), при этом профиль безопасности был сопоставимым [7].

Дополнительный вклад вносит виртуальное моделирование: стратегия аблации, основанная на анализе электро-оптического потока, снижала индуцируемость ФП до 20% при сохранении 28% ткани по сравнению с эмпирическими подходами [8].

Сравнительные исследования и новые препараты: от метопролола до тенектеплазы

Сравнение афикамтена и метопролола у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (обструктивная ГКМП) показало значительное преимущество нового препарата: 78% пациентов достигли полного или положительного ответа против 3% в группе метопролола (p<0,001) [9]. Число пациентов, которых необходимо пролечить (NNT), составило от 1,5 до 5.

В терапии тромбоза механических протезов клапанов сердца тенектеплаза превзошла альтеплазу по эффективности (полный тромболитический эффект: 97,5% против 81,5%; p=0,02) и позволила сократить среднюю длительность госпитализации (4,1 против 6,5 дней; p<0,001), при этом частота серьёзных нежелательных явлений была сопоставимой [10].

Интересные данные поступили и из акушерской практики: плановые роды на сроке 35–36 недель у женщин с высоким риском преэклампсии снижали её частоту с 5,6% до 3,9% (скорректированное отношение рисков: 0,70; 95% ДИ: 0,58–0,86) без увеличения частоты экстренных кесаревых сечений или госпитализаций новорождённых [11]. Эти данные важны для кардиологов как элемент первичной профилактики артериальной гипертензии (АГ) у женщин.

Искусственный интеллект и визуализация: новые горизонты диагностики

Возможности ИИ в стратификации риска были подтверждены при анализе данных компьютерной томографии (КТ) коронарных артерий. Алгоритм AI-QCT превосходил традиционные методы (CAD-RADS, кальциевый индекс, модифицированный индекс Дьюка) по способности прогнозировать неблагоприятные события (AUC до 0,81; p<0,001) [12].

В этом же направлении работает система автоматического анализа деформации миокарда (strain) по данным эхокардиографии. Система Motion-Echo продемонстрировала AUC 0,906 для предсказания кардиотоксичности у детей, получавших лечение по поводу онкологических заболеваний, и превосходила ручные измерения в прогнозировании снижения фракции выброса (p<0,001) [13].

В пост-хок анализе исследования ISCHEMIA стрессовая магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца оказалась более прогностически значимой, чем сцинтиграфия (SPECT) или стресс-эхокардиография. При выраженной ишемии 4-летний риск комбинированной конечной точки достигал 23% против 0% при её отсутствии (p=0,042). У пациентов с лёгкой ишемией, получавших консервативное лечение, частота инвазивных вмешательств и реваскуляризации была ниже в группе МРТ (16,7% и 0% против 31% и 13,3%) [14].

Редкие состояния и молекулярные механизмы: от сепсиса до мутаций

Септическая кардиомиопатия связана с переходом сократительных кардиомиоцитов в стресс-чувствительный подтип, что снижает сократимость, но защищает клетки от гибели. Агонист рецептора ERRγ ускорял обратное превращение этих клеток, улучшая функцию сердца у животных [15].

Мутация гена KLHL24 приводит к разрушению промежуточных филаментов, митохондриальной дисфункции и фиброзу у пациентов с СН. Эти данные подтверждены как на моделях индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (иПСК), так и на тканевом уровне [16].

В диагностике отторжения трансплантата сердца молекулярное профилирование экспрессии генов показало высокую точность (ROC-AUC: 0,812–0,849), превосходя традиционные методы оценки [17].

В патогенезе лёгочной гипертензии выявлена ключевая роль оси ADAR1–NOCT: снижение активности ADAR1 усиливало апоптоз эндотелия и усугубляло течение заболевания [18].

Профилактика и контроль АГ: новые и проверенные инструменты

Препарат CagriSema за 68 недель обеспечивал снижение систолического артериального давления на 10,9 мм рт. ст. (против 2,8 мм рт. ст. в группе плацебо) и диастолического — на 5,4 мм рт. ст. (против 1,7 мм рт. ст.). Более 60% участников достигли целевых уровней артериального давления, включая пациентов с резистентной АГ [19].

В рамках глобальной инициативы HEARTS лечение АГ было начато у 34 млн человек в 38 странах. Однако только один из пяти пациентов достиг контроля артериального давления. Эксперты подчёркивают, что при приоритете программы достижение 50% контроля в популяции возможно [20].

Практические выводы

Коллеги, поделитесь вашим мнением:

• Какие критерии вы используете при выборе между афикамтеном и бета-блокаторами у пациентов с обструктивной ГКМП?
• Как в вашей практике меняется тактика ведения женщин с высоким риском преэклампсии на поздних сроках беременности?
• С какими трудностями вы сталкиваетесь при внедрении автоматического анализа деформации миокарда в эхокардиографии?