БДУ - без дальнейших уточнений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ОМ – отомикоз

УДД – уровни достоверности доказательств

УУР – уровни убедительности рекомендаций

Отомикоз (ОМ) – грибковое заболевание, обусловленное развитием на коже ушной раковины, стенках наружного слухового прохода, барабанной перепонке, в барабанной полости и послеоперационной полости среднего уха различного рода плесневых и дрожжеподобных грибов [6, 18].

Грибковый наружный отит – грибковое заболевание, обусловленное развитием на коже ушной раковины, стенках наружного слухового прохода, барабанной перепонке плесневых или дрожжеподобных грибов.

Грибковый мирингит – развитие на барабанной перепонке плесневых грибов.

Грибковый средний отит – грибковое заболевание, обусловленное развитием в барабанной полости различного рода плесневых и дрожжеподобных грибов.

Микоз послеоперационной полости – грибковое заболевание, обусловленное развитием в послеоперационной полости среднего уха различного рода плесневых и дрожжеподобных грибов.

Синонимы – отомикоз.

По данным многочисленных исследований в нашей климатической зоне основными возбудителями ОМ являются плесневые грибы рода Aspergillus и дрожжеподобные грибы рода Candida. При этом аспергиллёз диагностируется в 65% случаев, кандидоз в 30%. В отдельных случаях грибковое поражение уха вызывают грибы родов Penicillium, Mucor, Alterneria, Geotrichum, Kladosporium и другие, их доля составляет до 5%, соответственно. В 15% случаев присутствует сочетанное поражение грибами родов Aspergillus и Candida [1, 2, 5, 11, 12, 34, 35].

При видовой идентификации выявляются следующие грибы: род Aspergillus – A. niger, A. fumugatus, A. orizae, A. flavus, A. ochraceus, A. versicolor, A. clavatus, A. glaucus, A. nidulans, A. terreus; род Candida – C. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti; род Penicillium – P. notatum. P. puberulum, P. tardum, P. nidulans, P. chermesinum, P. glaucus, P. chrisogenum, P. citrinum и др. [2, 3, 4, 5].

В основном, все виды грибов, вызывающих ОМ относятся к группе условно-патогенных и вызывают заболевание только при определенных факторах, предрасполагающих к развитию и размножению грибов, обеспечивая их переход от сапрофитии к патогенности. В связи с этим важно знать предшествующие заболеванию условия, приводящие к реализации патогенных свойств грибов. Основными патогенетическими моментами возникновения микоза являются адгезия (прикрепление гриба к раневой поверхности, к коже и др.), колонизация гриба и его инвазивный рост.

В патогенезе ОМ имеют значение различные эндогенные и экзогенные факторы. Основным экзогенным фактором при грибковом наружном отите является травма кожи в результате злоупотребления гигиеной наружного слухового прохода. Во время манипуляций в наружном слуховом проходе, проводимых пациентом самостоятельно, не только повреждается кожа наружного слухового прохода, но и удаляется ушная сера – основной фактор ее защиты [6].

Причиной адгезии и колонизации может быть повышенный уровень глюкозы у больных сахарным диабетом, т.к. на ранних стадиях этого заболевания уровень глюкозы в ушной сере повышается, что и способствует росту грибов. Эндогенными факторами, предрасполагающими к возникновению ОМ, являются соматические заболевания. Сопутствующие им общее ослабление организма, нарушение обмена веществ, гиповитаминозы могут играть немаловажную роль в возникновении ОМ. Другим немаловажным патогенетическим фактором в развитии ОМ является проводимая больным длительная общая и местная антибиотикотерапия, применение кортикостероидов. Подавляя рост патогенной и нормальной бактериальной флоры, антибиотики (         J01                Антибактериальные препараты системного действия ) тем самым способствуют развитию дисбиоза и активизации грибов. Применение кортикостероидов системного действия в больших дозировках, приводит к снижению неспецифического и специфического иммунитета. Кроме того, к возникновению грибковых осложнений могут привести лече­ние иммунодепрессантами и лучевая терапия [7].

В патогенезе микотического заболевания послеоперационной полости уха в качестве причинного фактора в первую очередь следует назвать длительный воспалительный процесс в послеоперационной полости, сопровождающийся повреждением эпителия. При этом воспалительный экссудат, содержащий углеводы, белки, пептоны, минеральные соли и другие вещества, является хорошей питательной средой, а постоянная температура, влажность, свободный доступ воздуха в послеоперационную полость среднего уха представляют оптимальные условия для активизации и развития грибов. Пусковым механизмом возникновения микоза послеоперационной полости среднего уха могут явиться травма уха, в том числе и операционная, а также попадание нестерильной воды. Определенную роль здесь также играют неблагоприятные условия внешней среды: влажность, запыленность, производственный контакт с антибиотиками [8, 3, 9].

Для грибкового отита характерно рецидивирующее течение.

Удельный вес ОМ среди хронического отита другой этиологии составляет у взрослых до 18,6%, а в детском возрасте – до 26,3%. Различают наружный грибковый отит (62%), грибковый мирингит (1%), грибковый средний отит (20%) и грибковый средний послеоперационный отит (17%) [1, 9, 10, 11, 12].

H 60.8 – хронический наружный отит;

H 66.3 – другие хронические средние отиты;

B 37.8 – поверхностный кандидоз других локализаций;

B 44.8 – другие виды аспергиллеза (в т.ч. поверхностный аспергиллез);

H 62.2 – наружный отит при микозе БДУ;

(Наружный отит при:

- аспергиллезе (B44.8);

- кандидозе (B37.2);

Отомикоз БДУ (B36.9));

В 49 – микоз неуточнённый

По локализации – наружный грибковый отит, грибковый мирингит, грибковый средний отит и грибковый средний послеоперационный отит.

По характеру возбудителя – плесневой, дрожжеподобный, смешанный.

По клиническому течению – хронический. [13]

Разнообразие видового состава грибов, вызывающих воспаление наружного слухового прохода, среднего уха и послеоперационной полости среднего уза, является основной причиной вариабельности жалоб и клинических проявлений при возникновении микотического воспаления. Клинические проявления поражения во многом зависят от рода и вида гриба возбудителя.

При микозе вызванном дрожжеподобными грибами в воспалительный процесс может включаться кожа ушных раковин и околоушная область. Для кандидозного поражения наружного уха характерно: гиперемия, инфильтрация и мацерация кожи наружного слухового прохода, гиперемия барабанной перепонки при наружном отите, утолщение слизистой оболочки, наличие густого мутного отделяемого в просвете барабанной полости. Нарушение эпителизации послеоперационной полости. Выделения на стенках слухового прохода менее густые, в отличие от воспаления вызванного плесневыми грибами. Цвет отделяемого имеет беловатый оттенок. При распространении воспаления на ушную раковину определяется гиперемия кожи с эрозиями, возможны грануляции и чешуйки, налеты на коже ушной раковины беловатые, легко снимающиеся. Вовлечение в воспалительный процесс ушной раковины может стать причиной возникновения хондроперихондрита с последующей деформацией ушной раковины [20, 21].

При отите, вызванном плесневыми грибами рода Aspergillus, клиническая картина носит специфический характер. В просвете наружного слухового прохода определяются казеозно-некротические массы, инфильтрация кожи наружного слухового прохода более выражена в костном отделе, возможны явлениями мирингита. Наложения на стенках наружного слухового прохода беловато-серые с черными вкраплениями напоминающие «молотый перец» или «промокшую газету». При поражении наружного слухового прохода грибами Aspergillus glaucus, патологическое оделяемое имеет специфический зеленоватый оттенок.

При поражении наружного уха плесневыми грибами рода Penicillium, клинические проявления также специфичны. Цвет отделяемого имеет желтоватый оттенок, в ряде случаев напоминает ушную серу. Кожа наружного слухового прохода инфильтрирована, патологическое отделяемое определяется на всем протяжении наружного слухового прохода. Дополнительными элементами на коже наружного слухового прохода могут быть сухие корочки и пленки [3, 5, 8, 20, 21].

Для геотрихозного воспаления наружного слухового прохода вызванного штаммом (Geotrichum capitatum), характерными клиническими проявлениями являются: выраженная инфильтрация кожи наружного слухового прохода, явления мирингита. В просвете наружного слухового прохода определяются плотные «замазкообразные» серовато-желтые грибковые массы. Патологическое отделяемое определяется на всем протяжении наружного слухового прохода.

Критерии установления диагноза основаны на анализе результатов комплексного обследования пациента:

• жалоб;
• анамнестических данных;
• физикального обследования;
• лабораторных исследований;
• инструментального обследования.

Комментарии: диагностика грибкового основана на анализе результатов комплексного обследования пациента для установления точного диагноза и выбора тактики лечения [1-6].

Жалобы и клинические проявления при ОМ являются следствием вегетации определенных грибов в ухе и во многом обусловлены локализацией процесса.

При опросе необходимо уточнить время начала заболевания и особенности течения. Следует выяснить, не было ли ранее отита, микоза другой локализации, каковы периодичность, длительность и характер обострений. Учитывается ранее проводимое лечение (местное или общее), его эффективность: не было ли ухудшения состояния, рецидивов. Обязательно надо выяснить, лечились ли ранее больные антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами  (длительность и интенсивность лечения), особенности производственных и бытовых условий, перенесенные ранее заболевания, аллергологический анамнез. У больных ОМ отмечается увеличение частоты обострений, отсутствие или незначительный эффект от стандартных методов лечения.

Основные жалобы при микотическом наружном отите – жидкие выделения (при кандидозе), образование корочек, пробок в наружном слуховом проходе (при аспергиллезе), зуд, боль, заложенность уха. Некоторые больные в острой стадии могут предъявлять жалобы на головную боль, повышение температуры тела, повышенную чувствительность ушной раковины, заушной области и наружного слухового прохода. При всех формах микотического наружного отита нарушение слуха или не выявляется, или оно незначительное по типу поражения звукопроводящего аппарата.

Клинические проявления при микотическом среднем отите и микозе послеоперационной полости среднего уха характеризуются как симптоматикой воспалительного гнойного процесса среднего уха, так и самим микозом.

Основными жалобами больных с микотическим средним отитом являются: понижение слуха, наличие выделений из уха, периодически возникающий зуд в ухе, могут быть головокружения [13, 14].

Течение ОМ длительное с периодическими обострениями. Обострения характеризуются выраженной ушной болью, зудом, заложенностью уха, выделениями из него, головной болью, головокружением [13, 15].

• Осмотр органа слуха (Отоскопию) рекомендуется проводить с использованием увеличивающей оптической техники (отоскоп, микроскоп, торцевой эндоскоп) [5, 11, 12, 13, 14, 15,].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При кандидозном поражении наружного слухового прохода отмечается умеренное сужение просвета наружного слухового прохода, более выраженное в хрящевом отделе, барабанная перепонка гиперемирована. Патологическое отделяемое более жидкой консистенции, чем при плесневом микозе, чаще беловатого цвета и творожистой консистенции. Процесс часто распространяется на кожу ушной раковины [5, 11, 12].

При аспергиллезном поражении наружный слуховой проход также может быть сужен за счет инфильтрации стенок, однако, в отличие от пенициллиоза, инфильтрация кожи более выражена в костном отделе. Почти во всех случаях в процесс вовлекается барабанная перепонка, отмечается ее инфильтрация, утолщение, исчезновение опознавательных контуров. В ряде случаев наблюдаются грануляции. Патологическое отделяемое при аспергиллезном поражении более обильное, чем при пенициллиозном и отличается по цвету. В большинстве случаев оно различных оттенков серого цвета, иногда с черными точками, может быть холестеатомо- или сероподобным, напоминает промокшую газету.

При пенициллиозе процесс локализуется в хрящевом отделе наружного слухового прохода. Отмечается умеренная инфильтрация кожи наружного слухового прохода, не приводящая к полному закрытию слухового прохода. Барабанная перепонка в большинстве случаев гиперемирована, иногда поверхность барабанной перепонки эрозирована, может быть выпячивание, что создает ложное впечатление о наличии перфорации.

Характерным и специфическим для пенициллиозного поражения наружного уха является вид патологического отделяемого, имеющего различные оттенки желтого цвета, и в ряде случаев напоминает ушную серу. Патологическое отделяемое расположено на всем протяжении наружного слухового прохода и может сочетаться с сухими корочками и пленками.

Объективным признаком микотического поражения среднего уха является наличие специфического отделяемого, цвет и консистенция которого зависят от вида гриба возбудителя. Нередко присоединяются явления наружного отита. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована с наличием перфораций различных размеров. Во всех случаях обозримая слизистая оболочка барабанной полости гиперемирована, инфильтрирована, иногда образуются грануляции [13, 14].

При микозе послеоперационной полости среднего уха в последней отсутствует или резко замедлена эпителизация, стенки наружного слухового прохода гиперемированы, неравномерно инфильтрированы, неотимпанальная полость бывает заполнена патологическим отделяемым аналогичного вида, что и при ОМ другой локализации, встречаются мелкие кровоточащие грануляции [13, 15].

• У пациентов с затяжным и рецидивирующем течением от омикозас целью выявления сопутствующей патологии рекомендуется проведение общеклинических исследований[3, 6, 13]:

• Общий (Клинический) анализ крови;
• Анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови;
• Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови,
• Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;
• Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;
• Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови;
• Определение антигена вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: общеклинические исследования выполняются для исключения сопутствующей патологии и выявления фоновых заболеваний.

• Всем пациентам рекомендуется проведение микологического исследования:

• Микроскопическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные).
• Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы.
• Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы [2, 3, 4, 5, 6, 11, 13, 23, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: проводить указанные выше микологические исследования у пациентов с хроническим отитом в следующих случаях:

• у пациентов с частыми обострениями (1 раз в 2 месяца);
• при неэффективности противовоспалительной антибактериальной терапии хронического отита;
• при выявлении характерной отоскопической картины микоза.

После установки диагноза: «ОМ» и проведения соответствующей терапии, показаны повторные контрольные микологические исследования.

Для отбора образцов биологического материала на микологическое исследование используют аттиковый зонд или ложку Фолькмана. Патологическое отделяемое желательно отбирать из глубоких отделов наружного слухового прохода под контролем микроскопа или отоскопа или торцевого эндоскопа. Патологический материал помещается между двумя обезжиренными стерильными предметными стеклами и микроскопируется под увеличением х100, х200, х400 [2, 3, 4, 5, 7, 16, 23, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Микроскопическое исследование  (A26.01.015 Микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты)) является наиболее информативным методом, надежно идентифицирующим возбудителя заболевания [2, 3, 23, 24].

Основным критерием постановки диагноза микоза при посеве патологического отделяемого на питательные среды является титр выявленных грибов при посеве не менее 10⁴ КОЕ/мл.

• Рекомендуется проведение повторного исследования патологического отделяемого [2, 6, 7, 13, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Грибковое поражение уха может быть заподозрено на основании данных осмотра органа слуха (отоскопии), но решающее значение имеют микологические лабораторные методы исследования. При этом однократно полученные отрицательные результаты не указывают на отсутствие грибкового заболевания. В данной ситуации рекомендовано проведение повторного исследования патологического отделяемого. И наоборот, единичный рост грибов в посеве не всегда свидетельствует о грибковом патологическом процессе.

• Всем пациентам рекомендуется проведение осмотра наружного слухового прохода, барабанной перепонки, барабанной полости и послеоперационной полости среднего уха с использованием микроскопа или отоскопа [3, 13, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Осмотр органа слуха может быть осуществлен с помощью микроскопов и бинокулярных луп, торцевых ригидных эндоскопов (отоскопов)[3, 6, 21]. При всех формах ОМ отмечен общий микроотоскопический признак – наличие у всех больных окрашенного отделяемого в просвете наружного слухового прохода и/или среднего уха. Диагноз «Отомикоз», тем не менее, может быть поставлен только после верификации возбудителя [7, 8].

• Рекомендовано при поражении уха на фоне системных, в том числе инфекционных заболеваний, консультация соответствующего врача-специалиста и дополнительное обследование [4, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Показаниями к госпитализации являются осложненные формы грибкового среднего отита, лабиринтит, а также при невозможности ежедневного обеспечения адекватного туалета наружного слухового прохода и/или неэффективности адекватной терапии наружного грибкового отита в амбулаторных условиях в течение 5-7 дней.

3.1 Консервативное лечение

• Всем пациентам рекомендуется начинать лечение с элиминации возбудителя. Помимо антимикотической терапии необходимо выполнять тщательный туалет наружного слухового прохода (барабанной полости, послеоперационной полости). [1, 5, 6, 8, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При проведении лечения необходимо учитывать предшествующие эпизоды грибкового поражения и лечения  противогрибковыми препаратами для местного применения(D01A).

• Всем пациентам рекомендуется начинать терапию отита до получения результатов  назначая разные группы препаратов для местного применения. [1, 5, 6, 8, 11, 12, 25, 27, 30, 31]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При кандидозном наружном отите показана комбинация 1% раствора #клотримазола и 1% раствора #нафтифина в виде аппликаций, продолжительностью 5-10 мин каждая 2 раза в сутки в течение 14 дней, с продолжением терапии в течение 14 дней после стихания клинических признаков и/или до получения 3-кратного отрицательного лабораторного анализа (Табл. 1). При кандидомикозе возможно также применение  миконазола, натамицина** или #эконазола [13, 21, 25, 26, 27, 30, 31]..

При наружном отите, вызванном плесневыми грибами, препаратами выбора для проведения местного лечения являются #хлорнитрофенол и 1% раствор #нафтифина, применяемые также в виде аппликаций на кожу наружного слухового прохода 2 раза в день продолжительностью по 5-10 мин каждая в течение 10-14 дней. Необходимо также продолжать лечение в течение 14 дней после стихания клинических признаков и/или до получения 3-кратного отрицательного лабораторного анализа [7, 4].