Ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром у беременных

Конышко Наталья Александровна представляет основные современные эпидемиологические, этиопатогенетические аспекты ишемической болезни сердца и острого коронарного синдрома, освещает тактику ведения беременных женщин с данной патологией.

Эпидемиология и этиология

Частота острого коронарного синдрома (ОКС) составляет 3–6 случаев на 100 тыс. беременных. Материнская смертность при ОКС — 5–10%, детская смертность — ~9%.

Инфаркт миокарда (ИМ) чаще возникает в III триместре беременности.

Причины:

• Атеросклероз с сопутствующим тромбозом коронарных артерий (или без) в 40% случаев.
• Спонтанная диссекция коронарной артерии (до 27% случаев):

-в родах в 50%.

-в послеродовом периоде в 34%.

• Тромбоз коронарных артерий без проявлений атеросклероза — редкая причина ИМ у беременных (8%).

Этиопатогенез ишемической болезни

Повышенное содержание прогестерона вызывает биохимические и структурные изменения сосудистой стенки, снижение нормальной складчатости эластичных волокон, фрагментацию ретикулярных волокон, уменьшение содержания кислых мукополисахаридов. Развитие тромбоза связано с гиперкоагуляцией, характерной для беременных, со снижением содержания тканевого активатора плазминогена, увеличением быстродействующего тканевого активатора плазминогена или с наследственными тромбофилиями и т. д. Использование метилэргометрина в послеродовом периоде может вызывать спазм и ишемию миокарда.

Факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) и ОКС — артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и гиперлипидемия, сахарный диабет, курение и др.

Диагностические критерии заболеваний

Маркеры ИБС — болевой синдром в грудной клетке, изменения на ЭКГ (отрицательный зубец Т на ЭКГ часто отмечается при беременности и не связан с ИБС), наличие биохимических маркеров некроза миокарда, увеличение содержания тропонина Т.

Тактика ведения беременных с ИБС, ОКС

Пациентку с ОКС немедленно переводят в специализированный центр для диагностической ангиографии и чрескожного коронарного вмешательства. Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) увеличивает выживаемость и безопасна для матери и плода. Эта процедура показана при поражении одной коронарной артерии с сохраняющейся ишемией миокарда.

Особенности антитромбоцитарной терапии у беременных:

• Нежелательно использовать стенты с покрытием совместно с антитромбоцитарной терапией.
• Безопасность применения аспирина у беременных соответствует классу С.
• Возможно использование производных тиенопиридинов — клопидогрела или тиклопидина (риск категории В) в том числе у женщин после ТБА, но без последующего стентирования коронарной артерии.

Тактика ведения беременных с ОКС:

• При ОКС без подъема сегмента ST и стабильном клиническом состоянии рекомендуется выжидательная тактика с использованием медикаментозной терапии.
• При рецидивирующей диссекции коронарной артерии следует рассмотреть возможность преждевременных родов с оценкой жизнеспособности плода.
• Результаты аортокоронарного шунтирования у беременных с ОКС неудовлетворительны и сопровождаются высокой смертностью.

Особенности применения нитратов у беременных:

• Нитроглицерин — риск категории В.
• Изосорбид динитрат — риск категории С.

Необходимо титрование дозировки для исключения артериальной гипотензии и снижения маточно-плацентарного кровотока.

Показания к родоразрешению беременных с ИБС, ОКС — стенокардия, сохраняющаяся после ТБА, злокачественные аритмии, устойчивые к терапии, левожелудочковая сердечная недостаточность (кардиальная астма, отек легких, кардиогенный шок).

Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Оно позволяет избежать потенциальных рисков, связанных с анестезией, относительно безопасно при условии стабильного состояния гемодинамики больной. Оперативное родоразрешение проводят под общей и под регионарной (чаще всего) анестезией с мониторированием ЭКГ и артериального давления, пульсоксиметрией.

Медикаментозное лечение ИБС и ОКС у беременных и рожениц:

• Кардиоселективные β-адреноблокаторы, (метопролол, бисопролол) при их переносимости.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы ренина противопоказаны во время беременности, после родов их можно использовать. Беназеприл, каптоприл или эналаприл можно использовать во время лактации.
• Гидралазин и нитраты для снижения постнагрузки.
• Диуретики фуросемид и гидрохлортиазид показаны при застое в малом круге кровообращения.Они могут вызвать уменьшение плацентарного кровотока. Антагонисты альдостерона также можно применять в послеродовом периоде.