yandex track
Какая профилактика инсульта нужна пациентам с атеросклерозом интракраниальных артерий?
АстеросклерозИнсультСердечно-сосудистые заболевания

Какая профилактика инсульта нужна пациентам с атеросклерозом интракраниальных артерий?

Инсульт – основная причина инвалидизации: 31% пациентов не могут ухаживать за собой, 20% не могут самостоятельно ходить[1]. После инсульта только 1 из 10 пациентов может вернуться к прежней жизни[1]. Атеросклероз артерий головного мозга – причина почти половины всех случаев инсульта и хронических нарушений мозгового кровообращения[2]. У пациентов с атеросклерозом интракраниальных артерий повышен риск повторных инсультов – до 19% в течение двух лет[3]. Таким пациентам требуется профилактика инсульта или его рецидива, поэтому в 2022 г. Американская академия неврологии (American Academy of Neurology, AAN) опубликовала рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с атеросклерозом интракраниальных артерий[4]. Рассказываем  о механизмах развития инсульта при атеросклерозе интракраниальных артерий, причинах развития этого состояния и рекомендациях AAN для таких пациентов. 

Распространенность случаев инсульта в мире и в России

По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируют 15 млн новых случаев инсульта: из них 5 млн умирают и еще 5 млн становятся инвалидами[5]. В США ежегодно диагностируют 795 тыс. новых случаев: 610 тыс. – первый инсульт,  185 тыс. – повторный[5]. До 92% инсультов в США – ишемические[5]


В России нет точных данных о заболеваемости инсультом: органы официальной статистики рассматривают цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) как одну нозологическую форму[6]. По данным Минздрава, в 2016 г. распространенность ЦВЗ составила 950,9 случаев на 100 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше[6]. Ишемический инсульт составляет четверть этих случаев[6].

Что может привести к развитию ишемического инсульта?

  • артериальная гипертензия любого происхождения;
  • заболевания сердца;
  • мерцательная аритмия;
  • инфаркт миокарда; 
  • дислипопротеинемия;
  • сахарный диабет;
  • наследственная предрасположенность;
  • курение, низкий уровень физической активности, неправильное питание, злоупотребление алкогольными напитками;
  • длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс;
  • поражение сонных артерий[1].

Клинические особенности атеросклероза интракраниальных артерий и факторы риска

При атеросклерозе интракраниальных артерий поражаются в первую очередь крупные внутримозговые артерии: интракраниальная часть внутренней сонной артерии, средняя мозговая, основная и позвоночная артерии[2]. Эти нарушения приводят к развитию атеротромботического подтипа ишемического инсульта[2]. Риск повторного инсульта в течение первого месяца выше при атеротромботическом инсульте по сравнению с остальными подтипами[1]. Частые повторные инсульты обычно происходят из-за выраженного стеноза и нарушения ауторегуляции мозгового кровотока[3]. Зная механизм развития первого инсульта, можно прогнозировать механизм повторного нарушения: у пациентов с небольшими инфарктами из-за окклюзии малой артерии повторный инсульт обычно развивается по другому типу и локализуется дистальнее пораженной артерии[3].

К развитию атеросклероза интракраниальных артерий могут привести следующие состояния:

  • артериальная гипертензия; 
  • сахарный диабет;
  • гиперлипидемия;
  • гиперхолестеринемия – общий холестерин выше 5,2 ммоль/л;
  • метаболический синдром[2].

Вот по какие причины развития инсульта при атеросклерозе интракраниальных артерий:

  • гипоперфузия ткани мозга с инфарктом в зонах смежного кровоснабжения;
  • артерио-артериальная эмболия;
  • наличие атеросклеротической бляшки в устье малой перфорирующей артерии: это приводит к формированию инфарктов[3].

Как предотвратить инсульт при атеросклерозе интракраниальных артерий?

Основная цель лечения пациентов с симптомным атеросклерозом интракраниальных артерий – предотвращение повторного острого нарушения мозгового кровообращения[3]. В 2022 г. AAN опубликовала рекомендации по профилактике инсульта у таких пациентов:

Стань частью сообщества, решающего актуальные проблемы вместе с ведущими экспертами

  • применение ацетилсалициловой кислоты в дозировке 325 мг/сут вместо варфарина для долгосрочной профилактики инсульта и смерти;
  • добавление к ацетилсалициловой кислоте клопидогрела в дозировке 75 мг/сут  на срок до 90 дней. Это рекомендуется пациентам с низким риском кровотечений и тяжелой формой стеноза – 70-99%;
  • добавление цилостазола 200 мг/сут к ацетилсалициловой кислоте на срок до 90 дней у пациентов азиатского происхождения с низким риском кровотечений;
  • высокоинтенсивная терапия статинами для достижения целевого уровня ЛПНП <70 мг/дл у пациентов с инсультом и другими сосудистыми событиями в анамнезе; 
  • долгосрочный целевой показатель артериального давления (АД) <140/90 мм рт. ст. у клинически стабильных пациентов с инсультом и другими сосудистыми событиями в анамнезе;
  • умеренная физическая активность пациентам  инсультом и другими сосудистыми событиями в анамнезе, которые могут безопасно заниматься физическими упражнениями;
  • лечение других модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска[4]

Эксперты академии не рекомендуют для профилактики инсульта при атеросклерозе следующие вмешательства:

  • чрескожную транслюминальную ангиопластику и стентирование у пациентов с умеренным стенозом – 50-69%. Если один из этих методов все же рассматривается, пациентам необходимо рассказать обо всех рисках и альтернативных вариантах лечения; 
  • ангиопластику и непрямую хирургическую реваскуляризацию вне клинических испытаний;
  • прямое шунтирование[4]

Выводы

  • инсульт – основная причина инвалидизации пациентов в мире и в России;
  • атеросклероз интракраниальных артерий – причина половины всех случаев инсульта. Такой вид атеросклероза приводит к развитию атеротромботического подтипа ишемического инсульта, при котором повышается риск повторного инсульта;
  • у каждого четвертого пациента с атеросклерозом интракраниальных артерий произойдет повторный инсульт в течение двух лет после первого;
  • основные факторы риска атеросклероза интракраниальных артерий: гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, метаболический синдром;
  • цель лечения пациентов с атеросклерозом интракраниальных артерий – предотвращение повторного инсульта;
  • для профилактики инсульта у пациентов с атеросклерозом Американская академия неврологов рекомендовала медикаментозную терапию, контроль АД, умеренную физическую активность и лечение других факторов риска ССЗ;
  • не рекомендуется транслюминальная ангиопластика и стентирование у пациентов с умеренным стенозом, ангиопластика и непрямая хирургическая реваскуляризацию вне клинических испытаний, прямое шунтирование. 
Источники

1. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых// Клинические рекомендации. 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/171_2


2. Дубенко О.Е. Роль интракраниального атеросклероза в развитии ишемического инсульта: сравнительное состояние проблемы// Международный неврологический журнал. 2017. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-intrakranialnogo-aterosklerozav-razvitii-ishemicheskogo-insulta-sravnitelnoe-sostoyanie-problemy


3. А.Н. Сергеева, Д.В. Сергеев, М.А. Пирадов. Интракраниальный атеросклероз: диагностика, клинические проявления, терапия// Эффективная фармакотерапия. 2014. URL: https://umedp.ru/upload/iblock/e1a/e1a332dea650b783039aec4999ec4058.pdf


4. Tanya N. Turan, Osama O. Zaidat, Gary S. Gronseth, et.al. Stroke Prevention in Symptomatic Large Artery Intracranial Atherosclerosis Practice Advisory// Neurology. 2022. URL: https://n.neurology.org/content/98/12/486


5. Edward C Jauch, et.al. Ischemic Stroke// Emedicine. 2020. URL: https://emedicine.medscape.com/article/1916852-overview#a6



6. М.А. Пирадов, М.Ю. Максимова, М.М. Танашян. Инсульт Пошаговая инструкция// Библиотека врача-специалиста. 2019. URL: https://www.neurology.ru/sites/default/files/assets/documents/2019/01/str.pdf?download=1#:~:text=%D0%98%D0%BD%D1%81%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%20%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D1%8F%D0%B5%D1%82%2015%2C7%25%20%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B8,0%2C7%25%20%D0%B2%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BE%20%D0%BD%D0%B0%D1%81%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F.




Комментарии • 0

Тарабрина Нина Вячеславовна

16 мая в 22:44

извините за опечатки

Тарабрина Нина Вячеславовна

16 мая в 22:43

О цилостазоле прочитала впервые. Мне актуално знать об особенностях лечпния к тюркских и монголоидных этнических групп.

Синяева Ольга Владимировна

16 мая в 16:46

Спасибо большое!

Якорева Надежда Викторовна

16 мая в 14:30

спасибо за полезную информацию

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Комментарии • 0

Тарабрина Нина Вячеславовна

16 мая в 22:44

извините за опечатки

Тарабрина Нина Вячеславовна

16 мая в 22:43

О цилостазоле прочитала впервые. Мне актуално знать об особенностях лечпния к тюркских и монголоидных этнических групп.

Синяева Ольга Владимировна

16 мая в 16:46

Спасибо большое!

Якорева Надежда Викторовна

16 мая в 14:30

спасибо за полезную информацию

Чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.