Какая профилактика инсульта нужна пациентам с атеросклерозом интракраниальных артерий?

Инсульт – основная причина инвалидизации: 31% пациентов не могут ухаживать за собой, 20% не могут самостоятельно ходить^[1]. После инсульта только 1 из 10 пациентов может вернуться к прежней жизни^[1]. Атеросклероз артерий головного мозга – причина почти половины всех случаев инсульта и хронических нарушений мозгового кровообращения^[2]. У пациентов с атеросклерозом интракраниальных артерий повышен риск повторных инсультов – до 19% в течение двух лет^[3]. Таким пациентам требуется профилактика инсульта или его рецидива, поэтому в 2022 г. Американская академия неврологии (American Academy of Neurology, AAN) опубликовала рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с атеросклерозом интракраниальных артерий^[4]. Рассказываем  о механизмах развития инсульта при атеросклерозе интракраниальных артерий, причинах развития этого состояния и рекомендациях AAN для таких пациентов. 

Распространенность случаев инсульта в мире и в России

По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируют 15 млн новых случаев инсульта: из них 5 млн умирают и еще 5 млн становятся инвалидами^[5]. В США ежегодно диагностируют 795 тыс. новых случаев: 610 тыс. – первый инсульт,  185 тыс. – повторный^[5]. До 92% инсультов в США – ишемические^[5]. 

В России нет точных данных о заболеваемости инсультом: органы официальной статистики рассматривают цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) как одну нозологическую форму^[6]. По данным Минздрава, в 2016 г. распространенность ЦВЗ составила 950,9 случаев на 100 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше^[6]. Ишемический инсульт составляет четверть этих случаев^[6].

Что может привести к развитию ишемического инсульта?

• артериальная гипертензия любого происхождения;
• заболевания сердца;
• мерцательная аритмия;
• инфаркт миокарда; 
• дислипопротеинемия;
• сахарный диабет;
• наследственная предрасположенность;
• курение, низкий уровень физической активности, неправильное питание, злоупотребление алкогольными напитками;
• длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс;
• поражение сонных артерий^[1].

Клинические особенности атеросклероза интракраниальных артерий и факторы риска

При атеросклерозе интракраниальных артерий поражаются в первую очередь крупные внутримозговые артерии: интракраниальная часть внутренней сонной артерии, средняя мозговая, основная и позвоночная артерии^[2]. Эти нарушения приводят к развитию атеротромботического подтипа ишемического инсульта^[2]. Риск повторного инсульта в течение первого месяца выше при атеротромботическом инсульте по сравнению с остальными подтипами^[1]. Частые повторные инсульты обычно происходят из-за выраженного стеноза и нарушения ауторегуляции мозгового кровотока^[3]. Зная механизм развития первого инсульта, можно прогнозировать механизм повторного нарушения: у пациентов с небольшими инфарктами из-за окклюзии малой артерии повторный инсульт обычно развивается по другому типу и локализуется дистальнее пораженной артерии^[3].

К развитию атеросклероза интракраниальных артерий могут привести следующие состояния:

• артериальная гипертензия; 
• сахарный диабет;
• гиперлипидемия;
• гиперхолестеринемия – общий холестерин выше 5,2 ммоль/л;
• метаболический синдром^[2].

Вот по какие причины развития инсульта при атеросклерозе интракраниальных артерий:

• гипоперфузия ткани мозга с инфарктом в зонах смежного кровоснабжения;
• артерио-артериальная эмболия;
• наличие атеросклеротической бляшки в устье малой перфорирующей артерии: это приводит к формированию инфарктов^[3].

Как предотвратить инсульт при атеросклерозе интракраниальных артерий?

Основная цель лечения пациентов с симптомным атеросклерозом интракраниальных артерий – предотвращение повторного острого нарушения мозгового кровообращения^[3]. В 2022 г. AAN опубликовала рекомендации по профилактике инсульта у таких пациентов:

• применение ацетилсалициловой кислоты в дозировке 325 мг/сут вместо варфарина для долгосрочной профилактики инсульта и смерти;
• добавление к ацетилсалициловой кислоте клопидогрела в дозировке 75 мг/сут  на срок до 90 дней. Это рекомендуется пациентам с низким риском кровотечений и тяжелой формой стеноза – 70-99%;
• добавление цилостазола 200 мг/сут к ацетилсалициловой кислоте на срок до 90 дней у пациентов азиатского происхождения с низким риском кровотечений;
• высокоинтенсивная терапия статинами для достижения целевого уровня ЛПНП <70 мг/дл у пациентов с инсультом и другими сосудистыми событиями в анамнезе; 
• долгосрочный целевой показатель артериального давления (АД) <140/90 мм рт. ст. у клинически стабильных пациентов с инсультом и другими сосудистыми событиями в анамнезе;
• умеренная физическая активность пациентам  инсультом и другими сосудистыми событиями в анамнезе, которые могут безопасно заниматься физическими упражнениями;
• лечение других модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска^[4]. 

Эксперты академии не рекомендуют для профилактики инсульта при атеросклерозе следующие вмешательства:

• чрескожную транслюминальную ангиопластику и стентирование у пациентов с умеренным стенозом – 50-69%. Если один из этих методов все же рассматривается, пациентам необходимо рассказать обо всех рисках и альтернативных вариантах лечения; 
• ангиопластику и непрямую хирургическую реваскуляризацию вне клинических испытаний;
• прямое шунтирование^[4]. 

Выводы

• инсульт – основная причина инвалидизации пациентов в мире и в России;
• атеросклероз интракраниальных артерий – причина половины всех случаев инсульта. Такой вид атеросклероза приводит к развитию атеротромботического подтипа ишемического инсульта, при котором повышается риск повторного инсульта;
• у каждого четвертого пациента с атеросклерозом интракраниальных артерий произойдет повторный инсульт в течение двух лет после первого;
• основные факторы риска атеросклероза интракраниальных артерий: гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, метаболический синдром;
• цель лечения пациентов с атеросклерозом интракраниальных артерий – предотвращение повторного инсульта;
• для профилактики инсульта у пациентов с атеросклерозом Американская академия неврологов рекомендовала медикаментозную терапию, контроль АД, умеренную физическую активность и лечение других факторов риска ССЗ;
• не рекомендуется транслюминальная ангиопластика и стентирование у пациентов с умеренным стенозом, ангиопластика и непрямая хирургическая реваскуляризацию вне клинических испытаний, прямое шунтирование.