Кандидоз пищевода: на каких пациентов обратить внимание?

Кандидоз пищевода – кандидозный эзофагит (КЭ) является наиболее частым инфекционным заболеванием пищевода. 

Candida albicans (C. albicans) – один из самых значимых грибковых патогенов человека, является желудочно-кишечным комменсалом, который нередко образует колонии в пищеводе. 

По имеющимся данным, частота КЭ составляет в общей популяции 0,3–5,2%, но значительно выше у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, особенно при инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). 

Ранее сообщалось, что риск развития КЭ повышен при сахарном диабете, приеме глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов, а также при злокачественных опухолях.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые широко используются для лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и при проведении эрадикационной терапии Helicobacter pylori также повышают риск развития КЭ.

Прием ИПП и атрофический гастрит снижают кислотность в желудке, что может повысить патогенность грибов: C. albicans в слабокислых средах могут переходить в инфекционно-патогенную гифальную форму. Повышение рН при ваготомии также сопряжено с чрезмерным ростом C. albicans в просвете желудка. 

Сообщалось также, что низкий индекс массы тела (ИМТ) является независимым фактором риска колонизации кандидами ротоглотки.

Недостаточное питание у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией вызывает иммунную дисфункцию и также может увеличить патогенные свойства C. albicans.

В большинстве случаев КЭ протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время проведения ЭГДС. В отдельных случаях пациенты могут предъявлять жалобы на болезненное глотание, дискомфорт за грудиной, а при дополнительных обследованиях выявляются такие осложнения как острые язвы и стеноз пищевода. 

Японскими учеными Ogiso, H. и соавторами было проведено исследование, целью которого было выявить факторы риска развития КЭ у иммунокомпетентных пациентов, лечившихся в стационаре.

В ретроспективное исследование было включено 7736 пациентов, которым проводилась ЭГДС в госпитале Gihoku Kosei (префектура Ямагата) в период с апреля 2012 по июль 2018 года. 

Диагноз КЭ устанавливался на основании типичных эндоскопических и морфологических данных. Биопсия проводилась для исключения других поражений пищевода: эозинофильных или воспалительных при цитомегаловирусной инфекции, вирусе простого герпеса и др. 

Для определения степени тяжести поражения пищевода использовалась классификация Kodsi, для оценки степени атрофии слизистой оболочки желудка - классификация Kimura-Takemoto. 

Были проанализированы взаимосвязи между КЭ и следующими факторами: возраст, пол, ИМТ, образ жизни, сопутствующие заболевания и медикаментозные препараты, которые получали пациенты. 

Однофакторный анализ показал, что наиболее значимыми факторами риска для КЭ были возраст старше 65 лет (отношением шансов (Ош): 1.95; р<0.001), сахарный диабет (ОШ: 1.85; р=0.003), прием ИПП (ОШ: 2.2; р<0.001), пероральных глюкокортикостероидов (ОШ: 2.96; р=0.021), ингаляционных стероидов (ОШ: 3.62; р = 0.031), атрофический гастрит (ОШ: 1.63; р=0.001), прогрессирующий рак желудка (ОШ: 5.04; р<0.001) и гастрэктомия (ОШ: 2.48; р=0.010). 

Интересно, что риск КЭ не повышался при ИМТ более 25 кг/м2 (ОШ: 0,51; р=0,002), ГЭРБ (ОШ: 0,83; р=0,737) и грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ОШ: 0,55; р=0,081).

Многофакторный анализ, проведенный авторами, подтвердил, что сахарный диабет (ОШ: 1.52; 95% доверительный интервал (ДИ), 1.01–2.29, р=0.043), прием ИПП (ОШ: 1.69; 95% ДИ, 1.19–2.41, р=0.003), атрофический гастрит (ОШ: 1.60; 95% ДИ 1,17–2.18, р=0.003), прогрессирующий рак желудка (ОШ: 4.66; 95% ДИ, 2.40–9.05, р<0.001) и состояние после гастрэктомии  (ОШ: 2.32; 95% ДИ, 1.18–4.57, р=0.015) являлись главными независимыми факторами риска для развития КЭ. 

При этом риск тяжелого КЭ (степень Kodsi≥II) был наиболее высоким у пациентов с раком желудка и гастрэктомией. 

Выводы: 

1. Прием ИПП, сахарный диабет, атрофический гастрит, прогрессирующий рак желудка и состояние после гастрэктомии являются наиболее важными факторами риска развития КЭ у иммунокомпетентных пациентов. 
2. Риск развития КЭ особенно повышается, когда пациенты с атрофическим гастритом получают лечение ИПП.
3. Учитывая факт, что 25-75% назначений ИПП являются нецелесообразными, особую осторожность при использовании ИПП следует соблюдать у пациентов с атрофическим гастритом, прогрессирующим раком желудка или после его резекции и гастрэктомии. У этих больных необходим тщательный мониторинг развития КЭ. 
4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ не сопровождаются повышением риска развития КЭ (следовательно снижение кислотности желудочного сока является более важным фактором для возникновения КЭ, чем рефлюкс кислотного содержимого в пищевод). 
5. Следует провести дополнительные исследования, уточняющие влияние ИМТ или недостаточного питания на развитие КЭ.
6. Дальнейшего изучения требует связь КЭ и степени атрофии слизистой оболочки желудка, а также наличия инфекции H.Pylori. 

Источник:

Ogiso, H., Adachi, S., Mabuchi, M. et al. Risk factors for the development of esophageal candidiasis among patients in community hospital. Sci Rep 11, 20663 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-00132-w