Хирургическое лечение травм коленного сустава: решение всех вопросов или старт к новым испытаниям?

29.01.26

По данным Росстата (2020), в России ежегодно фиксируется 8,9 млн травм, из которых подавляющее большинство — повреждения конечностей¹. Чаще всего страдают коленный и голеностопный суставы².

Мировая статистика подтверждает эти данные: в США ежегодно регистрируется около 850 тыс. травм мениска и 250 тыс. повреждений передней крестообразной связки (ПКС)^3,4.

Хотя хирургическое вмешательство часто необходимо, оно не всегда становится финальной точкой лечения — у части пациентов начинается новый этап, связанный с осложнениями.

«Молодой диагноз»

Травма коленного или других крупных суставов может запустить каскад биомеханических и биохимических изменений, приводящих к посттравматическому остеоартриту (ПТОА).

У 10-50% пациентов боль сохраняется уже на ранней, дорентгенологической стадии заболевания^5,6.

В зависимости от тяжести травмы ПТОА в течение 10-20 лет развивается у 30-50% пациентов, а в отдельных исследованиях частота ПТОА после повреждения ПКС достигает 87%^7,8.

То есть если травма произошла в возрасте 20-30 лет, клинически и рентгенологически выраженный ПТОА может сформироваться уже к 35-45 годам — в активный трудоспособный период.

Факторы риска: женский пол, высокий ИМТ, курение, низкий уровень образования, повреждение суставного хряща, а также травмы ПКС, коллатеральных связок, надколенника, переломы и мультиструктурные повреждения^9-11.

При артроскопии по поводу травм ПКС видимые повреждения хряща выявляются в 16-46% случаев¹².

Патогенез: от травмы к остеоартриту

В острой фазе после травмы происходит резкий всплеск провоспалительных цитокинов, а в хронической — сохраняется воспаление и прогрессирует разрушение хрящевой ткани¹³.

Фазы процесса¹³:

острая (0-2 мес.) — ↑ интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-17, фактора некроза опухоли (ФНО)-α, С-реактивного белка, матричной металлопротеиназы-1; на МРТ: повреждения поверхности, гемартроз, отёк, синовит;
латентная (5-10 лет) — стойкое воспаление, истончение хряща;
клинически и рентгенологически выраженный ПТОА (10-15 лет) — признаки остеоартрита (ОА), субхондральный склероз, остеофиты.

Влияние хирургического лечения

Развитие ПТОА связано не только с самой травмой, но и с её хирургическим лечением. По данным метаанализа 66 исследований¹¹:

реконструкция ПКС при повреждении хряща ↑ риск более чем в 2 раза;
сочетание с парциальной менискэктомией ↑ риск в 1,87 раза;
сочетание с тотальной менискэктомией ↑ риск в 3,14 раза.

Метаанализ 4108 пациентов показал, что частота ПТОА после реконструкции ПКС составляет⁷:

5 лет — 11,3% (6,4-19,1%);
10 лет — 20,6% (14,9-27,7%);
20 лет — 51,6% (29,1-79,1%).

Последствия посттравматического остеоартрита

Высокая частота и тяжесть ПТОА приводят к тому, что значительная часть пациентов в итоге нуждается в эндопротезировании коленного сустава — на 10-15 лет раньше, чем при идиопатическом ОА¹⁴. В США ежегодно проводится около 70 тыс. тотальных эндопротезирований коленного сустава у пациентов младше 50 лет, преимущественно при ПТОА¹⁴.

Чем же чревато проведение эндопротезирования? По данным метаанализа 9 популяционных исследований (n = 6 783 990), у пациентов с ПТОА, перенёсших эндопротезирование коленного сустава¹⁵:

риск перипротезных инфекций ↑ в 1,98 раза;
риск осложнений послеоперационной раны ↑ в 2,0 раза;
риск скованности ↑ в 2,59 раза;
риск ревизионных операций ↑ в 1,49 раза.

Ранняя противовоспалительная и хондропротекторная терапия способна замедлить апоптоз хондроцитов, возникающий как в результате травмы, так и вследствие хронического воспаления¹⁶.

Противовоспалительная терапия может включать применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), например, теноксикама (Тексаред^®).

Его концентрация в синовиальной жидкости составляет 50% от его концентрации в плазме крови, что предполагает возможность эффективного купирования воспаления в суставной щели.

А также теноксикам за счет ингибирования активности протеогликаназы и коллагеназы не оказывает разрушающего действия на хрящевую ткань, что в совокупности с купированием воспаления позволяет реализовывать непрямое «хондропротективное» действие¹⁷.

Источники

1. Росстат. Здравоохранение в России. Статистический сборник. М.; 2021.
2. Herzog M. M. et al. Epidemiology of ankle sprains and chronic ankle instability //Journal of athletic training. – 2019. – Т. 54. – №. 6. – С. 603-610.
3. Adams B. G., Houston M. N., Cameron K. L. The epidemiology of meniscus injury //Sports medicine and arthroscopy review. – 2021. – Т. 29. – №. 3. – С. e24-e33.
4. Sepúlveda F. et al. Anterior cruciate ligament injury: return to play, function and long-term considerations //Current sports medicine reports. – 2017. – Т. 16. – №. 3. – С. 172-178.
5. Evers B. J. et al. Post-traumatic knee osteoarthritis; the role of inflammation and hemarthrosis on disease progression //Frontiers in Medicine. – 2022. – Т. 9. – С. 973870.
6. Khella C. M. et al. Anti-inflammatory therapeutic approaches to prevent or delay post-traumatic osteoarthritis (PTOA) of the knee joint with a focus on sustained delivery approaches //International Journal of Molecular Sciences. – 2021. – Т. 22. – №. 15. – С. 8005.
7. Cinque M. E. et al. High rates of osteoarthritis develop after anterior cruciate ligament surgery: an analysis of 4108 patients //The American journal of sports medicine. – 2018. – Т. 46. – №. 8. – С. 2011-2019.
8. Friel N. A., Chu C. R. The role of ACL injury in the development of posttraumatic knee osteoarthritis //Clinics in sports medicine. – 2013. – Т. 32. – №. 1. – С. 1.
9. Каратеев А. Е., Черникова А. А., Макаров М. А. Посттравматический остеоартрит: эпидемиология, патогенез, клиническая картина, подходы к фармакотерапии //Современная ревматология. – 2023. – Т. 17. – №. 1. – С. 108–116.
10. Bodkin S. G. et al. Post-traumatic osteoarthritis diagnosed within 5 years following ACL reconstruction //Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. – 2020. – Т. 28. – №. 3. – С. 790-796.===Whittaker J. L. et al. Risk factors for knee osteoarthritis after traumatic knee injury: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies for the OPTIKNEE Consensus //British Journal of Sports Medicine. – 2022. – Т. 56. – №. 24. – С. 1406-1421.
11. Brophy R. H. et al. Anterior cruciate ligament reconstruction and concomitant articular cartilage injury: incidence and treatment //Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. – 2010. – Т. 26. – №. 1. – С. 112-120.
12. Черникова А. А. и др. Факторы, определяющие развитие посттравматической боли и посттравматического остеоартрита //Научно-практическая ревматология. – 2023. – Т. 61. – №. 3. – С. 377-384.
13. Wang L. J. et al. Post-traumatic osteoarthritis following ACL injury //Arthritis research & therapy. – 2020. – Т. 22. – №. 1. – С. 57.
14. Liu Y., Zhao X. D., Zou C. Lingering risk: a meta-analysis of outcomes following primary total knee arthroplasty for patients with post-traumatic arthritis //International Journal of Surgery. – 2020. – Т. 77. – С. 163-172.
15. Khella C. M. et al. Anti-inflammatory therapeutic approaches to prevent or delay post-traumatic osteoarthritis (PTOA) of the knee joint with a focus on sustained delivery approaches //International Journal of Molecular Sciences. – 2021. – Т. 22. – №. 15. – С. 8005.
16. Афанасьев В.В., Искра Д.А. Теноксикам. Фармакологические и клинические особенности действия. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2025;17(1):94-101.
R1388770-27102025-HCP-TEX

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2VtzquxCZtf