Хирургия

Травматология и ортопедия

Dr.Reddy's

Хирургическое лечение травм коленного сустава: решение всех вопросов или старт к новым испытаниям?

По данным Росстата (2020), в России ежегодно фиксируется 8,9 млн травм, из которых подавляющее большинство — повреждения конечностей1. Чаще всего страдают коленный и голеностопный суставы2.

Мировая статистика подтверждает эти данные: в США ежегодно регистрируется около 850 тыс. травм мениска и 250 тыс. повреждений передней крестообразной связки (ПКС)3,4.

Хотя хирургическое вмешательство часто необходимо, оно не всегда становится финальной точкой лечения — у части пациентов начинается новый этап, связанный с осложнениями.

Травма коленного или других крупных суставов может запустить каскад биомеханических и биохимических изменений, приводящих к посттравматическому остеоартриту (ПТОА).

У 10-50% пациентов боль сохраняется уже на ранней, дорентгенологической стадии заболевания5,6.

В зависимости от тяжести травмы ПТОА в течение 10-20 лет развивается у 30-50% пациентов, а в отдельных исследованиях частота ПТОА после повреждения ПКС достигает 87%7,8.

То есть если травма произошла в возрасте 20-30 лет, клинически и рентгенологически выраженный ПТОА может сформироваться уже к 35-45 годам — в активный трудоспособный период.

Факторы риска: женский пол, высокий ИМТ, курение, низкий уровень образования, повреждение суставного хряща, а также травмы ПКС, коллатеральных связок, надколенника, переломы и мультиструктурные повреждения9-11.

При артроскопии по поводу травм ПКС видимые повреждения хряща выявляются в 16-46% случаев12.

Патогенез: от травмы к остеоартриту

В острой фазе после травмы происходит резкий всплеск провоспалительных цитокинов, а в хронической — сохраняется воспаление и прогрессирует разрушение хрящевой ткани13.

Фазы процесса13:

острая (0-2 мес.) — ↑ интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-17, фактора некроза опухоли (ФНО)-α, С-реактивного белка, матричной металлопротеиназы-1; на МРТ: повреждения поверхности, гемартроз, отёк, синовит;

латентная (5-10 лет) — стойкое воспаление, истончение хряща;

клинически и рентгенологически выраженный ПТОА (10-15 лет) — признаки остеоартрита (ОА), субхондральный склероз, остеофиты.

Влияние хирургического лечения

Развитие ПТОА связано не только с самой травмой, но и с её хирургическим лечением. По данным метаанализа 66 исследований11:

реконструкция ПКС при повреждении хряща ↑ риск более чем в 2 раза;

сочетание с парциальной менискэктомией ↑ риск в 1,87 раза;

сочетание с тотальной менискэктомией ↑ риск в 3,14 раза. 

Метаанализ 4108 пациентов показал, что частота ПТОА после реконструкции ПКС составляет7:

Последствия посттравматического остеоартрита 

Высокая частота и тяжесть ПТОА приводят к тому, что значительная часть пациентов в итоге нуждается в эндопротезировании коленного сустава — на 10-15 лет раньше, чем при идиопатическом ОА14. В США ежегодно проводится около 70 тыс. тотальных эндопротезирований коленного сустава у пациентов младше 50 лет, преимущественно при ПТОА14.

Чем же чревато проведение эндопротезирования? По данным метаанализа 9 популяционных исследований (n = 6 783 990), у пациентов с ПТОА, перенёсших эндопротезирование коленного сустава15:

риск перипротезных инфекций ↑ в 1,98 раза;

риск осложнений послеоперационной раны ↑ в 2,0 раза;

риск скованности ↑ в 2,59 раза;

риск ревизионных операций ↑ в 1,49 раза.

Ранняя противовоспалительная и хондропротекторная терапия способна замедлить апоптоз хондроцитов, возникающий как в результате травмы, так и вследствие хронического воспаления16.

Противовоспалительная терапия может включать применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), например, теноксикама (Тексаред®).

Его концентрация в синовиальной жидкости составляет 50% от его концентрации в плазме крови, что предполагает возможность эффективного купирования воспаления в суставной щели. 

А также теноксикам за счет ингибирования активности протеогликаназы и коллагеназы не оказывает разрушающего действия на хрящевую ткань, что в совокупности с купированием воспаления позволяет реализовывать непрямое «хондропротективное» действие17.

Источники

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2VtzquxCZtf

Авторы