Терапия

Неврология

Ревматология

Хирургия

Травматология и ортопедия

Dr.Reddy's

За последние десятилетия распространённость боли в коленном суставе значительно возросла, особенно среди лиц среднего и пожилого возраста. По данным National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), её распространённость увеличилась примерно на 65%, а в Framingham Osteoarthritis Study (FOA) — в 2 раза у женщин и в 3 раза у мужчин за 20-летний период. При этом сопоставимого увеличения выраженности рентгенологических изменений коленного сустава выявлено не было.

За последние десятилетия распространённость боли в коленном суставе значительно возросла, особенно среди лиц среднего и пожилого возраста. 

По данным National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), её распространённость увеличилась примерно на 65%, а в Framingham Osteoarthritis Study (FOA) — в 2 раза у женщин и в 3 раза у мужчин за 20-летний период1.

При этом сопоставимого увеличения выраженности рентгенологических изменений коленного сустава выявлено не было1.

Несоответствие между выраженностью боли и рентгенологическими изменениями подтверждено в исследовании Finan P.H. и соавт.

Среди 113 больных остеоартритом (ОА) коленного сустава высокая интенсивность боли при низкой рентгенологической степени ОА (1–2 по Kellgren–Lawrence; n = 30) сопровождалась более выраженной болевой реактивностью, тогда как при высокой степени ОА (3–4 по Kellgren–Lawrence; n = 27) и низкой боли болевая реактивность была ниже2.

Выявленная диссоциация между интенсивностью боли и степенью структурных изменений может быть обусловлена склонностью части пациентов к формированию сенсибилизированных центральных ноцицептивных цепей2.

Центральная сенситизация как механизм хронической боли

Центральная сенситизация представляет собой дезадаптивный ноцицептивный процесс, включающий нейропластические изменения на различных уровнях центральной нервной системы, которые приводят к усилению и поддержанию болевого синдрома независимо от выраженности периферических морфологических изменений3.

Данные систематического обзора и метаанализа, включившего 53 исследования и более 7000 пациентов с симптоматическим ОА коленного сустава, свидетельствуют о том, что распространённость центральной сенситизации составляет в среднем около 20%4.

Факторы, усиливающие боль и центральную сенситизацию

Депрессия. В исследовании с участием 3407 пациентов с болью в коленном суставе депрессивные симптомы ассоциировались с более быстрым прогрессированием болевого синдрома: показатель боли по шкале WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index — индекс остеоартрита Университетов Западного Онтарио и Макмастера) увеличивался в среднем на 0,59 балла в год по сравнению с пациентами без депрессии (95% ДИ 0,18–1,01; p &lt; 0,001)5.

Нарушения сна. В когорте из 3813 участников нарушения сна были связаны с более высокой распространённостью боли в коленном суставе: вероятность наличия боли была выше в 1,4–2,0 раза, а также отмечался повышенный риск её развития в ходе проспективного наблюдения6.

Катастрофизация боли. В той же когорте катастрофизация боли выявлялась примерно у 10% участников и была ассоциирована с большей выраженностью болевого синдрома6.

Стратегии, направленные исключительно на локальные структуры (например, местная терапия коленного сустава), у пациентов с признаками центральной сенситизации, как правило, оказываются недостаточно эффективными3.&nbsp;

Подходы к лечению хронической боли в коленном суставе

С учётом гетерогенности механизмов боли у пациентов с хронической болью в коленном суставе лечебные вмешательства должны носить мультимодальный характер.

Стратегии, направленные исключительно на локальные структуры (например, местная терапия коленного сустава), у пациентов с признаками центральной сенситизации, как правило, оказываются недостаточно эффективными3.

В подобных случаях оправдан более «центрально ориентированный» подход, который, помимо образовательных и поведенческих вмешательств, включает системную фармакотерапию3.

Фармакотерапия хронической боли в коленном суставе

Одним из вариантов системного медикаментозного лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Эта группа препаратов не оказывает прямого влияния на механизмы центральной сенситизации, однако воздействует на периферические источники ноцицепции и применяется в качестве симптоматической терапии, направленной на уменьшение болевого синдрома и улучшение функционального статуса пациента7.

Хроническая боль в коленном суставе нередко сочетается с сопутствующими заболеваниями и во многом определяется их наличием.

Так, вероятность выраженной боли в опорно-двигательном аппарате была на 75% и на 155% выше у пациентов, относящихся соответственно к метаболическому и психиатрическому кластерам8.

Метаболический кластер обычно включает пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями обмена веществ. 

При выборе НПВП у таких больных фокус исключительно на сердечно-сосудистых рисках может приводить к недооценке гастроинтестинальных осложнений, поэтому предпочтение следует отдавать препаратам с благоприятным профилем безопасности как в отношении сердечно-сосудистой системы, так и желудочно-кишечного тракта, особенно при повторных курсах терапии.

НПВП с преимущественно селективным механизмом действия, включая нимесулид (Найз®)9, в клинических исследованиях ассоциировались с более низкой частотой нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными препаратами10.

При кратко- и среднесрочном применении нимесулида не отмечалось клинически значимой задержки жидкости или повышения артериального давления, в том числе у пациентов с артериальной гипертензией10.

Источники

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2VtzqvfoaRS

Хронический болевой синдром в коленном суставе без структурных изменений

Авторы