Хронический болевой синдром в коленном суставе без структурных изменений

19.02.26

За последние десятилетия распространённость боли в коленном суставе значительно возросла, особенно среди лиц среднего и пожилого возраста.

По данным National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), её распространённость увеличилась примерно на 65%, а в Framingham Osteoarthritis Study (FOA) — в 2 раза у женщин и в 3 раза у мужчин за 20-летний период¹.

При этом сопоставимого увеличения выраженности рентгенологических изменений коленного сустава выявлено не было¹.

Несоответствие между выраженностью боли и рентгенологическими изменениями подтверждено в исследовании Finan P.H. и соавт.

Среди 113 больных остеоартритом (ОА) коленного сустава высокая интенсивность боли при низкой рентгенологической степени ОА (1–2 по Kellgren–Lawrence; n = 30) сопровождалась более выраженной болевой реактивностью, тогда как при высокой степени ОА (3–4 по Kellgren–Lawrence; n = 27) и низкой боли болевая реактивность была ниже².

Выявленная диссоциация между интенсивностью боли и степенью структурных изменений может быть обусловлена склонностью части пациентов к формированию сенсибилизированных центральных ноцицептивных цепей².

Центральная сенситизация как механизм хронической боли

Центральная сенситизация представляет собой дезадаптивный ноцицептивный процесс, включающий нейропластические изменения на различных уровнях центральной нервной системы, которые приводят к усилению и поддержанию болевого синдрома независимо от выраженности периферических морфологических изменений³.

Данные систематического обзора и метаанализа, включившего 53 исследования и более 7000 пациентов с симптоматическим ОА коленного сустава, свидетельствуют о том, что распространённость центральной сенситизации составляет в среднем около 20%⁴.

Факторы, усиливающие боль и центральную сенситизацию

Депрессия. В исследовании с участием 3407 пациентов с болью в коленном суставе депрессивные симптомы ассоциировались с более быстрым прогрессированием болевого синдрома: показатель боли по шкале WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index — индекс остеоартрита Университетов Западного Онтарио и Макмастера) увеличивался в среднем на 0,59 балла в год по сравнению с пациентами без депрессии (95% ДИ 0,18–1,01; p < 0,001)⁵.
Нарушения сна. В когорте из 3813 участников нарушения сна были связаны с более высокой распространённостью боли в коленном суставе: вероятность наличия боли была выше в 1,4–2,0 раза, а также отмечался повышенный риск её развития в ходе проспективного наблюдения⁶.
Катастрофизация боли. В той же когорте катастрофизация боли выявлялась примерно у 10% участников и была ассоциирована с большей выраженностью болевого синдрома⁶.

Стратегии, направленные исключительно на локальные структуры (например, местная терапия коленного сустава), у пациентов с признаками центральной сенситизации, как правило, оказываются недостаточно эффективными³.

Подходы к лечению хронической боли в коленном суставе

С учётом гетерогенности механизмов боли у пациентов с хронической болью в коленном суставе лечебные вмешательства должны носить мультимодальный характер.

Стратегии, направленные исключительно на локальные структуры (например, местная терапия коленного сустава), у пациентов с признаками центральной сенситизации, как правило, оказываются недостаточно эффективными³.

В подобных случаях оправдан более «центрально ориентированный» подход, который, помимо образовательных и поведенческих вмешательств, включает системную фармакотерапию³.

Фармакотерапия хронической боли в коленном суставе

Одним из вариантов системного медикаментозного лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Эта группа препаратов не оказывает прямого влияния на механизмы центральной сенситизации, однако воздействует на периферические источники ноцицепции и применяется в качестве симптоматической терапии, направленной на уменьшение болевого синдрома и улучшение функционального статуса пациента⁷.

Хроническая боль в коленном суставе нередко сочетается с сопутствующими заболеваниями и во многом определяется их наличием.

Так, вероятность выраженной боли в опорно-двигательном аппарате была на 75% и на 155% выше у пациентов, относящихся соответственно к метаболическому и психиатрическому кластерам⁸.

Метаболический кластер обычно включает пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями обмена веществ.

При выборе НПВП у таких больных фокус исключительно на сердечно-сосудистых рисках может приводить к недооценке гастроинтестинальных осложнений, поэтому предпочтение следует отдавать препаратам с благоприятным профилем безопасности как в отношении сердечно-сосудистой системы, так и желудочно-кишечного тракта, особенно при повторных курсах терапии.

НПВП с преимущественно селективным механизмом действия, включая нимесулид (Найз^®)⁹, в клинических исследованиях ассоциировались с более низкой частотой нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными препаратами¹⁰.

При кратко- и среднесрочном применении нимесулида не отмечалось клинически значимой задержки жидкости или повышения артериального давления, в том числе у пациентов с артериальной гипертензией¹⁰.

Источники

1. Nguyen U.S., Zhang Y., Zhu Y., Niu J., Zhang B., Felson D.T. Increasing prevalence of knee pain and symptomatic knee osteoarthritis: survey and cohort data // Annals of Internal Medicine. – 2011. – Vol. 155, № 11. – P. 725–732.
2. Finan P.H., Buenaver L.F., Bounds S.C., Hussain S., Park R.J., Haque U.J., Campbell C.M., Haythornthwaite J.A., Edwards R.R., Smith M.T. Discordance between pain and radiographic severity in knee osteoarthritis: findings from quantitative sensory testing of central sensitization // Arthritis & Rheumatism. – 2013. – Vol. 65, № 2. – P. 363–372.
3. Nijs J., Goubert D., Ickmans K. Recognition and treatment of central sensitization in chronic pain patients: not limited to specialized care // Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. – 2016. – Vol. 46, № 12. – P. 1024–1028.
4. Previtali D., Capone G., Marchettini P., Candrian C., Zaffagnini S., Filardo G. High prevalence of pain sensitization in knee osteoarthritis: a meta-analysis with meta-regression // Cartilage. – 2022. – Vol. 13, № 1. – Article ID: 19476035221087698.
5. Riddle D.L., Kong X., Fitzgerald G.K. Psychological health impact on 2-year changes in pain and function in persons with knee pain: data from the Osteoarthritis Initiative // Osteoarthritis and Cartilage. – 2011. – Vol. 19, № 9. – P. 1095–1101.
6. Wang Y., Li X., Zhang Y., Ma Y., Xu S., Shuai Z., Pan F., Cai G. Association of sleep disturbance with catastrophizing and knee pain: data from the Osteoarthritis Initiative // Arthritis Care & Research. – 2023. – Vol. 75, № 10. – P. 2134–2141.
7. Nijs J., et al. Treatment of central sensitization in patients with “unexplained” chronic pain: an update // Expert Opinion on Pharmacotherapy. – 2014. – Vol. 15, № 12. – P. 1671–1683.
8. Heikkala E., Oura P., Paananen M., Ho E., Ferreira P., Tanguay-Sabourin C., Karppinen J. Chronic disease clusters are associated with prolonged, bothersome, and multisite musculoskeletal pain: a population-based study on Northern Finns // Annals of Medicine. – 2023. – Vol. 55, № 1. – P. 592–602.
9. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Найз®: регистр. удостоверение ЛП-№ (006398)-(РГ-RU) от 31.07.2024.
10. Рябинкина Т. С. Роль нимесулида в практике врачей хирургического профиля // Consilium Medicum. Хирургия. – 2009. – Т. 2.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Реклама. ООО «Др. Редди'с Лабораторис». erid:2VtzqvfoaRS