АСЛ-О – антистрептолизин-О

БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

НПВП– нестероидные противовоспалительные препараты

РФ – ревматоидный фактор

СРБ – С-реактивный белок

ТЭ – двусторонняя тонзиллэктомия

ХТ -  хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит (ХТ) – это инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией

Острый тонзиллит (ОТ) – острое общее инфекционное заболевание, в клинической картине которого ведущим звеном является острое воспаление нёбных миндалин (используется вместо устаревшего термина-синонима «ангина»)

Острый тонзиллофарингиит (ОТФ) – острое диффузное инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки)

Рецидив острого тонзиллита – повторный эпизод острого тонзиллитта, часто возникающий на фоне имеющегося хронического тонзиллита

Тонзиллогенные заболевания (сопряженные с хроническим тонзиллитом заболевания) – заболевания внутренних органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом

Тонзиллогенные осложнения – состояния, развившиеся в результате неблагоприятного течения тонзиллита

Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией [1; 2; 3].

Хронический тонзиллит считается полиэтиологическим заболеванием. В посевах со слизистой оболочки миндалин у больных чаще выявляются микробные ассоциации стрептококка (ведущая роль отводится β-гемолитическому стрептококку группы А – S.pyogenes), стафилококка (S.aureus), неферментирующих бактерий, грибов рода Candida [1; 4; 5]. Приводятся данные о роли вирусной (аденовирус, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус), персистирующей микоплазменной и хламидийной инфекций [6; 7]. Обсуждается роль энаэробов [8].

S.pyogenes – микроорганизмы, представляющие собой грамположительные кокки, имеющие классический для стрептококков тип расположения – в виде цепочки, дающие полный лизис эритроцитов (бета-гемолиз) на кровяном агаре и относящиеся к серологической группе А в антигенной классификации стрептококков Р. Ленсфильд. Пиогенный стрептококк обладает значительной устойчивостью к физическим и химическим факторам внешней среды. Единственным природным резервуаром пиогенного стрептококка в макроорганизме являются дистальные отделы крипт нёбных миндалин.

Патогенез пиогенных стрептококковых инфекций связан с активацией данных микроорганизмов в глубоких отделах крипт нёбных миндалин, их последующей инвазией в структуры лимфоидной ткани миндалин за счет наличия большого количества экстрацеллюлярных ферментов: стрептокиназы, катализирующей превращение плазминогена в протеолитический фермент плазмин; гиалуронидазы, разрушающей гиалуроновую кислоту, являющуюся основным компонентом соединительной ткани; стрептодорназы (ДНК-азы), разрушающей элементы генома соединительнотканных клеток, и др. Выработка специфичных для данного возбудителя мембраноповреждающих токсинов О- и S- стрептолизинов приводит к развитию системной интоксикации, кардиотоксичности, которая объясняется подавлением энергетических процессов в митохондриях миокардиальных клеток в условиях активности О-стрептолизина. Токсин также обладает гемолитической активностью и иммуногенными свойствами. Действие S-стрептолизина совместно с антихемотаксическим фактором (пептидаза С5а) связано с подавлением активности фагоцитарных клеток и разрушением мембран митохондрий клеток в очаге поражения. Специфичность клинических симптомов поражения нёбных миндалин обусловлена, в первую очередь, действием именно этих факторов патогенности.

Помимо этого, особенностью клеточной стенки пиогенного стрептококка можно считать наличие большого количества поверхностных белковых структур и, в частности, М-протеина, являющегося важным адгезином данных микроорганизмов. М-белок обеспечивает связывание с коллагеном, фибронектином, а также белками сыворотки крови – фибриногеном, компонентами системы комплемента, а также другими элементами различных органов и систем, обусловливая активацию первичной фазы развития метатонзиллярных осложнений. Именно с наличием М-протеина связана способность пиогенного стрептококка проникать внутрь эпителиальных клеток с развитием феномена интернализации.  Помимо этого, пиогенный стрептококк имеет гиалуроновую капсулу, защищающую его от органов иммунологического надзора и являющуюся фактором антифагоцитарной активности.

S.pyogenes имеет и синтезирует также большое число веществ, которые обладают свойствами суперантигенов, обусловливают митогенную активность и приводят к поликлональной пролиферации Т-лимфоцитов. К суперантигенам стрептококков относятся пирогенные экзотоксины (SPE A, SPE B, SPE C, SPE D), митогенный фактор SPE F и, вероятно, типоспецифические М-протеины.  Пирогенный токсин А (Spe A), ген которого локализован на умеренном бактериофаге, связан с наиболее тяжелыми формами стрептококковой инфекции. Ген, кодирующий этот токсин, выявляется в половине случаев скарлатины и ревматической лихорадки. Ген пирогенного токсина В локализуется в хромосомной ДНК клетки и представляет собой цистеиновую протеиназу, которая способна  расщеплять фибронектин в макроорганизме. У больных с инвазивными формами стрептококковой инфекции (целлюлит, пневмония, некротический фациит) отмечается повышенный уровень антител к пирогенному экзотоксину В [39].

В настоящее время доказано, что стрептококки не только могут прикрепляться к клеткам макроорганизма, но и проникать в них. Так, A. Osterlund, исследуя нёбные миндалины детей с рецидивирующим тонзиллитом, выявил стрептококки, находящиеся внутри клеток, что может являться одной из причин неудач в терапии пациентов с хронической тонзиллярной патологией [40].

Необходимо также отметить, что β-гемолитический стрептококк персистирует в структуре слизистой оболочки крипт нёбных миндалин не в виде планктонных культур, а в форме патологических биопленок, обусловливающих не только защиту от экзогенных факторов окружающей среды, но и резистентность к различным методам терапевтического воздействия [41].

В развитии этапности клинической картины тонзиллита принимают участие несколько факторов, связанных с пиогенным стрептококком: 1) токсический фактор, обусловливающий патологическое воздействие стрептолизинов на сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную систему, что проявляется общей интоксикацией, лихорадкой и др.; 2) септический фактор, который связан с воздействием ферментов патогенности бета-гемолитического стрептококка, в результате чего возникает локальная воспалительная реакция в структуре нёбных миндалин и, далее, инвазия микроорганизмов вглубь тканей с возможностью дальнейшей генерализации процесса, чаще гематогенным путем, вплоть до развития тонзиллогенного сепсиса, выраженной реакцией лимфатических узлов и др.; 3) аллергический фактор (комплекс поверхностных субстанций пиогенного стрептококка), который вызывает сенсибилизацию макроорганизма к бета-гемолитическому стрептококку и антигенам разрушенных тканей организма, приводящую  затем  к развитию гломерулонефрита, миокардита и др [39].

В патогенезе хронического тонзиллита имеют значение взаимно связанные процессы формирования хронического воспалительного очага в области небных миндалин и реакций организма в виде тонзиллогенных нарушений в отдаленных органах и системах, изменения функционирования макроорганизма в целом. Хронический воспалительный процесс – есть результат длительного взаимодействием инфекционного агента и макроорганизма при измененной общей реактивности и недостаточно сформированном иммунитете. Способствующими факторами являются анатомо-топографические особенности небных миндалин - узкие многократно разветвляющиеся крипты, или лакуны, ущемление между небно-язычной и небно-глоточной дужками, высокое расположение верхнего полюса. Патологические изменения рецепторов небных миндалин при хроническом воспалении часто обратимы [1]. Они являются источником патологической импульсации, что приводит к нарушениям деятельности различных органов и изменению реактивности организма в целом. Неблагоприятное влияние на трофику ткани миндалин усугубляет имеющиеся функциональные и структурные нарушения.

В развитии хронического воспаления миндалин важная роль отводится функциональной несостоятельности мононуклеаров – лимфоцитов и, особенно, макрофагов, что приводит к незавершенному фагоцитозу, внутриклеточному (преимущественно в макрофагах) персистированию патогенных микроорганизмов, развитию оппортунистических инфекций [2]. Высказывается мнение, что первичным звеном в патогенезе хронического тонзиллита является иммунодефицитное состояние организма [9]. Активное функционирование миндалин способствует их гипертрофии, увеличению фолликулов в паренхиме и ухудшению дренажной функции лакун [10; 11].

Хроническая очаговая инфекция в небных миндалинах сопровождается разнонаправленными изменениями синтеза основных провоспалительных цитокинов [12]. Образующиеся в ткани миндалин иммунные комплексы антиген-антитело, обладая хемотаксической активностью, повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, приобретающих антигенные свойства. Попадание в кровяное русло аутоантигенов вызывает образование аутоантител, которые, фиксируясь на клетках, повреждает их. Небные миндалины становятся местом «перманентной» сенсибилизации замедленного типа» к антигенам микроорганизмов, наиболее часто вегетирующих в лакунах [1; 13]. Общая неспецифическая сенсибилизация усугубляет течение хронического тонзиллита. В то же время отмечается, что аутоантителообразование является процессом физиологическим в отношении измененных клеток организма, но, когда количество антител значительно увеличивается, аутоаллергия становится патологическим процессом [14].

Наблюдаемый «семейный» характер хронического тонзиллита связывают с сочетанием наследственных особенностей ребенка и влияния сходных условий внешней среды [15]. Фенотипирование по HLA-антигенам позволило выявить генетически обусловленную группу риска и прогнозировать течение хронического тонзиллита [9; 10]. Установлена закономерность развитие хронического тонзиллита в поколениях по женской линии и предрасположенность к возникновению заболевания у пробандов с 0(I) и А(II) группами крови [16]. Среди эндогенных факторов имеют значение нарушение носового дыхания при искривлении перегородки носа, аденоидах, хронических ринитах, хронические воспалительные процессы соседних областей – аденоидит, риносинусит, воспалительные заболевания зубов и десен, вегетативная дисфункция и аллергия [8; 17].

Способствуют развитию заболевания многие экзогенные факторы – общее и местное переохлаждение, нерациональное питание, в частности, недостаток витаминов группы В, неблагополучные условия труда и быта, профессиональные и бытовые загрязнения воздуха.

Хронический тонзиллит широко распространен среди населения, составляя у взрослых от 5-6% до 37 %, у детей - от 15% до 63% [10; 11; 13; 18; 19]. Установлена взаимосвязь уровней заболеваемости хроническим тонзиллитом и факторов антропогенной нагрузки – содержанием в атмосфере окиси углерода, сероводорода, фенола [20].

Заболеваемость ХТ увеличивается с возрастом: в период от 2 до 3 лет соответствует 1-2%, в дошкольном возрасте – 5%, в старшем – 7,9-14,5%, в 18-20 лет - 25-30% [21]. В группе часто болеющих детей хронический тонзиллит занимает 43% [18]. У девочек хронический тонзиллит выявляется в 1,5-2 раза чаще, чем у мальчиков [21]. Обращаемость женщин по поводу хронического тонзиллита в два раза выше, чем у мужчин [22].

J35.0 – Хронический тонзиллит (указывается при типичной локализации хронического неспецифического воспаления в области небных миндалин)

J35.8 - Другие хронические болезни миндалин и аденоидов (указывается при нетипичной локализации хронического неспецифического воспаления в области язычной, трубных и глоточной миндалин. Увеличение глоточной миндалины – аденоиды, часто сопровождается её хроническим воспалением – аденоидитом).

J35.9 - Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная (может быть использована в сложных клинических ситуациях у пациентов с хронической воспалительной патологией элементов лимфаденоидного глоточного кольца на начальных этапах диагностики).

В настоящее время в России используются 2 клинические классификации хронического тонзиллита.

Более распространена классификация, предложенная академиком И.Б.Солдатовым, которая предусматривает выделение двух форм ХТ – компенсированной и декомпенсированной [1].

При компенсированной форме у пациента имеются визуально определяемые местные признаки ХТ, но клиническая симптоматика нечеткая, нерезко выражена и может даже отсутствовать.

Декомпенсированная форма ХТ характеризуется наряду с наличием местных признаков ХТ признаками состояний и/или заболеваний, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом, что проявляется различными видами декомпенсации. Вид декомпенсации указывается в полном клиническом диагнозе и имеет существенное значение в определении лечения больного ХТ.

Классификация хронического тонзиллита академика Б.С.Преображенского – член-корр. РАН В.Т.Пальчуна [23] выделяет две формы заболевания – простую и токсико-аллергическую I (ТАФ I ) и II (ТАФ II) степеней. Лечебная тактика также зависит от формы ХТ.

Клиническая картина ХТ обусловлена постоянно протекающим (перманентным) хроническим воспалением миндалин (преимущественно нёбных), в результате которого формируются морфологические изменения самих миндалин, окружающих тканей, регионарных лимфатических узлов, а также могут возникать патогенетически связанные (син.: сопряженные) с этим процессом острые тонзиллиты, функциональные и органические изменения других органов и систем.

Выделяют 5 групп местных признаков хронического тонзиллита [1]:

1. гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек (признаки Гизе, В.Н.Зака, Б.С.Преображенского);
2. рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;
3. разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины;
4. казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;
5. увеличение регионарных лимфатических узлов (позади нижнечелюстных, передних верхних шейных).

Признак Гизе (Guisez) –гиперемия краев небно-язычных (передних) дужек

Признак В.Н. Зака – отёчность в области угла соединения небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) дужек.

Признак Б.С. Преображенского – валикообразное утолщение (гиперплазия и инфильтрация) краев верхних отделов небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) дужек.

При компенсированной форме ХТ (соответствует простой безангинной форме ХТ) клиника проявляется неспецифическими жалобами со стороны глотки, или их может вовсе не быть; общие симптомы также отсутствуют. Заболевание может долго не диагностироваться.

Различают следующие виды декомпенсации ХТ:

1. рецидивы ангин;
2. паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс;
3. тонзиллогенная интоксикация в виде длительной субфебрильной температуры, длительного недомогания, снижения трудоспособности, не имеющих другой обоснованной причины;
4. тонзиллогенные функциональные нарушения со стороны внутренних органов;
5. заболевания отдельных органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом (синонимы: тонзиллогенные, «метатонзиллярные», «сопряженные» с хроническим тонзиллитом).

При установлении формы ХТ (компенсированная или декомпенсированная) следует учитывать данные ближайшего анамнеза – в течение последних трех лет.

Простая форма хронического тонзиллита характеризуется только местными признаками ХТ, у 96 % - имеются указания на перенесенные ранее ангины.

Токсико-аллергическая форма подразделяется на две степени. Признаками ХТ токсико-аллергической формы I степени являются:

1. периодические эпизоды субфебрильной температуры тела;
2. эпизоды слабости, разбитости, недомогания; быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, плохое самочувствие;
3. периодическая боль в суставах;
4. увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов (при отсутствии других очагов инфекции);
5. функциональные нарушения сердечной деятельности, которые могут быть непостоянными, проявляться при нагрузках или в покое, в период обострения хронического тонзиллита;
6. неустойчивые и непостоянные отклонения от нормы лабораторных данных показателей.

Признаки токсико-аллергической формы II степени:

1. периодические функциональные нарушения сердечной деятельности (больной предъявляет жалобы, нарушения регистрируют на ЭКГ);
2. сердцебиение, нарушение сердечного ритма, регистрируемые при проведении объективных методов исследования;
3. боли в области сердца или суставов как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита;
4. возможна субфебрильная температура тела;
5. функциональные нарушения инфекционной природы в работе почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью лабораторных методов;
6. «сопряженные», имеющие с хроническим тонзиллитом общие инфекционные причины, заболевания: паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, острый и хронический (нередко с завуалированной симптоматикой) тонзиллогенный сепсис, ревматизм, артрит, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы (гломерулонефрит), суставов и других органов. ВОЗ указывает около 100 заболеваний, в возникновении которых была установлена связь с хроническим тонзиллитом [8; 23]. Наиболее уязвимыми считаются сердце, суставы, почки, эндокринная система, кожа, поэтому в каждом затруднительном случае решение о выборе лечебной тактики следует принимать после совместного обсуждения развития и прогноза заболевания с соответствующим специалистом.

Критерии установления диагноза

Диагноз «Хронический тонзиллит» ставится на основании:

1. анамнестических данных о частых респираторных заболеваниях, рецидивах ангин, в том числе с осложнениями, сопутствующих заболеваний сердца, почек, суставов, эндокринных органов, длительного периода немотивированной повышенной утомляемости, снижения работоспособности, длительной субфебрильной температуры;
2. физикального обследования, включающего оценку врачом общего состояния пациента и по данным результатов обследований другими специалистами;
3. лабораторных исследований;
4. инструментального обследования глотки – фарингоскопия

У больного ХТ вне зависимости от формы заболевания могут наблюдаться фарингеальные жалобы:

нерезко выраженная боль,

першение,

ощущение инородного в области горла, в частности миндалин,

периодический сухой кашель,

неприятный запах изо рта (галитоз).

Эти жалобы неспецифичны и отмечаются также при  хроническом фарингите, патологии гортани, полости рта и зубов. У части больных ХТ фарингеальные жалобы могут вовсе отсутствовать.

При декомпенсированной форме могут наблюдаться жалобы системного характера:

длительное недомогание,

снижение работоспособности

продолжительные эпизоды субфебрильной температуры

Системные жалобы также неспецифичны и всегда требуют проведения тщательного обследования больного для исключения других причин и установления обусловленности хроническим тонзиллитом. Кроме того при декомпенсированной форме ХТ пациенты предъявляют жалобы, соответствующие клинической картине того состояния или заболевания, которое патогенетически связано с ХТ.

Из анамнеза важны указания на частые респираторные инфекции, особенно – острые тонзиллофарингиты, осложнения в виде паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса, проводимое ранее лечение ХТ и его эффективность, наблюдение и лечение по поводу патогенетически связанных с ХТ заболеваний.

Рекомендуется выявлять фарингеальные и системные жалобы у детей и взрослых, особенно часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями, уточнять анамнез на предмет наличия частых острых тонзиллитов [11; 13, 23] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Ряд авторов считают данные анамнеза о перенесенных острых тонзиллитах (ангинах) наиболее достоверным признаком ХТ [11; 13, 23]. Однако в этом случае анамнестические сведения должны иметь достоверное подтверждение. Для последующей диагностики формы ХТ (компенсированная или декомпенсированная), установления вида декомпенсации в виде рецидивов ангин имеет значение анамнез в течение последних 3 лет.

Оценка общего состояния, общий осмотр и фарингоскопия позволяют исключить острое заболевание с поражением глотки и перейти к диагностике ХТ.

• Рекомендуется выполнение фарингоскопии детям и взрослым для исключения фарингоскопических признаков острого тонзиллита и выявления местных признаков ХТ [1;11;23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:  К местным признакам острого тонзиллита относятся:

• яркая гиперемия и отек слизистой оболочки нёбных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки (реже - мягкого нёба и нёбного язычка);
• экссудат и налеты на небных миндалинах, реже – задней стенке глотки;
• регионарный лимфаденит (увеличение, уплотнение, болезненность при пальпации поднижнечелюстных, задненижнечелюстных, передних и задних шейных лимфатических узлов);
• петехиальная энантема на мягком небе и нёбном язычке.

Местные проявления острого заболевания глотки не позволяют диагностировать ХТ, лишь через 2-3 недели после завершения острого воспаления глотки можно достоверно определить морфологические признаки ХТ [23].

Лабораторные методы диагностики: Общий (клинический) анализ крови и мочи, бактериологическое и микологическое исследование посевов со слизистой оболочки миндалин, цитологическое исследование содержимого лакун, не имеют существенного значения в выявлении ХТ, используются для уточнения течения заболевания: формы ХТ, этиологической роли микробного биоценоза, связи с заболеваниями других органов и систем, эффективности проведенного лечения.

• Рекомендовано клинико-лабораторное исследование: общий (клинический) анализ крови, мочи, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, определение содержания ревматоидного фактора в крови, для выявления возможного сопряженного заболевания [1;11;23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется определять содержание антистрептолизина-O в сыворотке крови больным ХТ (детям и взрослым) для выявления внутриклеточной персистенции β-гемолитических стрептококков (преимущественно БГСА) [24] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Высокие показатели АСЛ-О (табл.1) при отсутствии β-гемолитических стрептококков (БГСА) в посевах содержимого лакун небных миндалин и мазков со слизистой оболочки глотки указывают на возможность внутриклеточной персистенции микроорганизмов, что считают подтверждением декомпенсации ХТ [24]. Однако, высокие титры АСЛ-О без наличия клинических симптомов поражения небных миндалин не могут рассматриваться как показание для назначения терапии и требуют проведения микробиологического исследования, включая экспресс-тесты. При внутриклеточном персистировании стрептококков, характерном для ХТ, возбудитель не выявляется с помощью культурального метода. Выделение стрептококков затруднено при наличии в материале гемолитических стафилококков (преимущественно S.aureus), а также при использовании питательных сред с добавлением донорской крови, содержащей антитела к БГСА [23; 24]. Даже однократное применение антибиотиков резко уменьшает вероятность выявления бактериальных возбудителей с помощью культурального метода.

• Рекомендуется бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A), определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей, иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A (преимущественно БГСА-инфекцией) [8; 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: β-гемолитический стрептококкок группы А считается наиболее значимым этиологическим фактором развития ХТ и возникновения патогенетически связанных и БГСА-опосредованных тяжелых заболеваний органов (сердца, почек, суставов, кожи) и систем (сердечно-сосудистая, нервная, эндокринная), а также развития осложнений при рецидивах острого тонзиллита.

Обычной фарингоскопии, применяемой врачами первичного звена, как правило, недостаточно для всесторонней оценки состояния небных миндалин на предмет выявления/исключения ХТ.

Осмотр выполняется при ярком направленном освещении, достигаемом с помощью специального осветителя, отраженного света от лобного рефлектора, эндоскопа. Используются два шпателя, при необходимости дифференцирования спаек, зондирования лакун – дополнительно пуговчатый или полый зонд. Перед осмотром пациенту рекомендуется в течение 20-30 минут не употреблять пищу, горячие, холодные и газированные напитки, курить, разговаривать при низкой температуре окружающего воздуха и в ветреную погоду. Это позволяет избежать неправильной оценки состояния слизистой оболочки глотки, в частности, транзиторной гиперемии. Использование второго шпателя позволяет выявить патологическое содержимое лакун нёбных миндалин, рубцы и спайки между небными миндалинами и небными дужками.

• Рекомендуется инструментальное обследование - осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и зеркал, фарингоскопия, эпифарингоскопия всем детям и взрослым для выявления признаков ХТ [1; 2; 3; 4; 8; 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Выявление фарингоскопических признаков является решающим в диагностике ХТ. Диагноз ХТ ставится при наличии двух или более из пяти приведенных выше сочетаний местных признаков хронического воспаления миндалин. Наиболее важным признаком считают наличие в лакунах миндалин жидкого гнойного содержимого, часто с неприятным запахом [1; 4; 23]. Увеличение регионарных лимфатических узлов может быть не связано с ХТ и наблюдаться при других воспалительных процессах в области головы и шеи.

Величина миндалин не имеет значения для диагностики ХТ. Однако гипертрофия глоточной и нёбных миндалин в детском возрасте и может способствовать его развитию [1; 13; 14;23].

Остальные методы диагностики служат для уточнения формы заболевания, выбора лечебных и профилактических мероприятий.

Для объективизации хронического тонзиллита были разработаны дополнительные методы диагностики – исследование функции нёбных миндалин [24], лазерная допплеровская флоуметрия сосудов [25], тепловизионное обследование [26], ультразвуковое исследование гортани [27], аппаратно-программный комплекс инфракрасного исследования слюны пациента [15], которые пока не получили широкого распространения и отсутствуют объективные доказательства их эффективности.

Лечение пациентов с хроническим тонзиллитом в межрецидивном периоде осуществляется с участием врача-оториноларинголога и врача первичного звена (педиатра, терапевта, врача общей практики). Лечение рецидива острого тонзиллита (рецидива в виде ангины) осуществляется на основе клинических рекомендаций по лечению острого тонзилофарингита. Лечение осложнений (паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса и др.) осуществляется на основе соответствующих этим заболеваниям клинических рекомендаций.

Выбор метода лечения ХТ - консервативное и хирургическое, зависит от  формы заболевания и клинических проявлений.

Перед началом любого вида лечения ХТ рекомендовано провести санацию зубов,  околоносовых пазух и носоглотки.

3.1 Консервативное лечение.

Целью консервативного лечения является санация нёбных миндалин, восстановление их функции путем использованием патогенетически обоснованных методов лечения и медикаментозных препаратов. Консервативное лечение показано:

• • • пациентам с клиническими диагнозами: «Хронический тонзиллит, компенсированная форма», «Хронический тонзиллит, простая форма» (курсовое лечение – 2 раза в год весной и осенью);
    • пациентам с клиническими диагнозами: «Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма - рецидивы ангин», «Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма I степени» (курсовое лечение - до 4 раз в год, осуществляется за 1-1.5месяца до ожидаемого рецидива острого тонзиллита),
    • пациентам хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы с другими видами декомпенсации, при токсико-аллергической форме II степени, если к выполнению хирургического лечения имеются противопоказания.

Консервативное лечение проводится в плановом порядке курсами - в период между рецидивами острого тонзиллита/тонзиллофарингита. Непременным условием эффективности консервативного лечения является дренирование лакун небных миндалин, очищение тонзиллярных складок, карманов от патологического экссудата и детрита.

3.1.1. Общее лечение

Общее лечение проводится одновременно с местным лечением под наблюдением врача первичного звена с учетом рекомендаций врача-оториноларинголога.

• Рекомендовано применение системной антибактериальной терапии у больных ХТ в период ремиссии в следующих ситуациях [8; 24]:

• • подтвержденная БГСА-инфекция по результатам бактериологического посева – назначаются бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины (АТХ код: J01CR02)
  • повышенные и длительно не снижающиеся показатели АСЛО при отрицательных результатах посевов на  БГСА – предпочтение отдаётся макролидам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Положение о важной роли микробной флоры миндалин в развитии ХТ разделяют большинство исследователей, подчеркивая, что главным инфекционным агентом при ХТ, как и при остром тонзиллите, является БГСА. Однако отношение к назначению этиотропной системной антибактериальной терапии при ХТ в межрецидивный период существенно различается.

ХТ, обусловленный БГСА-инфекцией имеет наиболее неблагоприятное течение, сопровождается частыми рецидивами острого тонзиллита и развитием уже с первых дней тяжелых осложнений (паратонзиллярный абсцесс, гнойный лимфаденит и др.), а также БГСА-обусловленных заболеваний (гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и др) спустя несколько недель после завершения рецидива острого тонзиллита. Как правило, у больного ХТ в анамнезе уже имели место многократные курсы антибактериальной терапии, во время ремиссии патогены находятся в составе биопленок или персистируют в тканях внутриклеточно. Все это не позволяет эффективно осуществить эрадикацию возбудителей, способствует приобретению ими свойств резистентности. Кроме того системная антибактериальная терапия способствует нарушению микробиома полости рта, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, может оказывать иммуносупрессивное действие. В связи с этим имеется мнение, что системную антибактериальную терапию период ремиссии, проводить не нужно [23].

Сторонники противоположного мнения считают факт персистенции патогена в тканях миндалин крайне опасным, создающим условия для возникновения БГСА- вызванных острых заболеваний и осложнений, возникающих часто на фоне «безангинного течения» ХТ. Поэтому высокие и не снижающиеся титры АСЛ-О считают показателем хронической стрептококковой инфекции, требующей назначения соответствующих антибиотиков системно [8; 24].

Приведенные факты и мнения позволяют считать решение о назначении антибактериальной терапии больному ХТ в межрецидивный период крайне важным и ответственным, требующим индивидуального подхода на основе объективных показателей, наблюдения за динамикой клинических симптомов, лабораторных данных и дополнительных исследований в связи с назначенной АБ-терапией.

При подтверждении ХТ грибковой этиологии назначаются противогрибковые препараты системного действия внутрь с учетом результатов исследования чувствительности к противогрибковым препаратам [23].

• Рекомендовано применение препаратов природного происхождения – Тонзилгон  (Код ATX: R02AA20), оказывающего комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ХТ, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов острого тонзиллита, улучшения течения ХТ [21; 22; 27; 28; 29; 31;36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений используются препараты, стандартизованные по составу и содержанию биологически активных веществ, имеющие доказательные исследования. Комплексное действие включает противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное, противовирусное. Следует придерживаться рекомендованных дозировок, кратности, длительности приема, возрастных ограничений.

3.1.2. Местное лечение

Местное лечение проводится врачом-оториноларингологом и является важной составной частью курса консервативной терапии ХТ в межрецидивный период.

• Рекомендуется промывание лакун небных миндалин в межрецидивный период для санирования небных миндалин и уменьшения выраженности хронического воспаления[1; 13; 22; 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Промывание лакун небных миндалин осуществляется курсами по 10 ежедневных или проводимых через день процедур. Следует учитывать возможную микротравматизацию тканей миндалины при проведении процедуры, поэтому промывание можно проводить не ранее 2-3 недель после перенесенного острого воспаления.

Методика промывания с использованием тупой тонкой канюли и шприца предложена профессорами Н.В. Белоголововым и В.Г. Ермолаевым Позволяет оценить содержимое лакун миндалин, миндаликовых складок, карманов между миндалинами и дужками, наиболее щадящим образом его удалить, ввести лекарственный препарат. Процедура выполняется врачом-оториноларингологом.

Для промывания используется стерильные растворы: натрия хлорид**; растворы антисептиков, противогрибковых препаратов системного действия и др.. При использовании антисептиков следует придерживаться разрешенных доз и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода).

Смазывание нёбных миндалин осуществляется курсом 10-15 процедур как самостоятельная санирующая процедура или сразу после промывания миндалин для профилактики острого воспаления  [1; 8; 23].

• Рекомендуется проведение терапии антисептиками и дезиницирующими средствами и прочими препаратами антисептиками в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания  с целью санирования небных миндалин, уменьшения выраженности хронического воспаления  (Коды ATX: D08A,  R02AA20) [31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Местные антисептики при курсовом лечении ХТ назначаются с целью воздействия на патогенную и условно патогенную флору миндалин. Следует учитывать их преимущественно поверхностное или неглубокое действие  проникновение в ткани. Учитывая определенную токсичность некоторых из них (хлоргексидин** – код АТХ: D08AC02) и возможность развития аллергических реакций (препараты йода, сульфаниламиды) следует придерживаться разрешенного дозирования, кратности, длительности приема, возрастных ограничений.

3.1.3.Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение применяется в терапии ХТ в межрецидивный период. Может использоваться как самостоятельный метод общего (на поверхность тела или его частей) и местного (на область миндалин и регионарных лимфатических узлов) воздействия: ультрафиолетовое излучение, ультразвуковую, магнито-, лазеро-, свето- терапию и др. С помощью физиотерапевтических устройств облегчается введение лекарственых веществ в ткани. Процедуры проводятся врачом-физиотерапевтом.

• Рекомендуется местное физиотерапевтическое воздействие для повышения общей резистентности организма пациентов с ХТ во время курсового противорецидивного лечения с целью усиления противовоспалительного, гипосенсибилизирующего, иммуностимулирующего действия [13, 37]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: курс промываний лакун миндалин должен проводиться перед физиопроцедурами (воздействие магнитными полями при патологии полости рта и зубов, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем, воздействие магнитными полями, магнитофорез, гелиовоздействие, воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область зева, воздействие коротким ультрафиолетовым светом при заболеваниях верхних дыхательных путей, воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях верхних дыхательных путей).

Во время курса промываний лакун миндалин на поверхность небных миндалин может быть назначено воздействие коротким ультрафиолетовым излучением (КУФ).  Используется введение лекарственных веществ в ткани миндалин и регионарных лимфатических узлов с помощью различных физических методов воздействия – низкочастотного ультразвука, гелий-неонового лазера и др.

3.2.Хирургическое лечение.

Наиболее радикальным и эффективным хирургическим методом лечения ХТ считается двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия[1;4; 13;23;36]: .

• Рекомендуется хирургическое лечение – двусторонняя тонзиллэктомия больным ХТ в межрецидивный период с целью радикальной элиминации хронического очага инфекции в нёбных миндалинах [1; 23].

            Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Показания к двусторонней тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите согласно классификации, предложенной академиком И.Б.Солдатовым [1]:

1. Все виды декомпенсации хронического тонзиллита, кроме рецидивов острого тонзиллита (ангин), если больным с рецидивами острого тонзиллита не проводилось консервативное противорецидивное лечение в период между рецидивами.
2. Декомпенсация в виде рецидивов острого тонзиллита (ангин), если проводимое консервативное лечение оказалось неэффективным и несмотря на проводимое противорецидивное лечение продолжают возникать острые тонзиллиты либо возникает другой вид декомпенсации.
3. Противопоказания к проведению хирургического лечения - двусторонней тонзиллэктомии.

Показания к назначению двусторонней тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом согласно классификации ХТ, предложенной академиком РАМН СССР Б.С.Преображенским – член-корр. РАН В.Т. Пальчуном [2017]:

1. ХТ формы ТАФII;
2. Неэффективность повторных (2-3 раза в год) тщательно проведенных курсов консервативного лечения у больных ХТ простой формы и формы ТАФI;
3. Противопоказания к проведению хирургического лечения - двусторонней тонзиллэктомии.

Противопоказания к двусторонней тонзиллэктомии [23; 38]

Абсолютные:                                                                                                                        

1. болезни крови (гемофилия, лейкозы, геморрагические диатезы);
2. наличие аномальных сосудов в глотке (пульсация боковой стенки глотки);
3. тяжелые заболевания сердца с выраженной сердечной недостаточностью II-III степени;
4. хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;
5. тяжелая форма сахарного диабета, при наличии кетонурии ;
6. тяжелые прогрессирующие заболевания печени;
7. тяжелые нервно-психические заболевания;
8. злокачественные опухоли;
9. ВИЧ-инфекция;
10. активная форма туберкулеза.

Относительные:

1. период острых инфекционных заболеваний, наличие продромальных признаков детских инфекций и ближайший период после перенесенного острого инфекционного заболеваний (2-3 недели);
2. острые воспалительные заболевания и обострения хронических воспалительных заболеваний, в том числе и ЛОР-органов;
3. период эпидемических вспышек гриппа и инфекционных заболеваний;
4. перед и во время менструаций у женщин;
5. закрытые, неактивные формы туберкулёза;
6. преходящая тромбопения;
7. сахарный диабет, не тяжелые формы;
8. кариозные зубы.

Комментарии: Операция двусторонняя тонзиллэктомия выполняются под местным или общим (наркоз) обезболиванием. Чаще применяют методику экстракапсулярного удаления с помощью обычного хирургического инструментария. Применяются также новые методики - крио-, ультразвуковая, моно- и биполярная диатермическая, лазерная, холодноплазменная тонзиллэктомия.

Комментарии: Двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия считается наиболее эффективным методом лечения ХТ.

Наиболее частым осложнением двусторонней тонзиллэктомии является глоточное кровотечение из тонзиллярной ниши, возникающее во время операции или в первые 5-7 дней после операции. Послеоперационные глоточные кровотечения возможны даже на 8-15-е сутки после тонзиллэктомии [1;8; 23], что обосновывает необходимость наблюдения пациента после выполнения ему операции до полного очищения тонзиллярных ниш от фибринозного налета и начала  эпителизации. Первые 5-7 дней пациент проводит в стационаре, затем – выписывается под наблюдение поликлиники и освобождается от работы еще на 5-7 суток, выдается больничный лист. Применение лазерных методик позволяет уменьшить риск послеоперационного кровотечения, выраженность болевого синдрома [8; 10].

Возможные послеоперационные осложнения (после двусторонней тонзилэктомии):

1. глоточное кровотечение;
2. обструкция дыхательных путей;
3. отек легких;
4. абсцесс и ателектаз легкого;
5. пневмония;
6. подкожная эмфизема;
7. острые воспалительные процессы окружающих тканей и органов: парафарингеального пространства, корня языка, дна полости рта, регионарных (зачелюстных) и шейных лимфатических узлов;
8. гнойный медиастинит;
9. тромбофлебит лицевой и яремной вен;
10. тромбоз синусов мозговых оболочек;
11. абсцесс мозга;
12. менингит;
13. тонзиллогенный сепсис с образованием гнойных метастатических очагов;
14. постанестезиологические или травматические параличи (полные и неполные) нервов или их ветвей – подъязычного, блуждающего, симпатического;
15. небно-глоточная недостаточность;
16. длительная боль в горле;
17. потеря массы тела.

3.3.Иное лечение

Ведение больного ХТ в послеоперационный период            

• Рекомендуется антибактериальная системная терапия после двусторонней тонзиллэктомии с целью профилактики развития обострений тонзиллогенных/метатонзиллярных заболеваний [8; 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Системная антибактериальная терапия назначается парентерально не менее, чем на 7дней.

В первые сутки пациент соблюдает строгий постельный и голосовой режим, через насколько часов после операции разрешается сделать несколько глотков воды. В последующие дни режим - щадящий, пища – жидкая (протертая), не раздражающая не горячая и не холодная. Назначаются местные и системные анальгетические средства. Одновременно проводится профилактика обострения сопряжённого  заболевания по рекомендации профильного специалиста.

• Рекомендовано применение анальгетиков с целью уменьшения боли и усиление противовоспалительного эффекта [39,40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: пациентам с ХТ необходимо соблюдение режима дня, рациональное витаминизированное питание, по показаниям - диетотерапия, регулярные физические.

Благоприятно действуют на повышение естественной резистентности организма периодическое курортно-климатическое лечение (местные санатории и профилактории, санатории, специализирующиеся на лечении патологии верхних дыхательных путей). Используются факторы климатотерапии: аэротерапия, гелеотерапия, талассотерапия, грязелечение. По показаниям назначается проводится общая и местная рефлексотерапия.

Пациентам, перенесшим двустороннюю тонзилэктомию, показано ограничение физической нагрузки в течение одного месяца; Соблюдение режима сна и отдыха, общеукрепляющая терапия

Профилактика ХТ заключается в проведении мероприятий по недопущению развития заболевания (первичная), ухудшения течения (вторичная) и недопущению развития осложнений (третичная). Профилактика ХТ тесно связана с проводимой общей диспансеризацией населения и диспансерным наблюдением той категорий населения, у которых выявлен ХТ.

Необходимо выявление факторов риска развития ХТ на первом этапе диспансеризации. К факторам риска развития ХТ относятся недостаточно сбалансированное питание в частности, витаминами группы А, В, Е, несоблюдение норм труда и отдыха, физические и психические перегрузки, особенно в детском возрасте, недостаточная гигиена жилища и рабочих мест, микробиологическая загрязненность, запыленность, загазованность внешней среды и жилища, курение, в том числе пассивное, патология зубов, носа и околоносовых пазух; частые ОРВИ и неадекватная их терапия.

Профилактические мероприятия заключаются в устранении факторов риска; закаливании, санитарно-просветительской работе с населением по разъяснению причин возникновения тонзиллитов, своевременном лечении заболеваний зубов, десен, патологии ушей, носа и околоносовых пазух, восстановлении нарушенного носового дыхания. Вакцинация как метод первичной профилактики хронического тонзиллита невозможна, что связано с многообразием этиологических факторов и патогенезом

Курсовое консервативное лечение при компенсированной форме ХТ осуществляется 2 раза в год. При отсутствии рецидивов острого тонзиллита и других признаков декомпенсации ХТ в течение 3-х лет пациент снимается с диспансерного учета.

Курсовое консервативное лечение при декомпенсированной форме ХТ, декомпенсация проявляется рецидивами ангин, осуществляется 3-4 раза в год. При неэффективности лечения в течение года, или возникновении осложненных форм острого тонзиллита, развитии или /угрозе развития других видов декомпенсации больной ХТ направляется на хирургическое лечение.

После выполнения хирургического лечения – двусторонней тонзиллэктомии, пациент находится под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев.

Организация оказания медицинской помощи, показания к госпитализации и выписке

Организация медицинской помощи осуществляется согласно Алгоритму ведения пациента (приложение Б).

Лечение в большинстве случаев осуществляется амбулаторно, врачом-оториноларингологом.

Стойкой ремиссии терапии можно добиться на фоне комплексной терапии.

Неэффективность лечения, подозрение на гнойное осложнение (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцесс, гнойный лимфаденит), атипичная фарингоскопическая картина (подозрение на новообразование), необходимость хирургического вмешательства (дренирование абсцесса, биопсия, тонзиллэктомия) являются показанием для госпитализации в соответствующее хирургическое отделение.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) выполнение двусторонней тонзиллэктомии - госпитализация в оториноларингологическое отделение стационара в плановом порядке

Показания к выписке пациента из медицинской организации

1) завершение лечения в оториноларингологическом отделении после выполнения двусторонней тонзиллэктомии на 5-7-е сутки после операции при неосложненном течении.

Риск неблагоприятного течения ХТ – переход компенсированной формы в декомпенсированную / простой в токсикоаллергическую повышается на фоне иммунодефицитных состояний (врожденный иммунодефицит, прием иммунодепрессивной и цитостатической терапии, ВИЧ-инфекция). Риск развития аутоиммунных осложнений повышается у пациентов БГСА-обусловленным хроническим тонзиллитом, указаниями на острую ревматическую лихорадку в анамнезе и у ближайших родственников.

1. Руководство по оториноларингологии [Текст] / под ред. И.Б.Солдатова. -2-е изд., перераб и доп. – М.: Медицина, 1997. - 608с.
2.  Цветков, Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии [Текст] / Э.А.Цветков. – СПб.: ЭЛБИ, 2003. - 123с.
3. Петрова, Н.Н. Оториноларингология в практике семейного врача [Текст] / Н.Н.Петрова, А.Н.Пащинин. – СПб.: СПбГМА им.И.И.Мечникова, 2010. – 248с.
4. Пальчун, В.Т. Воспалительные заболевания глотки: руководство для врачей [Текст] / В.Т.Пальчун, Л.А. Лучихин, А.И. Крюков. – М.: «ГЭОТАР- Медиа», 2012. – 288с.
5. Бухарин, О.В. Экология микроорганизмов человека [Текст] / под ред О.В.Бухарина. – Екатеринбург: УрО РАН, 2006. – 480с.
6. Дроздова, М.В. Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика) [Текст] : автореферат дисс. … докт. мед. наук .- СПб, 2010. – 48с.
7. Хафизова, Ф.А. Клинико-лабораторное и иммуно-метофологическое обоснование тактики лечения разных клинических форм хронического тонзиллита [Текст] : автореферат дисс. … докт. мед. наук. - Москва, 2012. – 45с.
8. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты [Текст] / под ред. С.А.Карпищенко, С.М. Свистушкина. – Изд-е 3-е. –СПб.: Диалог, 2017. – 264с.
9. Черныш, А.В. О патогенезе хронического тонзиллита [Текст] / А.В.Черныш, В.Р.Гофман, Э.Р.Мелконян // Российская оториноларингология. – 2002. - №2 (2). –С.51-57.
10. Гофман, В.Р. Хронический тонзиллит [Текст] / В.Р.Гофман, А.В.Черныш, В.В.Дворянчиков. – М.: ТЕХНОСФЕРА, 2015. – 144с.
11. Оториноларингология: Учебник. 3-е изд. перераб. и доп. [Текст] / В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
12. Бродовская, О.Б. Клинико-иммунологическая оценка эффективности местного лечения хронического тонзиллита рекомбинантным интерлейкином-1-β (Беталейкином): автореферат дисс. … канд. мед. Наук [Текст]  / О.Б.Бродовская. – СПб, 2004. – 22с.
13. Оториноларингология: Национальное руководство, краткое издание [Текст] / под ред. чл.-кор. В.Т.Пальчуна. - . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
14. Карнеева, О.В.  Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов Карнеева О.В., / О.В. Карнеева, Н.А. Дайхес, Д.П. Поляков // Русский медицинский журнал «Оториноларингология".- 2015.-  № 6.-  С.307-311.
15. Тихомирова, И.А. Хронические заболевания ЛОР органов в формировании профиля патологии ребёнка: автореферат дисс. … докт. мед. наук [Текст]  / И.А.Тихомирова. – СПб, 2009. – 48с.
16. Извин, А.И. Генетические аспекты хронического тонзиллита [Текст] / А.И.Извин // Новости оториноларингологии и логопатологиии. – 2002. - №2 (30). – С.90-92.
17. Плужников, М.С. Ангина и хронический тонзиллит [Текст] / М.С.Плужников, Г.В.Лавренова, К.А.Никитин.- СПб., 2002. – 58с.
18. Оториноларингология [Текст] : Учебник / В.В.Вишняков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
19. Шульга, А.И. Факторы риска в формировании хронического тонзиллита в условиях промышленного города [Текст]: Автореферат дисс. … канд. мед. наук. – Оренбург, 2005. – 25с.
20. Гаращенко, Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии [Текст] / Т.И.Гаращенко // Российская ринология .-  1999. - №1. – С.68-70.
21. V. Popovych, I. Koshel, A. Malofiichuk et al. A randomized, open-label, multicenter, comparative study of therapeutic efficacy, safety and tolerability of BNO 1030 extract, containing marshmallow root, chamomile flowers, horsetail herb, walnut leaves, yarrow herb, oak bark, dandelion herb in the treatment of acute nonbacterial tonsillitis in children aged 6 to 18 years. Am J Otolaryngol. 40 (2019). 265–273.
22. Хронический тонзиллит [Текст] / А.И.Крюков, Н.Л.Кунельская, Г.Ю.Царапкин, А.С.Товмасян.- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2019. -112с.
23. Мальцева, Г.С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: автореферат дисс. … докт. мед. наук .- СПб, 2008. – 46с.
24. Вахрушев, С.Г. Комплексное хирургическое лечение хронического тонзиллитта [Текст] / С.Г.Вахрушев, Г.И.Буренков // Новости отоиноларинглогии и логопатологии. – 2002. - №2(3). – С.70-73.
25. Пономарев, Л.Е. Методы тепловизионного исследования в диагностике хронического тонзиллита у детей [Текст] / Л.Е.Пономарев, М.М.Сергеев, В.В.Скибицкий. В кн. «Оториноларингология на рубеже тысячелетий»: материалы XVI съезда оториноларингологов РФ . – С.404-406. (21-24 марта2001). – Сочи, 2001
26. Максудова Г.А. К диагностике хронического тонзиллита [Текст] / Г.А.Максудова [Текст] // Вестник оториноларингологии. – 2004. 3S1.– С.115-115.
27. Palm J, Kishchuk VV, Ulied À et al. Effectiveness of an add-on treatment with the homeopathic medication SilAtro-5-90 in recurrent tonsillitis: An international, pragmatic, randomized, controlled clinical trial. Complementary Therapies in Clinical Practice. 28 (2017).  P.181-191.
28. Крючко, Т.А. Результаты клинических исследований по применению Тонзилотрена у детей с хроническими тонзиллитами [Текст] / Т.А.Крючко, Т.В. Шпехт // Детский врач.- 2010.- 5(7).- С. 54-58.
29. Рязанцев, С. В. Предварительные ре­зультаты Российской национальной программы «Хронический тонзиллит» [Текст] / С.В.Рязанцев, С.А.Артюшкин, Н.В.Еремина, С.А.Еремин // Российская оториноларингология.- 2019.- 18(3).- С.92–102.
30. Шахова, Е.Г. непрямая лимфотропная терапия препаратом ПОЛИКАТАН хронического тонзиллита сопряженного с заболеваниями щитовидной железа [Текст] / Е.Г.Шахова, С.Е.Козловская // Российская оториноларингология. -  2005. - №3 (16). – С.77-80.
31. Никифорова, Г.Н. Эффективность применения комплексных топических препаратов у пациентов с воспалительными заболеваниями глотки [Текст] / Г.Н. Никифорова, В.М. Свистушкин, Д.Б.Биданова, К.Б. Волкова // Медицинский Совет. ЛОР.-  2017.- №8.- С.8-12.
32. Гуров, А. В. Местная терапия воспалительных заболеваний ротоглотки / А. В. Гуров, М. А. Юшкина, О. А. Гусева // Трудный пациент. – 2018. – Т. 16. – № 3. – С. 41-46.
33. Салмаси, Ж.М. Влияние препаратов местной антимикробной терапии на свойства клеток врожденного и адаптивного иммунитета [Текст]  / Салмаси Ж.М., Казимирский А.Н., Антонова Е.А., Порядин Г.В. // Медицинский Совет.- 2019.- №8.- С.76-82.
34. Нестерова, К.И. Низкочастотый ультразвук в комплексной терапии грибкового тонзиллита [Текст] / К.И.Нестерова //Российская оториноларингология –2002. -№2(2). –С.94-07.
35. Джафек, Б.У. Секреты оториноларингологии [Текст]  / Б.У. Джафек, Б.У. Марроу (Jafek B.W., Murrow B.W.): [Пер. с англ.]- 2-е изд. / Под ред докт. мед. наук. проф. А.Ю.Овчинникова. – М.: Изд-во Бином, 2013. – 624с.
36. Пальчун, В.Т. Патогенетические особенности формирования хронической тонзиллярной патологии [Текст]  /  В.Т.Пальчун, А.В.Гуров, О.А.Гусева // Вестник оториноларингологии.- 2018.- №83(2). - С.30-33.
37. Osterlund, A. Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis [Текст]  /   A. Osterlund // Laryngoscope. 1997; 107 (5): 640–647.
38. Крюков, А.И. Биопленки в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита [Текст] / А.И. Крюков, А.С. Товмасян, В.Г.Жуховицкий // Вестник оториноларингологии.- 2008.-  №3.-  С.71-74.
39. Рискаль, Т. А. Применение Тантум Верде® в клинической практике лечения фарингитов и хронических тонзиллитов / Т. А. Рискаль // Новости медицины и фармации. – 2013. – № 5(449). – С. 10-11.
40. Носуля, Е. В. Тонзиллэктомия: современные возможности послеоперационного обезболивания / Е. В. Носуля, И. А. Ким // Медицинский совет. – 2014. – № 15. – С. 36-41

1. Артюшкин Сергей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует.
2. Еремина Наталья Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует.
3. Рязанцев Сергей Валентинович – доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует.
4. Карнеева Ольга Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, член "Межрегиональной ассоциации ЛОР-педиатров». Конфликт интересов отсутствует.
5. Крюков Андрей Иванович – доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует.
6. Кунельская Наталья Леонидовна – доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует.
7. Гуров Александр Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, член Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов». Конфликт интересов отсутствует.
8. Яковлев С.В., доктор медицинских наук, профессор, президент Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов». Конфликт интересов отсутствует.

1. врачи-педиатры;

2. врачи-педиатры городские (районные);

3. врачи-педиатры участковые;

4. врачи-терапевты;

5. врачи-терапевты подростковые;

6. врачи-терапевты участковые;

7. врачи-терапевты участковые цеховых врачебных участков;

8. врачи-инфекционисты;

9 судовые врачи;

10. врачи общей практики (семейные врачи);

11. врачи-оториноларингологи;

12. врачи-сурдологи-оториноларингологи.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2.  Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Клинические рекомендации «Хронический тонзиллит» разработаны с учетом следующих нормативных документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю "оториноларингология": Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология"

2. "Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции». Методические указания. МУ 3.1.1885-04" (Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004). …..

3. Приказ от 13.03.2019 №124н " Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения

Хронический тонзиллит – воспаление участков лимфоидной ткани (небных миндалин) с системным воздействием на макроорганизм. В норме небные миндалины защищают организм от проникновения потенциально опасных вирусов или бактерий, но в некоторых случаях сами могут инфицироваться. Хроническая форма болезни связана с длительным существованием в ткани миндалин бактерий. Она требует комплексной терапии, а в ряде случаев – хирургического вмешательства.

Признаки тонзиллита зависят от его формы и течения. При простой форме наблюдаются только местные симптомы. Токсико-аллергический вариант сопровождается поражением не только миндалин, но и внутренних органов. Лечение такой формы хронического тонзиллита должно начинаться как можно раньше.

Возможные симптомы хронического тонзиллита:

• боль в горле, дискомфорт при глотании
• признаки интоксикации – лихорадка, головная боль, слабость;
• покраснение, отек миндалин, появление  пробок;
• неприятный запах изо рта;
• увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;

В развитии болезни помимо инфекционного фактора (пиогенный стрептококк)  участвуют и факторы, снижающие общую сопротивляемость организма – переохлаждение, недостаточное питание, длительное эмоциональное напряжение и другие.

При хроническом тонзиллите возбудители сохраняются в тканях миндалин, вызывая периодические обострения. Лечение хронического тонзиллита – сложная задача, с которой могут справиться только опытные врачи – оториноларингологи.

Хронический тонзиллит имеет 2 формы – простую и токсико-аллергическую. В последнем случае существуют 2 степени выраженности патологических изменений.

Для простой формы характерны лишь местные симптомы. При токсико-аллергическом варианте возникают такие патологические процессы:

• микробные токсины, попавшие в кровь, вызывают сенсибилизацию (измененную реактивность) организма;
• они действуют непосредственно на ткани внутренних органов;
• токсины также приводят к развитию аллергических и аутоиммунных реакций.

Для лечения тонзиллита в этом случае необходимо комплексное действие на весь организм.

Хронический тонзиллит характеризуется неоднократным повторением ангин. В небных миндалинах образуется длительно существующий очаг инфекции. Это приводит к ухудшению общего состояния:

• у пациента возникает постоянное или периодическое повышение температуры тела;
• больной жалуется на быструю утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, потливость;
• отмечаются головные боли, нарушение сна и аппетита.

Хронический тонзиллит является частью патогенеза многих других заболеваний – ревматизма, полиартрита, гломерулонефрита, сепсиса, патологии соединительной ткани, органов эндокринной, нервной, пищеварительной систем.

Хронический тонзиллит может стать причиной местных и общих осложнений.

Первая группа включает поражение тканей глотки: паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, гранулезный фарингит.

Общие осложнения, связанные с поражением внутренних органов:

• болезни суставов и соединительной ткани: ревматизм, ревматоидный артрит, инфекционный полиартрит, системная красная волчанка;
• поражение сердца и средостения: миокардит с развитием дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности, медиастинит;
• воспаление легких, почек, аппендикса, сепсис и другие.

Чтобы избежать развития таких осложнений, при наличии симптомов тонзиллита необходимо провести его полноценное лечение.

Лечение хронического тонзиллита включает консервативную терапию - промывание миндалин, физиотерапию, хирургическое вмешательство.

В период ремиссии заболевания для механического удаления возбудителей и повышения реактивности организма можно использовать такие средства:

• нанесение на миндалины смеси из сока алоэ (1 часть) и меда (3 части);
• полоскание горла настоями лекарственных трав (ромашки, тысячелистника, зверобоя, липового цвета, чеснока, эвкалипта);
• применение прополиса в виде кусочков или прием внутрь раствора прополиса в теплом молоке.

Такое лечение не может полностью избавить пациента от тонзиллита. Оно помогает лишь снизить частоту обострений и уменьшить риск осложнений болезни. При неэффективности консервативных методов в течение 1 – 2 лет показано хирургическое вмешательство.

Таблица 1. Возрастные показатели антистрептолизина-О ХТ [24].