Клинический случай болезни Вальденстрема в геронтологической практике

Ильющенко А.К., Мачехина Л.В. Клинический случай болезни Вальденстрема в геронтологической практике. Российский журнал гериатрической медицины. 2022;(1):64-66. https://doi.org/10.37586/2686-8636-1-2022-64-66

Макроглобулинемия Вальденстрема является редко узнаваемой патологией среди специалистов не-гематологов.

Сложности диагностики и понимания механизмов ее развития, редкая в общей популяции встречаемость патологии обуславливают трудности в выявлении болезни Вальденстрема на любом этапе обследования пациента.

Разговаривая о макроглобулинемии Вальденстрема, невозможно не поднять тему моноклональных гаммапатий неясного генеза.

Моноклональная гаммапатия – группа заболеваний, общей чертой которых является секреция патологического иммуноглобулина, называемого моноклональным белком (измененные по своему химическому строению, молекулярной массе и иммунологическим свойствам иммуноглобулины одного класса и/или одного типа, которые синтезируются в избыточном количестве)^[1,2].

Начало развития моноклональной гаммапатии связано с появлением в сыворотке крови и/или моче моноклональных иммуноглобулинов, секретируемых измененными В-клетками. Появление такого клона ассоциировано с выработкой различных типов иммуноглобулинов.  

Из-за значительной распространенности моноклональной гаммапатии неясного генеза среди населения (встречается у 3% лиц в возрасте старше 50 лет, и у 50% лиц старше 70 лет) большое клиническое значение имеет выявление пациентов с высоким риском прогрессии^[1].

Нарушения функции В-клеток могут возникать при различных хронических инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, иммунодефицитных состояниях, амилоидозе. В то же время моноклональная гаммапатия неясного генеза может рассматриваться как предопухолевое состояние с риском прогрессии 1% в год во множественную миелому или другие опухолевые заболевания лимфоидной природы (например, макроглобулинемию Вальденстрема).

В большинстве случаев заболевание протекает стабильно, но в некоторых ситуациях в течение небольшого промежутка времени может произойти прогрессирование заболевания в амилоидоз, идиопатическую протеинурию Бенс-Джонса, миеломную болезнь или болезнь Вальденстрема.

Отличительными признаками предопухолевой моноклональной гаммапатии неясного генеза являются наличие моноклонального иммуноглобулина менее 30 г/л в сыворотке и/или моче, менее 10% плазматических клеток в костном мозге и присутствие таких критериев, как гиперкальциемия, анемия, поражение почек или синдром гипервязкости, связанный с пролиферацией патологического иммуноглобулина, наличие очагов деструкций в костях^[1,2].

Актуальность изучения макроглобулинемии Вальденстрема

Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) – В-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома с преимущественным поражением костного мозга и секрецией моноклонального иммуноглобулина М (IgM). Парапротеинемический гемобластоз с опухолевой пролиферацией в костном мозге, лимфоузлах.

При изучении гистологической картины костного мозга обнаруживают инфильтрацию малыми лимфоцитами, плазмоцитоидными клетками и плазматическими клетками^[3].

Макроглобулинемия Вальденстрема составляет около 2% всех гемобластозов с заболеваемостью от 2 до 5 случаев на 1 млн населения в год. Максимум заболеваемости приходится на шестое – седьмое десятилетия жизни с медианой возраста больных 63 года, она редко встречается у пациентов моложе 40 лет, мужчины болеют в 55–70% случаев^[3,4].

Причины развития данной патологии точно неизвестны, но к факторам, повышающим вероятность развития, относят:^[3]

• генетическую предрасположенность;
• дефекты Т-клеточной супрессорной функции;
• влияние радиационных воздействий, химических мутагенов и вирусов (например, вирус гепатита С, вирус иммунодефицита человека);
• наличие в анамнезе IgM моноклональной гаммапатии неопределенного (неуточненного) генеза.

Большинство пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема имеют симптомы, зависящие от опухолевой инфильтрации или наличия моноклонального протеина сыворотки. Выраженная инфильтрация костного мозга ведет к цитопении и прогрессирующей анемии, опухолевые клетки могут инфильтрировать лимфоузлы, печень, селезенку.

Синдром гипервязкости является отличительным признаком макроглобулинемии Вальденстрема, при нем отмечаются кровотечения, офтальмологическая, неврологическая, кардиоваскулярная симптоматика^[4].

К критериям болезни Вальденстрема относят основные и дополнительные^[3,5].

Основные: 

• Выявление моноклонального IgM в крови (независимо от уровня парапротеина).
• Инфильтрация костного мозга малыми лимфоцитами, плазмоцитоидными клетками и плазматическими клетками (диффузная, интерстициальная или нодулярная). 

Дополнительные:

• Незначительная лимфаденопатия при верифицированном поражении костного мозга, наличие М-протеина.

Клинический случай болезни Вальденстрема у пожилой пациентки^[6]

Жалобы и состояние пациентки при первичном обращении

Больная 79 лет обратилась на амбулаторный прием в РГНКЦ в 2012 году. Пациентка предъявляла жалобы на умеренные боли в плечевых, коленных и тазобедренных суставах. Кроме того, отмечала жалобы на боли в мелких и крупных суставах, которые беспокоили пациентку в течение 6 лет. Утренней скованности и местных признаков воспаления не было.

Выявленные отклонения при первичном обследовании пациентки:

Таблица 1.

Выявленные изменения позволили заподозрить у больной парапротеинемию.

Динамика жалоб и состояния пациентки

На четвертый год заболевания больной выполнено обследование в стационаре для уточнения диагноза в связи с ухудшением состояния пациентки (усилились жалобы на боли различной локализации, прогрессирующую общую слабость). В течение всех лет заболевания показатели гиперпродукции иммуноглобулинов оставались в тех же пределах, однако нарастал уровень ревматоидного фактора, достигая уровня 140 ед/мл.

Таблица 2.

Дифференциальный диагноз

Отсутствие динамики воспалительных изменений со стороны суставов, эрозивного поражения суставных поверхностей, типичных рентгенографических изменений и антител к цитруллиновому пептиду позволило исключить ревматоидный артрит и расценивать увеличение уровня ревматоидного фактора в совокупности с другими лабораторными отклонениями как проявление смешанной криоглобулинемии.

По данным миелограммы количество плазматических клеток было в допустимых пределах. Скоплений плазматических клеток не обнаружено, что говорило не в пользу лимфоплазмоцитарной лимфомы. Очаги деструкции в плоских костях, признаки амилоидного поражения почек, сердца, отложения амилоида в подкожно-жировой клетчатке также отсутствовали.

На основании сохраняющихся в течение нескольких лет изменений белковых фракций крови, при отсутствии парапротеинов в моче поставлен диагноз: моноклональная гаммапатия неясного генеза.

Установление диагноза макроглобулинемия Вальденстрема пациентке

Спустя 2 года при обследовании в ходе плановой госпитализации в миелограмме обнаружена умеренная лимфоидная инфильтрация (до 19,2%) преимущественно за счет зрелых лимфоидных элементов обнаружено увеличение доли лимфоцитарного ростка, нарастание числа плазматических клеток с появлением атипичных клеток. Выявленные изменения у данной пациентки позволили диагностировать макроглобулинемию Вальденстрема.

Выводы

Несмотря на сравнительную редкость данной патологии в целом в популяции, доля макроглобулинемии Вальденстрема среди пожилых людей достаточно высока. Данный факт требует работы мультидисциплинарной команды уже на амбулаторном этапе для раннего выявления заболевания и оказания помощи пациентам. Необходимо своевременное выявление заболевания для увеличения продолжительности жизни пожилых пациентов и повышения ее качества.

Данный клинический случай является показательным, поскольку в нем отражены основные трудности в диагностике и лечении пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема. 

Пациенты с парапротеинемиями, моноклональными гаммапатиями неясного генеза должны быть под тщательным наблюдением. Необходимо сформировывать настороженность к трансформациям данных состояний, за которыми следует ухудшение прогноза пациентов.