yandex track
Клинический случай преабилитации пациентки 62 лет с опухолью поперечной ободочной кишки и дефицитом массы тела
Периоперационное ведениеОнкологияМальнутриция

Клинический случай преабилитации пациентки 62 лет с опухолью поперечной ободочной кишки и дефицитом массы тела

Остапенко В.С., Балаева М.М., Иванникова Е.В., Ликальтер Д.Л. Клинический случай преабилитации пациентки 62 лет с опухолью поперечной ободочной кишки и дефицитом массы тела.

Российский журнал гериатрической медицины. 2022;(2):115-120. https://doi.org/10.37586/2686-8636-2-2022-115-120


Тема периоперационного ведения пациентов со старческой астенией и другими гериатрическими синдромами становится все более востребованной для обсуждения врачами различных специальностей[1].


Сложность ведения пациентов пожилого и старческого возраста с наличием сочетанной патологии, повышенные хирургические риски и потенциально более высокая смертность требуют проведения комплексной оценки и коррекции максимально возможного числа неблагоприятных факторов, что возможно реализовать только при согласованных действиях участников мультидисциплинарной команды.

 

Преабилитация – мультимодальная стратегия, реализующаяся от момента постановки диагноза до оперативного лечения, направленная на улучшение послеоперационных исходов, элементы которой имеют синергический эффект и включают в себя улучшение физического состояния пациента, оптимизацию его питания, снижение у него уровня тревоги и стресса в сочетании с планированием психосоциальной помощи.


Также для улучшения прогноза имеют значение улучшение когнитивного функционирования, коррекция анемии, анализ проводимой лекарственной терапии и компенсация хронических заболеваний, отказ от курения[2].


Успешная модель применения преабилиации и мультидисциплинарного гериатрического подхода y пациентов старческого возраста с колоректальным раком была продемонстрирована на российской популяции[3].


Предоперационный этап такого подхода включал проведение комплексной гериатрической оценки, психологического тренинга и нейропротективной терапии, ежедневные пешие прогулки, применение высокобелкового питания и сипинга, с контролем за выполнением рекомендаций со стороны родственников и лечащего врача.


В данном исследовании, включающем 190 пациентов старше 75 лет, риск развития острого послеоперационного инфаркта миокарда снижался в 17 раз (р=0.007). 


Преабилитация должна быть адаптирована к результатам гериатрической оценки, и хотя хирурги могут рекомендовать выполнение отдельных ее компонентов в общих чертах (например, повышение активности и увеличение потребления белка), однако более подробные и индивидуализированные назначения для пациента предпочтительно получать в ходе обследования междисциплинарной командой, выполняющей гериатрическую оценку.


В руководстве Американского общества колоректальной хирургии по периоперационому ведению пациентов с синдромом старческой астении от апреля 2022 г. проведение преабилитации рекомендовано с уровнем доказательности 1B[4].


Продолжительность преабилитации подбирается индивидуально и зависит от диагноза, потребностей пациента и может варьировать от 5 дней до 6 недель.


Оптимизация питания занимает одно из центральных мест при подготовке пациента к хирургическому вмешательству, особенно при наличии онкопатологии. 


Известно, что недостаточность питания формируется как в результате прямого влияния самой опухоли, так и в исходе проведения противоопухолевого лечения – медикаментозного и хирургического.


У пациентов старше 65 лет наличие белково-энергетической недостаточности значимо снижает качество их жизни и повышает риск развития осложнений лечения: около 10–20% больных умирают в исходе последствий недостаточности питания, а не наличия злокачественного образования. 


Согласно рекомендациям по клиническому питанию для пациентов с онкологическими заболеваниями, опубликованным в 2021 г. экспертами Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (European Society for clinical nutrition and Metabolism, ESPEN), корректировать проблемы с питанием следует уже с момента постановки онкологического диагноза параллельно с проведением противоопухолевого лечения [5].


Первой формой нутритивной поддержки должно быть консультирование пациента и его близких по вопросам питания, чтобы помочь справиться с неприятными симптомами и поощрить потребление хорошо переносимых продуктов и жидкостей, богатых белком и питательными веществами.


Дополнительное использование сипинга рекомендуется в случаях, если обогащенная диета неэффективна для достижения целей в области питания.


Оптимальным способом проведения дополнительного перорального питания до операции является сипинг — пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глоткам или через трубочку.


Сипинг рекомендуется к применению не только в ситуациях, когда пациент не хочет или не способен питаться обычным питанием, но и в случаях, если таковое оказывается недостаточным для удовлетворения потребностей в макро- и микронутриентах.


Пероральное энтеральное питание в виде сипинга экономически эффективно, его применение связано со снижением смертности, повторных госпитализаций и осложнений.


Существуют различные специализированные смеси, разработанные для пациентов с онкологическими заболеваниями с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (в том числе Омега-3), жиров и антиоксидантов с целью обеспечения дополнительного противовоспалительного эффекта и предотвращения развития кахексии.


Важно подбирать вкус и консистенцию продуктов для сипинга с учетом предпочтений пациента, а также наличия или отсутствия дисфагии, что позволяет повышать приверженность пациентов и достигать нутритивных целей. 


Не рекомендовано использование любых форм ограничительных диет, не основанных на клинических данных. Не существует диет, которые достоверно излечивают онкологическое заболевание или предотвращают рецидив рака[5].


Диеты повышают риск недостаточного потребления энергии, жиров и белков, а также общий риск дефицита микронутриентов.


С целью выявления групп риска мальнутриции ESPEN рекомендует использовать Скрининг нутритивного риска (NRS-2002) у госпитализированных пациентов и Краткую шкалу оценки питания (MNA) для любых условий оказания гериатрической помощи в ходе проведения комплексной гериатрической оценки.


Для диагностики недостаточности питания, помимо положительного результата по данным скрининга, необходимо наличие 1 фенотипического и 1 этиологического критерия недостаточности питания (таблица 1)[6].


Таблица 1


Нутритивная поддержка должна быть частью плана ведения пациентов гериатрического профиля, реализуемого мультидисциплинарной командой.


Согласно клиническим рекомендациям энергетическую ценность рациона следует корректировать в индивидуальном порядке, в зависимости от пищевого статуса, уровня физической активности и поставленных целей[9].


Ориентировочным уровнем является потребление 30 ккал на 1 килограмм массы тела в сутки. Улучшение вкусовых качеств путем добавления к еде приправ и обогащенных соусов также играет роль в увеличении потребления пищи ослабленными пациентами со старческой астенией. 


В случае если пероральное питание осуществить невозможно, рекомендуется проведение энтерального и парентерального питания по показаниям.


Согласно рекомендациям ESPEN необходимо назначать препараты, которые обеспечивают поступление в организм не менее 400 ккал и 30 г белка в сутки, сроком минимум 1 месяц с проведением оценки эффективности и ожидаемой пользы не реже 1 раза в месяц. 

Клинический пример

Пациентка Т.Н., 62 года, поступила в отделение гериатрической терапии Российского геронтологического научно-клинического центра с жалобами на запоры, боль в мезогастральной области спастического характера после еды. Перечисленные жалобы появились в течение последнего года. 


При осмотре пациентки обращал на себя внимание выраженный дефицит массы тела, который отмечался с детства, упоминался возможный диагноз рахит.


Пациентка получила средне-специальное образование, работала на административной должности, с 60 лет вышла на пенсию, вдова, проживает одна.


В анамнезе самостоятельная беременность и роды путем кесарева сечения, дочь с врожденным пороком сердца умерла в возрасте 14 лет.


Максимальный вес в течение жизни был в период беременности и составлял около 43 кг. 


На момент поступления в стационар масса тела 33,5 кг (за последние 2 года отмечается прибавка веса 2 кг), рост 152 см, индекс массы тела 14,5 кг/м2 (см. Рис. 1).


Отмечено прогрессирование грудного кифоза и снижение роста на 7 см за последние несколько лет. Переломы в анамнезе пациентка отрицала, за последний год не падала.


С 2012 года установлен диагноз остеопороз, однако антиостеопоротическая терапия была назначена только в 2019 году – золедроновая кислота в сочетании с ежедневным приемом холекальциферола 2000 ЕД и препаратов кальция.


Результаты обследования в ходе госпитализации: в анализах крови отмечалось небольшое снижение общего белка (64,9 г/л) на фоне нормального уровне альбумина крови (42 г/л) и абсолютного содержания лимфоцитов на нижней границе нормы (1,58*109/л).


Обращала на себя внимание выраженная дислипидемия (общий холестерин 9,2 ммоль/л, ЛПНП 5,76 ммоль/л, ЛПВП 2,86 ммоль/л, триглицериды 1,26 ммоль/л), что в сочетании с жалобами и клинической картиной послужило поводом проведения оценки функции щитовидной железы для исключения гипотиреоза.


Уровень витамина D на фоне приема холекальциферола соответствовал норме – 54 нг/мл (в 2019 году по данным медицинской документации перед инициацией терапии остеопороза отмечался выраженный дефицит витамина D – 6 нг/мл). 


В связи с вновь появившимися симптомами запора, болевым синдромом, несмотря на отсутствие таких тревожных симптомов, как анемия, повышение СОЭ или снижение массы тела, была выполнена колоноскопия и диагностирована опухоль поперечной ободочной кишки.


По результатам гистологического исследования определена умеренно дифференцированная аденокарцинома. 


Результат оценки по шкале «Возраст не помеха» соответствовал 0/7 баллов, однако с учетом выраженного дефицита массы тела и подозрения на наличие саркопении была проведена комплексная гериатрическая оценка:

  • Базовая и инструментальная функциональная активность сохранены.
  • Краткая батарея тестов физического функционирования 9/12 баллов.
  • Тест с 5-кратным подъемом со стула без помощи рук – 14,5 секунд.
  • Скорость ходьбы 0,9 м/с.
  • Динамометрия: правая рука 19,5 кг, левая рука 17,5 кг.
  • Когнитивные функции: тест рисования часов 8/10 баллов, Мини-Ког 4/5 баллов, Краткая шкала оценки психического статуса 28/30 баллов, Монреальский тест оценки когнитивных функций 22/30 баллов.
  • Гериатрическая шкала депрессии 2/15 баллов.
  • Краткая шкала оценки питания 19/30 баллов.
По результатам комплексной гериатрической оценки у пациентки были выявлены: синдром преастении, динапения (снижение мышечной силы), умеренное когнитивное расстройство неамнестического генеза.


Результат Краткой шкалы оценки питания соответствовал риску развития мальнутриции, а наличие фенотипического критерия (низкий индекс массы тела – менее 20 кг/м2) и этиологического критерия (злокачественное новообразование с воспалительной реакцией) позволило констатировать наличие недостаточности питания.


Несмотря на полученные результаты оценки мышечной функции, превышающие рекомендованные Европейской рабочей группой по изучению саркопении у пожилых людей (the European Working Group on Sarcopenia in Older People – алгоритм EWGSOP2) отрезные точки для оценки мышечной функции (сила пожатия у женщин менее 16 кг, скорость ходьбы 0,8 м/с и менее, краткая батарея тестов физического функционирования 8 и менее баллов, тест «встань и иди» 20 и более секунд)[8], c учетом клинической оценки была проведена рентгеновская денситометрия в режиме «все тело», результатом которой стало выявление относительного индекса скелетной мускулатуры (RSMI), равного 3,69 кг/м2 (норма для женщин более 5,5 кг/м2), что соответствует низкой мышечной массе (см. Рис. 2). 


В плане подготовки к оперативному лечению одной из важнейшей задач стояла коррекция недостаточности питания.


В предоперационном периоде пациентка начала получать дополнительное питание в виде сипинга, соответствующее 600 ккал и 40 г белка в сутки, которое в последующем было продолжено после оперативного вмешательства. Кроме того, пациентка была консультирована психологом и посещала занятия с инструктором ЛФК. 


Периоперационный период проходил с элементами программы ускоренного восстановления – Enhanced Recovery After Surgery, ERAS[12].


Важной частью данной программы, касающейся нутриционного статуса, является исключение длительного предоперационного голодания.


Согласно рекомендациям ESPEN пациентам рекомендуется употреблять прозрачные жидкости не менее чем за 2 часа до анестезии, а есть твердые продукты – за 6 часов[9].


Нет доказательств, что пациенты, получающие прозрачные жидкости за 2 часа до плановых операций, подвержены большему риску аспирации, чем те, кто не принимает пищу в течение традиционных 12 часов. Исключение составляют только пациенты «особого риска», а также пациенты с известной задержкой эвакуации из желудка по любой причине.


В большинстве случаев пероральный прием пищи следует продолжать сразу после операции – следует поощрять пациентов есть и пить, как только они почувствуют себя в состоянии это делать.


Преимущества раннего энтерального питания в течение 24 часов по сравнению с более поздним началом показаны в двух метаанализах[10,11].  


В послеоперационном периоде необходимо ежедневно проводить оценку питания, наличия симптомов дисфагии и риска аспирации, обеспечить возможность пользоваться зубными протезами в условиях реанимации.


С целью профилактики аспирации во время кормления пациент должен находиться в максимально вертикальном положении, с приподнятым концом кровати или в положении сидя, и оставаться в таком положении в течение часа после приема пищи.  


Пациентке Т.Н. была проведена левосторонняя лапароскопическая гемиколэктомия. Уже на 2-е сутки послеоперационного периода пациентка была активирована и переведена из отделения реанимации, начато пероральное питание белковыми смесями.


Уровень гемоглобина после операции составил 131 г/л, общего белка 66,9 г/л альбумина 43,8 г/л. На 8-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка была выписана домой под наблюдение онкологов.


В плане дальнейшего лечения пациентке было рекомендовано проведение химиотерапии.



Рис. 1. Пациентка Т.Н. перед операцией


Стань частью сообщества, решающего актуальные проблемы вместе с ведущими экспертами